不同手術節(jié)段經(jīng)皮椎間孔鏡下腰椎間盤切除術的臨床效果

何玉寶, 徐執(zhí)揚, 王潔穎, 劉 波

(1.北京市垂楊柳醫(yī)院骨科， 北京 100022； 2.北京積水潭醫(yī)院脊柱外科， 北京 100035)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation, LDH)是臨床上常見的脊柱退行性疾病之一[1]，很多患者飽受腰痛及神經(jīng)根病變的折磨，嚴重影響患者身體健康和工作生活。當LDH保守治療無效時，要考慮手術治療。脊柱外科醫(yī)生最常采用的手術治療方法就是腰椎間盤切除術，傳統(tǒng)的開放手術已經(jīng)逐漸被微創(chuàng)技術所取代[2]。隨著光學知識的拓展和手術器械的進步，以及人們對于微創(chuàng)技術的不斷追求，經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy, PELD)成為脊柱外科近30 年來最常用的技術[1-2]。脊柱內(nèi)鏡手術的優(yōu)點是組織剝離少，肌肉韌帶及骨組織損傷小，失血量少，硬膜血供破壞少，硬膜纖維化和瘢痕少，住院時間短，恢復快，生活質(zhì)量提高明顯，切口瘢痕小,美觀性好[3]。

目前很多文獻均報道PELD后的臨床效果滿意[4-6]。但是，關于手術節(jié)段對于PELD術后臨床效果影響的相關研究鮮見報道?，F(xiàn)通過分析不同手術節(jié)段PELD后的臨床效果和并發(fā)癥的情況，深化理解PELD的相關知識、手術指征和禁忌證，以期在臨床上更合理地應用該技術。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2014年1月—2017年6月北京市垂楊柳醫(yī)院骨科收治的單節(jié)段腰椎間盤突出癥行PELD手術的臨床資料，根據(jù)手術節(jié)段進行分組，A組為L2-3和L3-4，B組為L4-5，C組為L5-S1。記錄所有患者手術中及手術后6 個月的隨訪情況。根據(jù)患者臨床癥狀、體征及輔助檢查確定責任節(jié)段，手術麻醉均采用局部麻醉合并安定鎮(zhèn)痛麻醉。手術方式采用標準的PELD手術，手術設備為德國Joimax公司經(jīng)椎間孔脊柱內(nèi)鏡(tansforaminal endoscopic spine system, TESSYS)技術椎間孔鏡手術器械系統(tǒng)。

患者入組標準：①單節(jié)段腰椎間盤突出癥(下肢癥狀嚴重程度重于腰痛)；②直腿抬高試驗陽性；③腰椎數(shù)字化醫(yī)用X射線攝影(digital radiography, DR)平片(GE definium 6000 DR機)、計算機斷層掃描(computed tomography, CT)檢查(GE light speed 16排CT機)和核磁共振(magnetic resonance imaging, MRI)檢查(GE signa excite 1.5 T超導型全身MRI掃描系統(tǒng))影像學確認與責任節(jié)段一致的癥狀和體征；④經(jīng)嚴格保守治療3 個月無效。

排除標準：①合并中央型或者側隱窩腰椎管狹窄癥；②腰椎不穩(wěn)或者滑脫；③腰椎先天畸形、腫瘤、骨折或者感染；④強直性脊柱炎或者類風濕性關節(jié)炎；⑤既往腰椎手術史；⑥馬尾神經(jīng)綜合征；⑦重要臟器功能不全及凝血功能障礙等手術禁忌證；⑧隨訪資料不完全。

1.2 手術方法

所有患者術中均監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度和心電圖。手術采用俯臥位，術區(qū)消毒鋪無菌巾單后，局部及關節(jié)突周圍麻醉后。透視下將18 G穿刺針通過Kambin’s三角刺入責任椎間隙(圖1)，將亞甲藍注入椎間盤內(nèi)染色。拔出穿刺針針芯，將導絲引入，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，逐級依次放置導桿、導管擴大工作通道(圖2)，必要時需采用環(huán)鋸擴大椎間孔或者椎板間隙。置入工作套管和內(nèi)鏡，利用工作套管保護硬膜及神經(jīng)根。旋轉工作套管，利用椎間孔鏡配套夾鉗徹底取出突出的髓核(圖3)，探查并松解神經(jīng)根，利用射頻消融對破損的纖維環(huán)進行修復。生理鹽水反復徹底沖洗，確認無活動性出血，清點器械紗布無誤后，放置負壓引流管1 枚，無菌敷料覆蓋。確認雙下肢肌力與術前相比無變化，直腿抬高試驗陰性，返回病房。術后第2天下床活動，佩戴腰圍1周。

