新型冠狀病毒肺炎疫情下基層醫(yī)院實施內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術的經(jīng)驗總結

王軍 費哲為 黃磊 王路兵 胡剛峰 黃俠

摘 要 新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎）疫情在我國及世界范圍內(nèi)蔓延，對人類健康構成嚴重威脅；根據(jù)其傳播特點，臨床實施內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）操作存在院內(nèi)感染的極大風險。全文根據(jù)臨床相關診療操作指導意見及方案結合院內(nèi)實際情況，總結新冠肺炎防控期間開展ERCP的相關經(jīng)驗，與各位同道分享。

關鍵詞 新型冠狀病毒肺炎；內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術；經(jīng)驗分享

中圖分類號：R183.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）24-0003-04

*基金項目：崇明區(qū)科委“可持續(xù)發(fā)展科技創(chuàng)新行動計劃”項目資助（CKY2019-23）

Experience and strategy for endoscopic retrograde cholangiopancreatography in primary hospitals during the outbreak of COVID-19

WANG Jun， FEI Zhewei， HUANG Lei， WANG Lubing， HU Gangfeng， HUAGN Xia

（Department of General Surgery of Chongming Branch， Xinhua Hospital affiliated to School of Medicine of Shanghai Jiao Tong University， Shanghai 202150， China）

ABSTRACT The spread of COVID-19 in China and worldwide has posed a serious threat to peoples health； according to the characteristics of its transmission， the clinical practice of endoscopic retrograde cholangiopancreatography（ERCP） has the possibility of transmission of nosocomial infection. According to the relevant clinical operation guidance and plan， and also combined with the actual situation in our institution， for the preventing and controlling of COVID-19 during ERCP， relevant experience and strategy are summarized for sharing the experience with fellow colleagues.

KEY WORDS COVID-19； endoscopic retrograde cholangiopancreatography； experience and strategy sharing

2019年12月以來，新型冠狀病毒性肺炎（新冠肺炎）在我國及世界范圍內(nèi)蔓延。2020年2月11日，WHO將新冠病毒感染引起的肺炎命名為“COVID-19”。新冠肺炎的傳染源主要為該病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源；經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑；在相對密閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[1-2]。診療原則為早發(fā)現(xiàn)、早隔離、早診斷、早治療，提高治愈率，降低病亡率，盡最大可能避免醫(yī)院感染。經(jīng)過一系列的防控和醫(yī)療救治，現(xiàn)階段疫情已經(jīng)得到一定遏制，確診例數(shù)逐漸下降。白衣為袍，勇入荊楚，疫情發(fā)生以來，42 000余名援鄂醫(yī)護人員用自己的實際行動生動彰顯了醫(yī)者仁心，托起了無數(shù)生命的希望，傳遞了人間最美的大愛。

雖然，普通外科日常診療并不處于“戰(zhàn)疫”最前線，但呼吸道和消化道分泌物暴露，使包括內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）等在內(nèi)的診療過程存在極大的院內(nèi)感染可能。遵照《新型冠狀病毒肺炎診療方案》（試行第七版）[2]、《中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會在新型冠狀病毒感染防控期間對消化內(nèi)鏡診療工作的指導意見》[3]，結合本院實際情況，制定了嚴格的規(guī)章制度，落實了防控措施，成功的施行了ERCP診療?，F(xiàn)將相關經(jīng)驗總結報道如下，與各位同道分享。

1 高度重視、全員學習掌握疫情防控知識

通過院內(nèi)OA辦公系統(tǒng)、微信群、釘釘APP等平臺，在盡量減少人員聚集的同時，對《新型冠狀病毒肺炎診療方案》、行業(yè)協(xié)會診療指導意見、院內(nèi)規(guī)章制度、新冠肺炎等疫情防控知識進行系統(tǒng)學習、全員掌握、認真貫徹實施。

2 認真落實篩查管理

2.1 門急診篩查管理

在門急診接診療過程中，實施預約分時就診、錯峰就診；嚴格執(zhí)行“一人一卡一口罩”，即就診患者需出示身份證或醫(yī)?？āⅰ半S申碼”并佩戴口罩就診，原則上其他人員不得進入診室；仔細詢問流行學病史、測量體溫；完善門急診血常規(guī)和肺部CT檢查。在此過程中，如醫(yī)護人員出現(xiàn)暴露或可疑暴露時，必須如實上報院內(nèi)感染科等相關部門，實施隔離等處理[4-5]。

