大型公立醫(yī)院環(huán)境消毒管理的重點(diǎn)與對(duì)策

唐蔚蔚 ，韓丁 ，李興 ，任遠(yuǎn) ，李艷梅

1.北京協(xié)和醫(yī)院后勤保障處，北京 100730；2.北京協(xié)和醫(yī)院院辦公室，北京 100730

醫(yī)院感染是當(dāng)代流行病學(xué)重要課題，也是全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題，是醫(yī)院管理的難點(diǎn)和面臨的重要挑戰(zhàn)[1]。醫(yī)院感染是導(dǎo)致額外醫(yī)療費(fèi)用增加的重要因素，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，而且還延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用。研究顯示[2]，15%的患者住院期間可能遭受醫(yī)院感染。在世界最突出公共衛(wèi)生問(wèn)題中，醫(yī)院感染占有日益重要的地位，世界衛(wèi)生組織明確在醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)的評(píng)價(jià)中納入管理與控制醫(yī)院感染[3-4]。醫(yī)院是醫(yī)患和其他人群高度密集場(chǎng)所，做好環(huán)境消毒管控對(duì)于做好醫(yī)院感染至關(guān)重要[5]。筆者根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院工作實(shí)踐，結(jié)合國(guó)家有關(guān)指導(dǎo)文件，會(huì)同醫(yī)院感染控制專家，梳理了醫(yī)院環(huán)境消毒管理的重點(diǎn)區(qū)域、具體措施和注意事項(xiàng)，以期對(duì)做好醫(yī)院感染控制工作提供指導(dǎo)借鑒。

1 醫(yī)院環(huán)境消毒的重點(diǎn)區(qū)域

1.1 急診（發(fā)熱門診）/隔離病房區(qū)域

急診尤其是開(kāi)設(shè)有發(fā)熱門診的急診，是發(fā)熱患者的首接區(qū)域。因?yàn)楦腥拘约膊〉拇_診，需要相關(guān)檢查檢驗(yàn)，患者確診前，往往與其他流感發(fā)熱患者一起混雜滯留在此區(qū)域。因此，除了倡導(dǎo)就診患者的個(gè)人防護(hù)外，該區(qū)域的環(huán)境消毒尤為重要。

隔離病房也是感染防控的重點(diǎn)區(qū)域，除了病房本身要滿足感染病防治的有關(guān)硬件要求，日常嚴(yán)格專業(yè)的環(huán)境消毒，也是杜絕交叉感染的軟性保障。

1.2 普通公區(qū)

普通公區(qū)指醫(yī)院的非感染病房、診室、大廳、通道、樓梯間等醫(yī)患可以自由活動(dòng)的區(qū)域。醫(yī)院尤其是公立醫(yī)院一般都是人群密集的公共場(chǎng)所，日常的規(guī)范消毒體現(xiàn)了醫(yī)院后勤的環(huán)境管理水平。

1.3 轎廂電梯

轎廂電梯是比較容易被忽視的高危傳染區(qū)域。因?yàn)檗I廂電梯是密閉狹小的環(huán)境，如果與病毒攜帶者同乘一部電梯，可能就會(huì)被其咳嗽、噴嚏、講話帶來(lái)的飛沫感染；如果飛沫落到按鈕或墻面上，則可能通過(guò)接觸傳播給下一個(gè)人。所以，應(yīng)盡量疏導(dǎo)人流乘坐扶梯等開(kāi)放式垂直交通工具，減少轎廂電梯的使用。

1.4 醫(yī)用被服洗滌區(qū)

一般來(lái)說(shuō)，病毒對(duì)熱敏感，高溫消毒完全可以將其滅活。因此，為減少資源浪費(fèi)，有條件的醫(yī)院提倡非重癥區(qū)域采用可水洗重復(fù)利用的防護(hù)服，對(duì)醫(yī)務(wù)防護(hù)和感染性疾病患者被服進(jìn)行隔離洗滌，做好消毒管理工作[6]。

