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    毒蛇咬傷致凝血功能障礙研究進(jìn)展*

    2020-12-02 05:57:09林起慶右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院
    保健文匯 2020年12期
    關(guān)鍵詞:蛇毒毒蛇纖溶

    文/林起慶(右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

    毒蛇咬傷屬于急性生物毒性損傷,一般分為輕型、重型、危重型,傷殘率較高,咬傷后,蛇毒進(jìn)入人體后會引起血管內(nèi)皮細(xì)胞破損,誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血,患者會出現(xiàn)腎功能不全[1]。蛇咬傷患者會出現(xiàn)全身無力、四肢發(fā)軟、呼吸衰弱等癥狀,甚至?xí)鸲嗥鞴俟δ苷系K衰竭,以至于出現(xiàn)死亡[2]。臨床上主要采取抗蛇毒血清進(jìn)行治療,抗蛇毒血清中的抗體與蛇毒抗原成分結(jié)合形成無毒性的抗原抗體免疫復(fù)合物,是毒蛇咬傷首選治療方式,但抗蛇毒血清僅僅對血液中的毒素有中和作用,無法改善內(nèi)源性毒素?fù)p傷的肝腎功能。本文通過綜述毒蛇咬傷凝血功能障礙情況,報(bào)道如下。

    1 蛇和蛇毒

    2018 年中國蛇傷救治專家共識顯示,目前我國已經(jīng)發(fā)現(xiàn)的蛇種類有200 余種,其中毒蛇60 余種,主要分布在長江以南地區(qū)[3]。蛇毒分為神經(jīng)毒素、血液毒素、細(xì)胞毒素三種,每種毒蛇含有多種不同的毒性成分,各種毒性組分在不同毒蛇含量有較大差異,同種毒蛇的毒性組分可因地域分布、季節(jié)性、蛇齡等不同而異。蛇毒性組分由酶、多肽、糖蛋白和金屬離子等組成,其中毒性蛋白質(zhì)達(dá)數(shù)十種,蛋白類占蛇毒總量的90%-95%以上[4]。

    2 凝血功能損害的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

    具有血液毒性毒液的毒蛇咬傷人體后,其注入人體的血液毒素成分會導(dǎo)致人體出現(xiàn)凝血功能障礙,檢測期間可通過血小板數(shù)量(PLT)、常規(guī)凝血功能指標(biāo),繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)檢查[5]。有研究顯示,被毒蛇咬傷的患者,存在明顯的凝血功能紊亂,相關(guān)血液指標(biāo)會出現(xiàn)明顯變化,凝血功能指標(biāo)會根據(jù)時(shí)間不同,出現(xiàn)明顯動態(tài)變化。有學(xué)者在研究中發(fā)現(xiàn),被毒蛇咬傷的患者,纖溶酶原激活物、血栓調(diào)節(jié)蛋白出現(xiàn)明顯升高,與健康患者相比,存在明顯差異[6]?;蛘呤褂醚◤椓D,記錄患者血凝時(shí)間、血塊最大強(qiáng)度分析蛇咬傷后患者凝血功能,提示病情越嚴(yán)重者,其常規(guī)凝血功能與血小板之間也存在明顯相關(guān)性,說明了毒蛇咬傷患者存在一定凝血功能障礙,聯(lián)合檢測能夠更好地反映患者凝血情況,對評估患者病情具有重要意義[7]。有學(xué)者通過對毒蛇種類與凝血功能進(jìn)行分析,其中五步蛇咬傷早期容易出現(xiàn)凝血功能障礙,早期檢測凝血功能對五步蛇咬傷的治療指導(dǎo)有重要意義。

    3 凝血功能損害機(jī)制

    毒蛇咬傷患者凝血功能損害主要表現(xiàn)為凝血、抗凝、纖溶系統(tǒng)紊亂,由于蛇毒成分較為復(fù)雜,含有多種活性成分,對其凝血功能損害的機(jī)制并不完全清楚[8]。目前較為明確的具體機(jī)制有:蛇毒中凝血成分直接激活凝血因子與凝血酶原,促進(jìn)了血小板聚集,促進(jìn)纖維蛋白原變成纖維蛋白,蛇毒中促凝成分在促凝期間除了消耗大量凝血因子,還消耗大量血小板,導(dǎo)致患者出血[9]。蛇毒中抗凝成分,能夠抑制多種凝血因子活性,使得患者發(fā)生出血。且蛇毒中出血毒素(BT)會破壞毛細(xì)血管內(nèi)皮,使得血管通透性增加,導(dǎo)致患者廣泛出血。蛇毒中含有纖溶酶,能夠直接或間接溶解纖維蛋白,使得纖溶亢進(jìn),導(dǎo)致患者出血[10]。蛇毒中的凝血酶在體內(nèi)直接作用于纖維蛋白原,由于不會激活因子,生成的可溶性非交聯(lián)性纖維蛋白單體很不穩(wěn)定,容易被纖溶酶分解,類凝血酶還能激活纖溶酶促進(jìn)纖溶,在機(jī)體中起到抗凝作用,在促凝期間,消化纖維蛋白原外,還會大量消耗血小板,造成血小板減少[11-12]。