圖1 穿刺針正側位片F(xiàn)ig.1 Intraoperativepuncture needle of posteroanterior and lateral radiograph

圖2 術中工作通道正側位片F(xiàn)ig.2 Intraoperative working channel of posteroanterior and lateral radiograph

圖3 術中取出的髓核組織Fig.3 Nucleus pulposus removed during operation

1.3 臨床和放射學結果評價

臨床結果評價包括Oswestry腰椎功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index, ODI)[7]和改良MacNab評價標準[8]。ODI評分由10 個方面組成，包括疼痛強度(腰背痛或者腿痛)、日常生活自理能力(洗漱、穿脫衣服等活動)、提物、行走、坐位、站立、睡眠、性生活、社會活動和旅游，每個問題有6 個選項，最高得分為5分，得分越高表明功能障礙越嚴重。改良MacNab評價標準分為4級：①優(yōu)：疼痛完全消失，感覺和運動功能恢復正常，能夠進行日常工作和活動；②良：疼痛明顯減輕，感覺及運動功能基本恢復正常，活動仍有限制；③可：疼痛有所改善，感覺及運動功能得到恢復，但仍無法工作；④差：疼痛無明顯改善甚至惡化，感覺和運動功能無明顯改善甚至惡化，不能參加正?；顒庸ぷ鳌?/p>

通過每個患者的病歷回顧性分析年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、病程、手術節(jié)段、Pfirrmann腰椎間盤突出MRI分級[9]、手術時間、失血量、住院時間和圍手術期并發(fā)癥。并發(fā)癥包括手術相關并發(fā)癥(切口脂肪液化、切口延遲愈合、切口和深部感染、腦脊液漏、血腫形成和短暫神經(jīng)根損傷)和一般并發(fā)癥(肺炎、泌尿系感染、腦梗死和精神疾病)。術后半年常規(guī)門診復查隨訪。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 基本臨床特征比較

2014 年1月—2017年6月清華大學附屬垂楊柳醫(yī)院骨科72 例行PELD手術的腰椎間盤突出癥患者符合入組條件。根據(jù)手術節(jié)段分為3組，A組L2-3(4例)和L3-4(12例)，B組L4-5(31例)，C組L5-S1(25例)。其中男性33 例(45.8%)，女性39 例(54.2%)，平均年齡為(55.0±16.1)歲(范圍21～84 歲)，平均BMI為23.7±3.8(范圍12～29)。平均病程(16.1±17.4)月(范圍3～72個月)，平均住院時間(7.9±4.4)天(范圍3～22 天)，平均隨訪時間(12.9±7.2)月(范圍6～36個月)。腰椎間盤突出嚴重程度上，MRI的Pfirrmann分級中I級6 例(8.3%)，Ⅲ級39 例(54.2%)，Ⅳ級27 例(37.5%)。3組比較，A組患者的平均年齡、BMI最小，病程、住院時間和隨訪時間最短，腰椎間盤突出嚴重程度中Ⅲ級占比最高達到68.8%，而C組Ⅳ級占比達到48.0%，但是，3組患者上述數(shù)據(jù)比較沒有顯著統(tǒng)計學差異。所有患者臨床特征和數(shù)據(jù)總結如表1所示。

2.2 手術情況比較

所有PELD手術中椎間孔入路52 例(72.2%)，椎板間入路20 例(27.8%)。平均手術時間(59.1±20.2)min(范圍30～120 min)，平均出血量(22.9±11.2)mL(范圍5～50 mL)。發(fā)生2例(2.8%)短暫神經(jīng)根損傷，B組和C組各1 例，經(jīng)過脫水、營養(yǎng)神經(jīng)等保守治療3 個月均緩解。B組1 例(1.4%)淺表切口感染，經(jīng)過抗炎、加強換藥后愈合。2 例(2.8%)腦脊液漏患者均為C組，給予補液、預防感染、延遲拔管，間斷夾閉引流管，拔管后縫合引流口并加壓包扎，術后切口Ⅰ期愈合。2 例(2.8%)復發(fā)病例均行腰椎后路椎板減壓、間盤切除、椎弓根螺釘內(nèi)固定手術，B組和C組各1例，翻修手術后恢復良好。3組比較，A組均為椎間孔入路，B組絕大部分為椎間孔入路(90.3%)，而C組以椎板間入路為主(68.0%)。與其他兩組相比，C組手術時間長(Ρ<0.05)，出血量多(Ρ<0.05)。A組手術相關并發(fā)癥發(fā)生率(0.0%)最低，復發(fā)概率(0.0%)也最低，而C組手術相關并發(fā)癥發(fā)生率(12.0%)最高，復發(fā)概率(4.0%)也最高，B組居于兩者之間(6.4%和3.2%)，但是并沒有統(tǒng)計學差異。手術情況詳如表2、表3所示。