1.5 垃圾站/暫存處

垃圾站/暫存處分為醫(yī)廢垃圾站/暫存處和生活垃圾站/暫存處，這些區(qū)域一直就是日常環(huán)境消毒的重點(diǎn)。特殊性感染疾病醫(yī)用垃圾還應(yīng)當(dāng)由專業(yè)醫(yī)療垃圾清運(yùn)公司直接清運(yùn)。

1.6 醫(yī)院餐廳

醫(yī)院餐廳是人員聚集的場(chǎng)所，存在交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)。不管是醫(yī)務(wù)人員還是患者家屬，如果沒(méi)有良好的衛(wèi)生習(xí)慣尤其是手衛(wèi)生習(xí)慣，都容易攜帶或傳播病毒。同時(shí)，餐廳涉及食品的生熟加工，餐廳的消毒管理做不好，容易帶來(lái)食品安全風(fēng)險(xiǎn)，往往波及面廣、危害巨大。

1.7 醫(yī)院宿舍

一般醫(yī)院都有各類醫(yī)學(xué)生、實(shí)習(xí)生、進(jìn)修生的宿舍和醫(yī)務(wù)人員的值班公寓，都是人員流動(dòng)的密集區(qū)域。除了要做好個(gè)人的日常管理和防護(hù)宣教外，還要加強(qiáng)每日環(huán)境消毒和通風(fēng)管理。

2 重點(diǎn)區(qū)域消毒的具體措施

2.1 急診（發(fā)熱門診）/隔離病房消毒

嚴(yán)格執(zhí)行污染區(qū)和清潔區(qū)隔離作業(yè)制度。污染區(qū)為患者可以到達(dá)的區(qū)域，如診室、護(hù)士站等；清潔區(qū)為患者不可到達(dá)的區(qū)域，如醫(yī)護(hù)辦公室、休息室等。不同區(qū)域保潔用具和保潔員不共用，不交叉，顏色區(qū)分，所有地巾、抹布各自分開(kāi)消毒。

所有金屬物品如門把手、更衣柜、工作臺(tái)面、治療帶、治療吊塔、墻上開(kāi)關(guān)面板等，采用75%酒精擦拭消毒，4 h/次。所有地面、地墊、衛(wèi)生間尿池、蹲坑、隔板、洗手池等，采用1 000 mg/L 的含氯消毒劑噴灑并擦拭消毒，4 h/次，使用含氯消毒劑作用30 min 后，用清水擦拭1 遍。

發(fā)現(xiàn)明顯可見(jiàn)的患者血漬、體液、嘔吐物或痰漬時(shí)，應(yīng)立即先用抹布紗布等覆蓋污染物防止飛濺，再用1 000 mg/L 的含氯消毒劑噴灑消毒；污染面過(guò)大時(shí)，在先行覆蓋后，可采用2 000 mg/L 的含氯消毒劑噴灑消毒。

2.2 普通公區(qū)消毒

對(duì)人員經(jīng)常接觸的表面、地面進(jìn)行周期性擦拭，保持環(huán)境表面清潔衛(wèi)生。桌面、扶手、開(kāi)關(guān)按鍵、自助機(jī)設(shè)備等人體接觸表面使用75%酒精進(jìn)行擦拭消毒，作用30 min 后用干抹布擦拭，以免腐蝕物品表面。地面、臺(tái)面、衛(wèi)生間等用500 mg/L 的含氯消毒劑擦拭，作用30 min后用清水擦拭，去除殘留消毒劑。消毒頻次4～6 h/次，2次/d[7]。

2.3 電梯消毒

轎廂電梯的扶手和按鍵、扶梯的滾動(dòng)扶手應(yīng)用75%酒精進(jìn)行擦拭消毒，地面用500 mg/L 的含氯消毒劑進(jìn)行擦拭消毒并對(duì)空氣進(jìn)行噴霧消毒。普通公區(qū)電梯2次/d，急診或污染區(qū)電梯2 h/次。