發(fā)熱門診明確排除新冠肺炎及疑似患者，收入普通病房；經(jīng)發(fā)熱門診、?？茣\、?？圃u估后，將符合以下條件：外省市返滬人員14 d居家隔離期內(nèi)者及其他要求居家隔離觀察期內(nèi)者、有流行病學史但排除新冠肺炎疑似者，收入本院新冠肺炎防控專用病區(qū)；疑似或確診就診患者，立即上報科室、院內(nèi)領導相關部門，按照上海市疾控部門要求，定點診療。

2.2 病區(qū)篩查管理

普通外科病區(qū)在嚴格做好流行病學調(diào)查的同時，控制病區(qū)住院患者數(shù)量，嚴格執(zhí)行陪護制度，勤通風，做好醫(yī)務人員及患者的防護工作，避免交叉感染（圖1）。

將“發(fā)熱、咳嗽、影像學肺炎改變”三項預警表現(xiàn)，作為疫情防控重點，遵循相應流程（圖2），特別關注、認真處置、詳細追蹤并記錄。

2.3 ERCP診療前再篩查、再評估

患者由病房轉入ERCP診療區(qū)域前，簽署ERCP診療知情同意書同時，應再次詢問患者及家屬有無發(fā)熱、咳嗽等呼吸道癥狀，是否有接觸疫區(qū)人員情況；并根據(jù)3 d內(nèi)肺部CT及血常規(guī)情況，再篩查、再評估；并簽屬“疫情期間行消化內(nèi)鏡診療醫(yī)患雙方告知書及承諾書”及“疫情期間行消化內(nèi)鏡診療患者調(diào)查承諾書”。

患者術前出現(xiàn)發(fā)熱，床位醫(yī)師應立即再排除新冠肺炎可能，完善血常規(guī)、肺CT等檢查；如不能排除，請院內(nèi)專家會診，排除后再行手術；如為疑似患者，且危及生命，上報醫(yī)務科，啟動疑似患者手術流程。

做好陪同家屬管理：原則上1例患者家屬陪同不得超過1人，并予實名登記，健康監(jiān)測。

2.4 醫(yī)務人員健康監(jiān)管

所有醫(yī)護工作人員，每日進行釘釘APP員工健康打卡，內(nèi)鏡診療前測體溫，如有異常體溫，立即脫離工作環(huán)境，視情況予以醫(yī)學干預，采取隔離措施。

3 動態(tài)調(diào)整ERCP診療指征

在疫情防控關鍵階段，根據(jù)《中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會新型冠狀病毒感染防控期間對消化內(nèi)鏡診療工作的指導意見》[3]，于2020年1月24日—2月25日暫停擇期ERCP。同時，結合疫情防控需按外科實際情況，將ERCP診療適應證[6]調(diào)整為：①膽總管結石伴膽管炎：患者出現(xiàn)腹痛、畏寒發(fā)熱、黃疸、白細胞升高、腹部超聲或磁共振胰膽管造影（MRCP）明確膽總管結石，膽總管結石伴急性梗阻性化膿性膽管炎患者，入院后經(jīng)積極抗感染等治療后，膽管炎癥狀逐漸加重，隨時可能出現(xiàn)休克等危及生命的患者。②急性膽源性胰腺炎：急性膽源性胰腺炎患者存在明確膽總管結石且出現(xiàn)膽道感染和（或）梗阻患者。③惡性梗阻性黃疸：惡性腫瘤所致黃疸快速性進行性加重患者。本著“穩(wěn)妥、簡捷”的原則，不進行麻醉下操作[3]。期間，共完成ERCP相關治療12例，其中膽總管結石并膽管炎5例，急性膽源性胰腺炎2例，胰頭癌伴梗阻性黃疸1例，膽總管惡性腫瘤梗阻1例，膽囊癌局部復發(fā)伴膽道梗阻1例。為滿足患者就醫(yī)需求，在確保落實疫情防控工作等基礎上，本院自2月26日始逐步有序恢復擇期ERCP診療。與麻醉科、手術室、內(nèi)鏡室多學科協(xié)作，制定包括全麻下ERCP、ERCP與腹腔鏡膽囊切除術行腹腔鏡、十二指腸鏡雙鏡聯(lián)合手術等制度和預案。