    4 凝血功能損害的臨床表現(xiàn)

    血液毒性毒蛇咬傷患者會出現(xiàn)局部疼痛、腫脹、壞死、出血,嚴(yán)重甚至?xí)霈F(xiàn)循環(huán)衰竭、急性腎功能衰竭等[13]。咬傷局部出現(xiàn)齒痕周圍局部組織腫脹,部分嚴(yán)重還會出現(xiàn)血泡、壞死,病變范圍較快,12h 內(nèi)可擴(kuò)散到2 個(gè)大關(guān)節(jié),24h 后可達(dá)到3 個(gè)大關(guān)節(jié),少見牙齦出血、器官出血。未出現(xiàn)大出血死亡者,可能是因?yàn)榛颊攉@得了及時(shí)合理的治療。血液毒性毒蛇咬傷患者在臨床中可出現(xiàn)復(fù)雜性出血,由于缺乏典型DIC 的高凝期,會使得病情直接進(jìn)入消耗性的低凝期,并出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)[14]。

    5 診斷與治療

    5.1 診斷

    凝血功能障礙主要是血液毒性毒蛇與混合毒性毒蛇咬傷的主要特征,除了明確毒蛇咬傷病史與臨床表現(xiàn),需要盡快完善凝血功能相關(guān)檢查,評估患者病情嚴(yán)重程度,并盡快開始精確治療[15]。

    5.2 治療

    (1)在治療上會存在一定特殊性,常規(guī)治療中對傷口與患肢局部切開,對患肢進(jìn)行排毒減壓,但凝血功能障礙明顯的患者需要謹(jǐn)慎傷口切開,盲目的切開可能會出現(xiàn)無法控制的大出血,導(dǎo)致患者出血性休克,甚至?xí)霈F(xiàn)死亡[16]。有文獻(xiàn)指出,早期傷口切開,會加重五步蛇患者出血,但對傷口情況具有良好的改善作用,對五步蛇患者盡早予以使用抗蛇毒血清,在凝血功能基本正常后可進(jìn)行小切口切開,減壓排毒,有利于患者傷口愈合,減少了潰瘍發(fā)生[17]。(2)需要對補(bǔ)液速度與液體量進(jìn)行適當(dāng)?shù)南拗疲δ苷系K的患者大量輸液會使得患者出血加重,其原因是大量輸液導(dǎo)致血液中凝血因子濃度降低,同時(shí)出血毒素會使得小血管與毛細(xì)血管通透性增加,液體會出現(xiàn)外漏,導(dǎo)致患者肢體出現(xiàn)腫脹與壞死。因此補(bǔ)液量可選擇量出為入的原則,一般控制為1500ml 左右,使用5%碳酸氫鈉、5%葡萄糖溶液,滴速為25-50 滴/分,避免對后期患者心肌造成損傷。凝血功能未恢復(fù)正常前,大量輸血會增加凝血毒素的作用,使得出血加重,因此凝血功能恢復(fù)正常后,采取少量多次輸血的原則[18]。(3)改善凝血功能與止血的措施,在輸注新鮮血漿后,除補(bǔ)充維生素K 止血措施外,早期使用針對性的抗蛇毒血清,可迅速中和血液中的游離毒素,并控制出血癥狀,阻斷中毒癥狀發(fā)展[19]。隨著抗五步蛇血清用量不斷增加,患者血小板平均計(jì)數(shù)不斷上升,當(dāng)體內(nèi)抗五步蛇毒血清的量飽和后,血小板計(jì)數(shù)就不會增加,說明早期使用抗血清能夠提升患者血小板數(shù)量[20]。

    6 小結(jié)

    凝血功能損害是血液毒性毒蛇或混合毒性毒蛇咬傷的主要特征,患者死亡率高,治療較為困難,因此臨床需要高度警惕,及時(shí)采取凝血功能檢測,并早期確診。但需要注意治療的特殊性,早期進(jìn)行特異性抗蛇毒血清注射,積極配合止血與改善凝血功能措施,確?;颊叩谝粫r(shí)間獲得治療。

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