低劑量丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉在老年髖關(guān)節(jié)骨折患者手術(shù)麻醉臨床效果

文/陳曉明（大廠回族自治縣人民醫(yī)院麻醉科）

當(dāng)前對(duì)髖關(guān)節(jié)骨折主要用手術(shù)治療方案，老年人身體機(jī)能衰退、合并各種慢性疾病，在手術(shù)治療時(shí)麻醉方式的選擇與合理性對(duì)手術(shù)進(jìn)行、術(shù)后質(zhì)量有直接影響[1]。在為老年髖關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的患者選擇麻醉方案時(shí)，應(yīng)該綜合考慮對(duì)手術(shù)的影響、麻醉效果及對(duì)預(yù)后質(zhì)量影響，本文主旨在于探析低劑量丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉在老年髖關(guān)節(jié)骨折患者手術(shù)麻醉效果，對(duì)我院收治此類患者資料整理后報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年-2020 年收治年齡在60歲以上髖關(guān)節(jié)骨折且符合手術(shù)治療指征患者90 例，通過隨機(jī)數(shù)字表方式完成分組，為對(duì)照A 組、對(duì)照B 組、觀察組，n=30。對(duì)照A 組中男性18 例，女性12 例；年齡在65-85 歲間，平均為（71.61±3.89）歲；23 例為股骨頸骨折，7 例為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；接受美國麻醉協(xié)會(huì)（ASA）進(jìn)行術(shù)前分級(jí)，15 例為Ⅰ級(jí)，12 例為Ⅱ級(jí)，3 例為Ⅲ級(jí)。對(duì)照B 組中男性20 例，女性10 例；年齡在65-85 歲間，平均為（72.16±3.74）歲；21 例為股骨頸骨折，9 例為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；ASA 術(shù)前分級(jí)，16 例為Ⅰ級(jí)，10例為Ⅱ級(jí)，4 例為Ⅲ級(jí)。觀察組中男性24例，女性6 例；年齡在65-85 歲間，平均為（75.12±3.96）歲；22 例為股骨頸骨折，8 例為股骨轉(zhuǎn)子間骨折；ASA 術(shù)前分級(jí)，15例為Ⅰ級(jí)，13 例為Ⅱ級(jí)，2 例為Ⅲ級(jí)。各組之間上述描述資料包括性別比例、年齡范圍、骨折類型等并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.0 5），可做對(duì)比。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在65 歲以上；②符合手術(shù)治療相關(guān)指征；③以往并無接受髖關(guān)節(jié)手術(shù)治療；④能夠有效控制患者相關(guān)并發(fā)癥，確認(rèn)并無合并急性感染，身體機(jī)能狀態(tài)穩(wěn)定；⑤術(shù)前ASA 評(píng)價(jià)分級(jí)在Ⅰ-Ⅲ級(jí)間[2]；⑥向患者詳細(xì)告知關(guān)于手術(shù)、麻醉的內(nèi)容及可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，在自愿前提下簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重肝功能異常；②合并呼吸系統(tǒng)疾??；③經(jīng)詢問確認(rèn)以往曾長期使用麻醉藥物；④合并精神類疾病、認(rèn)知障礙、溝通障礙；⑤為多發(fā)性骨折。

1.3 麻醉方法

由麻醉醫(yī)生完成手術(shù)麻醉相關(guān)操作。手術(shù)之前要完成對(duì)患者及其家屬詳細(xì)說明和健康宣教的義務(wù)，引導(dǎo)患者完成各項(xiàng)術(shù)前常規(guī)檢查，告知在術(shù)前要常規(guī)禁食8h，根據(jù)病情選擇對(duì)應(yīng)的手術(shù)方式治療，包括全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、閉合復(fù)位手術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)、開放復(fù)位手術(shù)。

對(duì)照A 組麻醉方式：選擇腰硬聯(lián)合麻醉方式。送入手術(shù)室后給予鼻導(dǎo)管吸氧，設(shè)置為每分鐘2-3L，健側(cè)向下側(cè)臥體位，選患者L2-3/L3-4 間隙進(jìn)行穿刺，在順利硬膜外穿刺后將腰麻針置入并在腦脊液回流通暢之后用每秒0.1ml 的速率注入濃度為0.5%輕比重布比卡因，劑量為6-8mg，使用劑量為2ml 的濃度0.75%布比卡因溶入注射用水1ml，將腰麻針退出，在尾端將硬膜外導(dǎo)管置入，置入長度為3.5cm，在側(cè)臥體位下嚴(yán)格控制麻醉平面不超過T10，如果手術(shù)治療時(shí)間超過2 小時(shí)，從硬膜外導(dǎo)管追加劑量3-4ml 的濃度0.75%羅哌卡因。

對(duì)照B 組麻醉方式：選擇全身麻醉方式。送入手術(shù)室后肌肉注射劑量0.3mg 東莨菪堿，對(duì)患者各項(xiàng)生命體征進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，在頸部右側(cè)靜脈置管并輸注比例為130/0.4的羥乙基淀粉，負(fù)荷劑量為300ml，檢測(cè)中心靜脈壓，橈動(dòng)脈穿刺置管并對(duì)直接動(dòng)脈壓進(jìn)行檢測(cè)。麻醉誘導(dǎo)選擇藥物為咪達(dá)唑侖、丙泊酚、芬太尼、羅庫溴銨，確認(rèn)患者意識(shí)消失以及下頜處于松弛狀態(tài)下，盲視中進(jìn)行雙管型喉罩插入操作，抽空喉罩并于表面中涂抹利多卡因潤滑軟膏之后再插入。麻醉期間確認(rèn)患者胸廓起伏狀態(tài)，如兩肺的呼吸音均勻、呼氣末二氧化碳波形顯示正常且氣道壓＜25cmH2O 則表示插入順利完成。