4 ERCP診療區(qū)域人員防護

對于基本排除新冠肺炎的患者，操作時必須穿工作服加一次性手術衣，戴醫(yī)用防護帽、N95或醫(yī)用外科口罩、護目鏡或防護面屏、手套、鞋套等二級防護措施。對于疑似新冠肺炎患者，須嚴格執(zhí)行三級防護標準[7]，遵循以下原則：a、在具備新型冠狀病毒感染肺炎防護條件的特定房間（內(nèi)鏡室1號間）進行操作；b、穿戴一次性工作帽、全面型呼吸防護器或正壓式頭套、醫(yī)用防護口罩、防護內(nèi)服或工作服外套一次性防護服、雙層一次性乳膠手套、一次性鞋套c、嚴格限制操作房間中人數(shù)。

預檢臺接診人員必須佩戴醫(yī)用外科口罩、一次性工作帽、穿工作服或加隔離衣。洗消人員穿工作服加防水隔離衣、醫(yī)用防護帽、醫(yī)用外科口罩、防護面罩、手套、鞋套。嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，接觸患者前后、診療前后均應及時洗手或衛(wèi)生手消毒（戴手套不能替代洗手）[8]。工作人員休息期間，盡量以居家為主；接觸疫區(qū)人員及時報備并予以隔離觀察；所有內(nèi)鏡診療患者及家屬進入候診區(qū)必須全程佩戴口罩（推薦有條件者佩戴醫(yī)用外科口罩或N95口罩），不建議14 d內(nèi)外地來滬人員作為陪同家屬。

5 ERCP診療過程防控措施

患者進入診療區(qū)域，由專人指引，按照患者專用通道標示出入。同患者及家屬溝通交流、取得配合，明確診查順序，先明確排除患者，最后發(fā)熱或疑似患者。爭取最大化使用一次性物品，嚴格執(zhí)行“一人一用一廢棄”；非一次性物品，應做到“一人一用一更換”。給予患者吸氧，俯臥位，頭偏向右側，使用一次性護理墊防止分泌物污染胃腸機。如患者分泌物較多，可使用“保鮮膜”覆蓋隔離，最大化減少分泌物氣溶膠形成。

6 需要全身麻醉ERCP防控措施

新冠肺炎疑似或處于隔離期患者且需要全麻ERCP時，啟用預留手術或操作間，再次測量體溫、詢問流行病學史，嚴把入口關。麻醉醫(yī)師防護措施包括：除常規(guī)帽子、工作服、醫(yī)用外科口罩或N95口罩外，應加穿一次性防水手術衣、戴防護屏或護目鏡、乳膠手套、一次性鞋套；盡量選擇喉罩通氣麻醉，麻醉機呼入氣管路加裝過濾器，在麻醉較深情況下清理氣道及口腔分泌物，做好手衛(wèi)生工作[9-10]。

7 ERCP診療結束后物品清潔與消毒

嚴格按照《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》[11]，做好醫(yī)療器械、污染物品、物體表面、地面、空氣等清潔與消毒。立即將內(nèi)鏡等放入雙層黃色醫(yī)療廢物轉運至內(nèi)鏡中心洗消間，對于疑似和確診新冠肺炎的患者的內(nèi)鏡及附件要標注COVID-19標識。所有內(nèi)鏡消毒、滅菌嚴格執(zhí)行中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術規(guī)范》（WS 507—2016）[12]。地面消毒：每例患者診療后使用1 000 mg/L有效氯擦拭，作用不少于30 min，遇到污染時立即處理。物表消毒：門把手、操作臺、電腦臺、靠窗柜、候診椅等使用1 000 mg/L有效氯擦拭；檢查床、主機等用朗索消毒濕巾擦拭；污物車、污物桶使用2 000 mg/L有效氯每日擦拭兩次。有患者血液、體液、分泌物等污染物污染的醫(yī)療器械、物體、內(nèi)鏡主機表面等使用2 000 mg/L含氯消毒劑消毒處理30 min后清水擦拭?？諝庀荆翰捎米贤饩€照射消毒；預熱7～8 min，照射時間每次不少于30 min。洗消槽消毒包括：初洗槽、酶洗槽、次洗槽、終洗槽，2 000 mg/L有效氯浸泡60 min；消毒槽在更換消毒液時徹底清洗消毒；吸引瓶、吸引管使用 2 000 mg/L有效氯浸泡60 min。消毒結束后，開窗通風后使用。每例患者診療結束后，均對診療場所及設備進行終末消毒。