2.3 術后臨床結果比較

所有患者ODI評分顯著下降，從術前的(77.6±7.3)分(范圍59～93分)下降到術后3 d的(36.3±7.9)分(范圍18～54分)、3個月(13.7±7.3)分(范圍4～36分)，6 個月(9.3±11.6)分(范圍2～57分) (Ρ<0.01)。盡管C組患者術后ODI評分得到很大改善，但是不如其他兩組明顯(Ρ<0.05)，尤其是術后3個月ODI評分高于其他兩組(Ρ值分別為0.039和0.028)。術后6個月C組ODI評分仍然高于其他兩組，但是沒有統(tǒng)計學差異(Ρ>0.05)。術后6個月隨訪時，根據(jù)改良MacNab評價標準，57例(79.2%)患者手術效果優(yōu)，12例(16.7%)良，1 例(1.4%)可，2 例(2.8%)差，總體優(yōu)良率為95.9%，3組比較沒有明顯差異(Ρ>0.05)，如表4所示。

3 討論

LDH是引起腰痛和坐骨神經(jīng)痛最常見的原因，根據(jù)患者并發(fā)癥情況、意愿和疼痛嚴重程度，選擇保守治療或者手術治療[10]。如果保守治療效果不滿意需要考慮手術干預，傳統(tǒng)的開放手術導致正常解剖結構破壞過多，引起節(jié)段性不穩(wěn)定和硬膜外瘢痕形成，導致患者術后腰背痛加重，術后并發(fā)癥也相應增多[11]，約10%以上的患者因此術后再次出現(xiàn)臨床癥狀[4,12]。

表1 3組患者基本臨床特征比較

表2 腰椎間盤突出癥患者手術情況的比較

表3 腰椎間盤突出癥患者術后ODI評分的比較

表4 腰椎間盤突出癥患者術后6個月改良MacNab 評價標準比較

與開放椎間盤切除術相比，內(nèi)鏡下椎間盤切除術手術時間短、出血少，而手術并發(fā)癥發(fā)生率、再手術率或者傷口感染率卻沒有增加[13]。Sarang等[4]研究了120例PELD患者，發(fā)現(xiàn)大部分患者年齡為31～40 歲，平均PELD手術時間為52.28 min。其中2例患者術后發(fā)生椎間盤炎，1例患者術后局部感覺遲鈍，6例患者復發(fā)。6個月隨訪時89.3%患者為優(yōu)良。Chul-Woo等[14]回顧性分析64 例PELD患者，平均年齡為52.73歲，平均隨訪(12.2±4.2)個月，術前ODI評分為(67.8±15.4)分，最終隨訪時ODI評分為(17.14±15.7)分，根據(jù)改良MacNab標準，優(yōu)良率為95.3%。術后短暫感覺障礙2例，由于復發(fā)再手術1例。Choi等[15]評價了149例行PELD的游離型椎間盤突出患者，發(fā)現(xiàn)優(yōu)良率90%，1年隨訪時ODI評分改善了45分。但是，向上方游離的高位椎間盤突出顯示出13%椎間盤殘留率，再手術率為3%。Kanthila[5]隨訪2年100例PELD患者臨床結果發(fā)現(xiàn)90例患者優(yōu)，6例患者良，2例患者可，2例患者差，3例患者出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，2例患者復發(fā)。研究中患者的平均年齡、隨訪時間與Chul-Woo等[14]的研究相似，平均手術時間與Sarang等[4]的研究相似。優(yōu)良率與ODI評分改善，與以往研究相似或者略高，而并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率持平或者略低，考慮原因為術前制訂個體化手術方案和術后強調(diào)循序漸進的康復計劃。