電梯表面受到污染，如受到患者血漬、嘔吐物、痰液等污染時(shí)，應(yīng)立即先用抹布紗布等覆蓋擦拭，再用1 000 mg/L的含氯消毒劑噴灑消毒；污染面過(guò)大時(shí)，在先行覆蓋后，可采用2 000 mg/L 的含氯消毒劑噴灑消毒。同時(shí)對(duì)轎廂表面，特別是按鍵和扶手部位使用500 mg/L 的含氯消毒劑或75%酒精進(jìn)行擦拭消毒，作用30 min 后，用清水擦拭[8]。

普通轎廂電梯每日不少于15 min 強(qiáng)制通風(fēng)；重點(diǎn)或污染區(qū)轎廂電梯每日不少于每次15 min、2 次/d強(qiáng)制通風(fēng)。防疫期間，應(yīng)盡量引導(dǎo)人流采用開(kāi)放通風(fēng)的垂直交通，如自動(dòng)扶梯或樓梯，減少或避免乘坐封閉式轎廂電梯。

2.4 洗滌中心消毒

洗滌中心被服嚴(yán)格執(zhí)行污染區(qū)、潔凈區(qū)單向物流原則，工作人員在污染區(qū)和清潔區(qū)穿戴的個(gè)人防護(hù)用品不交叉使用。

污染區(qū)工作人員應(yīng)遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則，按照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求做好個(gè)人防護(hù)，穿戴必要的防護(hù)用品（工作服、隔離衣、帽子、口罩、手套、防水圍裙和膠鞋），按要求進(jìn)行手衛(wèi)生。清潔區(qū)工作人員應(yīng)穿工作服、工作鞋，保持手衛(wèi)生，根據(jù)實(shí)際需要配戴帽子和一次性手套[9]。

感染性被服應(yīng)使用專機(jī)洗滌。洗滌時(shí)污染區(qū)工作人員應(yīng)整包投放，不分揀、不展開(kāi)，帶袋洗滌（黃色醫(yī)用垃圾袋），洗滌水溫80℃，時(shí)間20 min；每次投放后，應(yīng)立即使用500 mg/L 的含氯消毒劑或75%酒精，對(duì)專機(jī)艙門及附近區(qū)域進(jìn)行擦拭消毒。

每日工作結(jié)束，采用1 000 mg/L 含氯消毒劑對(duì)污染區(qū)地面、臺(tái)面等進(jìn)行擦拭消毒，對(duì)空氣進(jìn)行噴霧消毒；對(duì)清潔區(qū)的地面、臺(tái)面、墻面進(jìn)行日常保潔。

運(yùn)送污染被服的車輛和運(yùn)送清潔被服的車輛不交叉使用，分區(qū)存放。運(yùn)送感染性被服后，使用75%酒精按照一用一清洗原則消毒。污染區(qū)室內(nèi)機(jī)械通風(fēng)的換氣次數(shù)宜達(dá)到10 次/h，最小新風(fēng)量不小于2 次/h。

2.5 垃圾消毒

2.5.1 醫(yī)療垃圾消毒 發(fā)熱門診區(qū)域內(nèi)和確診患者產(chǎn)生的廢棄物，包括醫(yī)療廢物和生活垃圾，均按照感染性醫(yī)療廢物收集處理。采用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋盛裝，鵝頸結(jié)式封口，分層封扎，并用噴灑消毒封口及表面。

分類收集使用后的一次性隔離衣、防護(hù)服等物品時(shí)，嚴(yán)禁擠壓。醫(yī)療廢物達(dá)到包裝袋或者利器盒的3/4 時(shí)，應(yīng)當(dāng)有效封口，確保封口嚴(yán)密。在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保其無(wú)破損、無(wú)滲漏。醫(yī)療廢物收集桶應(yīng)為腳踏式并帶蓋[10]。

醫(yī)療廢物專用包裝袋、利器盒的外表面應(yīng)當(dāng)有明顯警示標(biāo)識(shí)。標(biāo)識(shí)內(nèi)容包括：醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生部門、產(chǎn)生日期、類別，并特別標(biāo)注“高危醫(yī)廢”等。