觀察組麻醉方式：提供低劑量丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉干預(yù)，送入手術(shù)室后鼻導(dǎo)管吸氧，調(diào)整為每分鐘2-3L，靜脈輸注丙泊酚，劑量為1-1.5mg/kg，確認(rèn)患者意識(shí)徹底消失后應(yīng)用1%利多卡因進(jìn)行局部浸潤麻醉。

1.4 觀察指標(biāo)

①對(duì)各種麻醉方式配合下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床指標(biāo)進(jìn)行記錄對(duì)比，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量[3]。②對(duì)各種麻醉方式配合下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行記錄對(duì)比，包括睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU 停留時(shí)間、蘇醒時(shí)BIS、術(shù)后疼痛程度、麻醉藥物使用總劑量[4]。③對(duì)各種麻醉方式配合下髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者首次下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料轉(zhuǎn)化后采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，數(shù)據(jù)比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)質(zhì)量

各組患者在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中補(bǔ)液量評(píng)價(jià)方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），請(qǐng)見表1。

2.2 麻醉質(zhì)量

在麻醉蘇醒指標(biāo)比較中，組間蘇醒時(shí)BIS 及術(shù)后疼痛評(píng)估無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、PACU 停留時(shí)間、麻醉藥物使用劑量等對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），請(qǐng)見表2。

2.3 預(yù)后質(zhì)量

預(yù)后質(zhì)量方面組間首次下床時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間指標(biāo)對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），請(qǐng)見表3。

表1 各種麻醉方式下老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)指標(biāo)差異（ ±s）

組別（n） 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中失血量/ml 術(shù)中補(bǔ)液量/ml對(duì)照A 組（30） 87.84±38.11 324.56±227.61 1194.16±271.65對(duì)照B 組（30） 85.49±37.25 330.32±210.56 1200.56±269.81觀察組（30） 86.15±38.31 317.65±220.64 1197.56±289.61 F 2.132 1.256 1.645 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表2 各種麻醉方式下老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉質(zhì)量指標(biāo)差異（ ±s）

表2 各種麻醉方式下老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉質(zhì)量指標(biāo)差異（ ±s）

組別（n） 蘇醒時(shí)BIS 術(shù)后疼痛/分 睜眼時(shí)間/min 拔管時(shí)間/min PACU 停留時(shí)間/min 麻醉藥物應(yīng)用劑量/ml對(duì)照A 組（30） 90.14±3.25 1.16±0.43 6.17±2.03 14.03±2.36 35.64±11.56 94.23±10.16對(duì)照B 組（30） 90.23±2.65 1.06±0.72 14.32±5.12 24.13±7.65 59.61±13.25 117.61±12.58觀察組（30） 90.55±2.89 1.12±0.68 6.20±1.89 12.27±2.46 34.02±10.32 80.21±9.64 F 0.135 0.189 58.614 51.315 43.659 92.594 P＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表3 各種麻醉方式下老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)預(yù)后質(zhì)量指標(biāo)差異（ ±s，d）

表3 各種麻醉方式下老年髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)預(yù)后質(zhì)量指標(biāo)差異（ ±s，d）

組別（n） 首次下床時(shí)間 術(shù)后住院時(shí)間對(duì)照A 組（30） 4.58±0.88 15.66±3.87對(duì)照B 組（30） 4.01±1.02 15.25±4.01觀察組（30） 3.57±0.91 13.12±2.58 F 41.256 31.325 P＜0.05 ＜0.05

3 討論

丙泊酚麻醉效果發(fā)揮快，持續(xù)時(shí)間短，患者停藥后可迅速蘇醒，不會(huì)引發(fā)嚴(yán)重藥物毒副反應(yīng)，選擇持續(xù)輸注方式后也不會(huì)存在積蓄風(fēng)險(xiǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床各個(gè)手術(shù)[5]。

髖關(guān)節(jié)手術(shù)麻醉期間需要保持持續(xù)輸注，高劑量雖然能夠取得良好的麻醉效果，但也可能引發(fā)嚴(yán)重不適風(fēng)險(xiǎn)，在臨床應(yīng)用具備明顯的局限性[6]。利多卡因是酰胺類局部麻醉藥物，能夠保持酶系統(tǒng)的穩(wěn)定性，用藥后在短時(shí)間內(nèi)發(fā)揮作用，鎮(zhèn)痛效果突出，有利于手術(shù)的順利進(jìn)行[7-8]。

本研究中對(duì)收治髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的老年患者應(yīng)用三種麻醉處理手段，在手術(shù)治療指標(biāo)對(duì)比方面組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示了三種麻醉方式不會(huì)增加手術(shù)進(jìn)行的風(fēng)險(xiǎn)，有著可靠的麻醉效果。而在麻醉質(zhì)量指標(biāo)比較中，低劑量丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉患者的蘇醒質(zhì)量相對(duì)更高，提示了其對(duì)于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者有更良好的麻醉深度。在下床活動(dòng)時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間對(duì)比方面，低劑量丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉方式干預(yù)患者明顯更低，提示了該麻醉方式更有利于患者的術(shù)后康復(fù)質(zhì)量。

綜上所述，收治用手術(shù)治療的老年髖關(guān)節(jié)骨折患者在麻醉時(shí)選擇低劑量丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉對(duì)手術(shù)順利進(jìn)行不會(huì)造成負(fù)面影響，在麻醉蘇醒及預(yù)后質(zhì)量評(píng)估中均有積極應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。