8 不能疏忽出院后隨訪

除ERCP常規(guī)出院隨訪項目外，出院后2周間斷通過電話、微信、本院在線問診系統(tǒng)等跟蹤、了解患者新冠肺炎明確排除、疑似、確診等情況。如患者出院后出現(xiàn)新冠肺炎疑似或確診，應及時上報感染科等部門，對其住院期間相關接觸人員進行隔離、干預等處置。

在新冠肺炎疫情防控期間，實施ERCP具有院內(nèi)感染風險；認真學習國家及醫(yī)院各級各部門制定的新冠肺炎診療規(guī)章制度和指導意見，嚴格規(guī)范的執(zhí)行疫情篩查、防控措施，加強同行間學習交流經(jīng)驗技術，以期能更好的服務廣大患者，為防控新冠肺炎助力。

參考文獻

[1] 國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳， 國家中醫(yī)藥管理局辦公室. 新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版） [EB/OL].（2020-03-03） [2020-03-04]. http：//www.nhc.gov.cn/yzygj/ s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f5912eb1989.shtml.

[2] Wu JT， Leung K， Leung GM. Nowcasting and forecasting the potential domestic and international spread of the 2019-nCoV outbreak originating in Wuhan， China： a modelling study[J]. Lancet， 2020， 395（10225）： 689-697.

[3] 中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會. 中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會在新型冠狀病毒感染防控期間對消化內(nèi)鏡診療工作的指導意見[EB/OL]. （2020-02-02） [2020-02-04]. http：//www. csde.org.cn/news/detail.aspx？article_id=2883.

[4] 稅章林， 茍悅， 袁璐， 等. 突發(fā)急性傳染病的門診防控策略初探[J]. 中國醫(yī)院管理， 2020， 4（3）： 27-29.

[5] 宋元林， 白春學. 新型冠狀病毒（2019-nCoV）肺炎流行期間呼吸科門診質(zhì)控上海專家共識[J/OL]. 復旦學報（醫(yī)學版）：1-8[2020-03-12]. http：//kns.cnki.net/kcms/detail/31.1885. r.20200212.1847.002.html.

[6] 中華醫(yī)學會消化內(nèi)鏡學分會ERCP學組， 中國醫(yī)師協(xié)會消化醫(yī)師分會膽胰學組， 國家消化系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學研究中心. ERCP診治指南（2018版）[J]. 中國實用內(nèi)科雜志， 2018， 38（11）： 1041-1072.

[7] 索繼江， 閆中強， 劉運喜， 等. 新型冠狀病毒肺炎醫(yī)院感染現(xiàn)狀及預防控制策略與措施探討[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志， 2020. 30（6）： 811-816.

[8] 醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T 313—2019[J]. 中國感染控制雜志， 2020， 30（5）： 796-800.

[9] 河南省麻醉質(zhì)控中心專家委員會. 新型冠狀病毒肺炎疫情防控期間麻醉科工作建議[J]. 中華實用診斷與治療雜志， 2020， 34（3）： 241-244.

[10] 于布為. 新型冠狀病毒肺炎的防治： 來自麻醉科醫(yī)師的建議[J]. 上海醫(yī)學， 2020， 43（2）： 102-103.

[11] 中華人民共和國衛(wèi)生部. 醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范 WS/T 367-2012[EB/OL]. （2012-04-05） [2020-03- 04]. http：//www.nhc.gov.cn/wjw/s9496/201204/54510/ files/2c7560199b9d42d7b4fce28eed1b7be0.PDF.

[12] 張波， 秦瑾， 劉運喜. 醫(yī)療機構《軟式內(nèi)鏡清洗消毒技術規(guī)范》實施解疑[J]. 中華醫(yī)院感染學雜志， 2018， 28（9）： 1432-1435.