有條件的醫(yī)院，對(duì)于“高危醫(yī)廢”，建議使用一次性耐壓硬質(zhì)紙箱收集，密封后禁止打開(kāi)，并就近放置于高危醫(yī)廢暫存點(diǎn)，由專業(yè)醫(yī)廢公司外運(yùn)后直接焚毀。不再用塑料收納箱轉(zhuǎn)運(yùn)至院內(nèi)醫(yī)療垃圾暫存處，避免擴(kuò)大感染區(qū)域。

發(fā)熱門診清潔區(qū)和普通急診產(chǎn)生的醫(yī)療廢物按照常規(guī)的醫(yī)療廢物處置。檢驗(yàn)科和感染科相關(guān)病毒檢測(cè)實(shí)驗(yàn)室醫(yī)療廢物為高危廢物，應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行化學(xué)消毒處理后按照上述感染性廢物收集處理。

高危醫(yī)療廢物暫存處應(yīng)當(dāng)有嚴(yán)密的封閉措施，專人專管，防止非工作人員接觸。每日運(yùn)送結(jié)束后，使用1 000 mg/L 的含氯消毒液對(duì)運(yùn)送工具和地面進(jìn)行清潔消毒并填寫《消毒記錄》，使用紫外線燈對(duì)空氣照射消毒（60 min/d），2 次/d。

嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單管理，對(duì)外運(yùn)醫(yī)療廢物進(jìn)行登記。登記內(nèi)容包括醫(yī)療廢物的來(lái)源、種類、重量或者數(shù)量、交接時(shí)間，最終去向以及經(jīng)辦人雙簽字，特別注明“高危醫(yī)廢”，登記資料保存期3 年。

2.5.2 生活垃圾消毒 做好生活垃圾暫存點(diǎn)和生活垃圾站的每日消毒工作。轉(zhuǎn)運(yùn)車和地面采用500 mg/L 含氯消毒劑刷洗消毒，墻面用清水沖洗消毒，2 次/d。

2.6 醫(yī)院餐廳消毒

嚴(yán)格執(zhí)行烹飪食品的溫度和時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)，需要燒熟煮透的食品，加工制作食品的中心溫度應(yīng)達(dá)到70℃以上；同時(shí)，做好后廚用具和公用餐具的洗滌消毒工作。

開(kāi)餐前對(duì)售餐臺(tái)采用500 mg/L 含氯消毒劑消毒，作用30 min 后清水擦拭并貼膜，閉餐后及時(shí)更換餐臺(tái)貼膜并再次消毒。

開(kāi)餐前對(duì)餐桌臺(tái)面、地面采用500 mg/L 含氯消毒劑消毒，作用30 min 后用清水擦拭。

發(fā)熱門診等重點(diǎn)區(qū)域使用專用餐車，每次送餐返回后在餐廳外使用75%酒精擦拭消毒，作用30 min 后清水擦拭。

送餐人員送餐時(shí)必須佩戴醫(yī)用外科口罩、一次性帽子和手套，送餐完畢后應(yīng)在餐廳外摘除上述物品。加強(qiáng)閉餐期間餐廳的通風(fēng)工作。

為避免就餐高峰人群聚集帶來(lái)的交叉感染，提倡院內(nèi)送餐和打包外帶。有條件的醫(yī)院，餐廳就餐建議實(shí)行一人一桌分散就餐，禁止面對(duì)面聚集用餐。

2.7 宿舍公寓消毒

對(duì)宿舍公寓室內(nèi)外環(huán)境衛(wèi)生定期進(jìn)行全方位清整，清理衛(wèi)生死角，杜絕安全隱患。每日對(duì)宿舍公寓內(nèi)扶手、門窗、電梯等使用頻率較高區(qū)域進(jìn)行消毒，具體消毒方案參照上述重點(diǎn)區(qū)域同類消毒。

妥善處理使用后的口罩等有害垃圾，有條件的可以設(shè)立專門的回收裝置，每2 小時(shí)使用1 000 mg/L 含氯消毒劑噴灑消毒。對(duì)宿舍公寓樓門廳、洗手間、淋浴間等公共場(chǎng)所，采用500 mg/L 含氯消毒劑消毒，視人員流通情況 1～2 次/d。