PELD是一種微創(chuàng)外科技術，能夠在局部麻醉和安定鎮(zhèn)痛麻醉下完成。1997年首次報道了擴張?zhí)坠芟到y(tǒng)的內(nèi)鏡下椎間盤切除術[16]。PELD是一個安全、微創(chuàng)、有效的腰椎間盤切除手術，最佳的適應證是單節(jié)段椎間孔/椎間孔外椎間盤突出[17]。研究結果顯示三組患者均無非手術相關并發(fā)癥發(fā)生，說明PELD手術是一種微創(chuàng)手術，對全身狀況影響很小。

PELD能夠最大程度減少軟組織和骨結構破壞，對腰椎生物力學改變很少，提供了手術和鄰近節(jié)段的穩(wěn)定性，因此，PELD理論上有很多優(yōu)點。盡管目前有大量關于腰椎間盤突出癥PELD臨床效果的研究，但是還沒有關于技術本身特定的因素(例如手術節(jié)段)影響術后臨床效果的研究。而實際上由于不同節(jié)段的解剖及其與鄰近結構的關系均不同，因此不同節(jié)段的手術和臨床效果存在差異。

手術節(jié)段的解剖知識能夠解釋研究的結果，即不同椎間隙水平的腰椎間盤突出癥患者PELD術后臨床效果不同。構成椎間孔的脊柱解剖特點利于L4-5以上的椎間隙采用椎間孔入路，因為在高位腰椎節(jié)段，椎間孔更大一些[18]。由于L5-S1解剖學特點，如高髂嵴的遮擋，內(nèi)鏡置入角度需要更加陡峭垂直，這樣有時很難到達突出的椎間盤，同時，L5椎體橫突很大而椎間孔太小，這樣很難將內(nèi)鏡置入安全區(qū)域[18]。因此，L5-S1的解剖學特點使內(nèi)鏡通過椎間孔入路到達椎間隙很困難，同時也很危險。有的學者提出PELD對于L5-S1椎間盤突出不適合，為了獲得更好的療效應該采用開放手術[4]。但是L5-S1椎板間隙是最寬的，上位椎板覆蓋很少，使得L5-S1椎間盤突出采用椎板間入路成為可能。實際中，L5-S1的PELD采用椎板間入路比椎間孔入路更有效[18]。研究也得出類似的結論，A組均為椎間孔入路，B組絕大部分為椎間孔入路(90.3%)，而C組以椎板間入路為主(68.0%)，三組患者入路選擇的區(qū)別還是很明顯的。與椎間孔入路相比，椎板間入路需要經(jīng)過椎管內(nèi)，牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，發(fā)生神經(jīng)根、硬膜囊損傷及術后粘連等并發(fā)癥的風險要高一些[19]。A組手術相關并發(fā)癥發(fā)生率最低，而C組手術相關并發(fā)癥發(fā)生率最高，2 例腦脊液漏和1 例短暫神經(jīng)根損傷患者均發(fā)生在C組。Tonosu等[20]在L5-S1采用椎板間肩側入路圍手術期發(fā)生3 例神經(jīng)并發(fā)癥，因此，推薦對于向尾側突出的巨大椎間盤采用腋側入路。所有這些數(shù)據(jù)解釋了為什么與其他兩組相比，C組患者手術時間相對長，出血量相對多，且術后ODI評分改善不如其他兩組明顯。

評估手術后臨床效果是一個復雜的過程，不僅包括影響這些患者身體、精神健康和社會方面的因素，還有日常生活的其他方面。ODI評分最初在1980 年提出并用于評價腰痛功能障礙，2000 年進行了修改[21]。ODI評分評價了健康相關的10 個方面，比較全面地反映了健康相關生活質(zhì)量的觀念，已經(jīng)作為一種有效的評價手段廣泛應用于胸腰椎疼痛的評價中[21]。也就是說，ODI有助于整體評價患者的健康，這也是采用這個評分的原因。

PELD術后手術節(jié)段對于手術臨床效果的影響是由于解剖學特點和內(nèi)鏡技術特殊性導致。結果深化了關于PELD解剖的相關知識，合理應用該技術需要更多地關注局部解剖特異性。當然，需要更多的研究進一步證實分析得出的臨床結果，更嚴格地掌握PELD手術指征和禁忌證必將有助于脊柱外科醫(yī)生的相關臨床實踐開展。