做好宿舍公寓的強(qiáng)制通風(fēng)。公共區(qū)域要求每日10：00-15：00 小量開(kāi)窗通風(fēng)，北方視天氣情況或者上午和下午各通風(fēng)1 h。宿舍房間內(nèi)部要求每日上下午各強(qiáng)制通風(fēng)30 min 以上。

發(fā)熱人員應(yīng)安排隔離并立即對(duì)所住房間進(jìn)行全面消毒。采用500 mg/L 含氯消毒劑擦拭所有室內(nèi)家具表面和門窗扶手，然后對(duì)室內(nèi)空氣進(jìn)行噴灑消毒。有條件的宿舍公寓建議配備免洗手消液。

3 醫(yī)院環(huán)境管理注意事項(xiàng)

3.1 注意地巾/抹布的專業(yè)消毒

醫(yī)院使用后的地巾/抹布要統(tǒng)一回收，放在封閉容器中浸泡消毒30 min 后再進(jìn)行洗滌。普通區(qū)域使用的地巾/抹布應(yīng)用500 mg/L 含氯消毒液浸泡，污染區(qū)域使用的地巾/抹布應(yīng)用1 000 mg/L 含氯消毒液浸泡，重污染區(qū)域使用的地巾/抹布應(yīng)用2 000 mg/L 含氯消毒液浸泡。有條件的醫(yī)院建議采用專用設(shè)備洗滌并烘干，烘干后晾曬使用。

3.2 注意運(yùn)輸線路的消毒管理

醫(yī)院存在大量物流線路的配送，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況制定相應(yīng)的醫(yī)療垃圾清運(yùn)路線、生活垃圾清運(yùn)路線、送餐路線、被服運(yùn)送路線等，盡量避免路線交叉，加強(qiáng)對(duì)污染物運(yùn)輸線路的日常消毒工作，并做到專人專責(zé)。

3.3 注意通風(fēng)排風(fēng)的防控作用

現(xiàn)代醫(yī)院建筑多為中央空調(diào)，醫(yī)院感染防控應(yīng)注重空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)中的空氣處理設(shè)備的清洗消毒，如空氣過(guò)濾器、風(fēng)幕機(jī)、表冷器、加熱器、加濕器、凝結(jié)水盤等。應(yīng)通過(guò)開(kāi)啟送排風(fēng)系統(tǒng)、提高空調(diào)系統(tǒng)新風(fēng)量、合理開(kāi)啟外窗等手段，最大限度增強(qiáng)建筑物的通風(fēng)換氣能力。

對(duì)于發(fā)熱門診和確診病房等污染區(qū)，要嚴(yán)格檢查風(fēng)路，關(guān)閉循環(huán)式中央空調(diào)，防止回風(fēng)污染。必要時(shí)加裝空氣凈化消毒設(shè)備。

3.4 注意外包人員的防護(hù)管理

現(xiàn)代醫(yī)院的后勤保障隊(duì)伍，如保潔、導(dǎo)醫(yī)、保安、配送、工程維修等人員，一般都是社會(huì)化外包人員，其流動(dòng)性較大且平均文化程度相對(duì)不高，但同樣是醫(yī)院感染防控的一線人員，是醫(yī)院環(huán)境消毒管理的中堅(jiān)力量，不可或缺卻往往容易被忽視。

對(duì)于外包人員，首先要加強(qiáng)專業(yè)化的培訓(xùn)和督導(dǎo)，如消毒液的配比、手衛(wèi)生的操作；其次要注重防控物資的配備和檢查，如一次性口罩、手套的佩戴、污染區(qū)防護(hù)服的穿戴和換洗；再次要關(guān)注相關(guān)人員下班后的生活居住環(huán)境，尤其是高危污染區(qū)的外包人員，也應(yīng)該執(zhí)行和醫(yī)護(hù)人員一樣的隔離居住制度，并對(duì)住所每日消毒；在污染區(qū)工作兩周左右強(qiáng)制換班休崗。