重大公共衛(wèi)生事件應(yīng)急背景下門診防控與管理舉措實踐及思考

■ 漢業(yè)旭 姚 崢 吳英鋒 張 育 劉德海

為徹底遏制新冠肺炎疫情蔓延態(tài)勢，保護人民群眾的生命安全，自2020年1月23日起，全國多省市先后宣布啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)。首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院（以下簡稱“我院”）作為一所年門診量超過200萬的三甲綜合醫(yī)院，自北京市啟動一級應(yīng)急響應(yīng)以來，按照市政府和衛(wèi)生健康委的要求，果斷部署，積極響應(yīng)，采取了多項防控舉措。

1 以抗疫為先的管控舉措

1.1 嚴(yán)格落實人員篩查登記工作

1.1.1 入院人員實行體溫三級監(jiān)測。體溫三級監(jiān)測是指在醫(yī)院入口、門診樓入口、就診分診區(qū)域?qū)嵭袑γ课蝗藛T的體溫測試，篩查體溫≥37.3℃的患者，一旦發(fā)現(xiàn)將立即引導(dǎo)其到發(fā)熱門診就診。

1.1.2 預(yù)檢分診做到人人登記。及時修訂預(yù)檢分診制度，細(xì)化預(yù)檢分診各個環(huán)節(jié)。各就診區(qū)域均設(shè)立預(yù)檢分診臺，由門診護理人員依照防控規(guī)范嚴(yán)格做好個人防護，專職值守，對來院就診的患者及家屬進行包括詢問流行病學(xué)史、患者詳細(xì)個人信息記錄在內(nèi)的預(yù)檢登記。同時，為便捷患者填報個人信息，還開設(shè)了手機端信息錄入模式，提高預(yù)檢登記的效率和準(zhǔn)確度。加強人員疏導(dǎo)，在人員密度較大的區(qū)域，保持人員間隔1米的有效間距。

1.2 實行非急診全面預(yù)約

在抗疫一級響應(yīng)態(tài)勢下，實行非急診全面預(yù)約一方面可以方便患者通過網(wǎng)絡(luò)實名預(yù)約，減少到醫(yī)院次數(shù)；另一方面，從病毒傳播特性出發(fā)，就要避免患者無序、隨機來院就診，造成人員聚集引發(fā)的交叉感染。為了更好地落實這一舉措，醫(yī)院利用線上、線下手段多方宣傳非急診全面預(yù)約掛號的方式，最大可能地對廣大患者進行告知。自2020年2月16日實施非急診全面預(yù)約以來，醫(yī)院預(yù)約就診率已經(jīng)高達98%以上。

1.3 妥善處理患者實際需求

抗疫期間，對于在院有明確診斷、病情穩(wěn)定且需長期服藥的慢病患者，延長單次開藥周期至3個月，以減少慢病患者來院次數(shù)，降低交叉感染風(fēng)險，但明確規(guī)定不包括抗菌藥物、麻醉及精神類藥品。同時，藥劑科要加強處方點評工作，對于超規(guī)定開具的處方要予以攔截，保證患者用藥安全。

1.4 推行互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)

在新冠肺炎疫情下，開展和推廣互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)勢在必行。在衛(wèi)生政策的引導(dǎo)和上級單位的決策部署下，我院互聯(lián)網(wǎng)診療工作一直在有序推進，在互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)各項管理制度，包括醫(yī)師準(zhǔn)入、診療規(guī)則、服務(wù)項目、隱私保護等方面進行明確規(guī)定。在功能的拓展上不斷完善，完全可以做到戰(zhàn)時狀態(tài)下的“來之能戰(zhàn)”。為配合抗疫工作，醫(yī)院迅速對符合資質(zhì)的醫(yī)師進行互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)培訓(xùn)，將固定的線下診療時間，推行靈活自主的線上診療，極大程度地減少了患者的流動和院內(nèi)的聚集。目前，我院參加互聯(lián)網(wǎng)診療的醫(yī)師多達200人以上，涉及各個臨床科室。

同時，為更好地發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)的功能，最大程度地滿足患者線上診療的需求，我院互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)確定藥品目錄，開通線上處方，詳細(xì)保留診療記錄，接受來自患者和社會的監(jiān)督。

1.5 合理調(diào)整門診科室出診單元

實時調(diào)取當(dāng)日門診預(yù)約掛號情況，了解當(dāng)日各科患者流量，調(diào)整疫情期間一些患者需求不大的科室出診安排。進一步落實分時段就診，調(diào)整各個時段的號源分布，調(diào)整上下午號源比例，盡量降低診區(qū)人員的密度。對于患者較多的科室，要求科室合理調(diào)配門診人力資源，減少醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露，避免院內(nèi)感染的發(fā)生。同時，各科要報備門診醫(yī)師出診排班，確保當(dāng)班醫(yī)師按時出診。

1.6 強化防控培訓(xùn)

按照國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的診療方案，安排感染性疾病科專家開展院內(nèi)培訓(xùn)。將新冠肺炎的臨床表現(xiàn)、流行病學(xué)史、治療手段、傳播途徑等進行解讀。聯(lián)合其他職能部門對全院醫(yī)務(wù)人員開展包括診療規(guī)范、個人防護舉措在內(nèi)的專項在線培訓(xùn)，并通過線上答題鞏固防控知識。

2 應(yīng)急響應(yīng)狀態(tài)下門診工作中的幾點反思

2.1 非正常診療背景下如何開展診療活動

新冠肺炎疫情防控沒有先例可循，因此，如何應(yīng)對突如其來的傳染病疫情，醫(yī)院如何有效應(yīng)對，醫(yī)療工作如何開展，這些問題是對我國公立醫(yī)療體系莫大的考驗?？挂弋?dāng)先，門診診療活動要嚴(yán)格遵照“避免交叉感染，及時篩查疑似病例，優(yōu)化門診流程”的運行原則[1]，將門診患者的診療需求進行梳理，對不同科室的職業(yè)暴露進行風(fēng)險評估。在抗疫為主的同時，不搞一刀切的診療制式。如何在非正常診療背景下開展診療活動，需要更多理論層面與實際層面的研究，也是本次疫情過后留給醫(yī)療領(lǐng)域的課題。

2.2 后疫情時代一些抗疫期間啟用的舉措可否延續(xù)

新冠肺炎疫情以來，醫(yī)療衛(wèi)生層面進行了一系列配合戰(zhàn)疫的舉措，如非急診全面預(yù)約、慢病開藥周期的延長、推行互聯(lián)網(wǎng)診療等。這些抗疫舉措是醫(yī)療領(lǐng)域政策層面和實操層面的大膽突破和創(chuàng)新，為抗疫勝利爭取了時間和空間。但在后疫情時代，這些舉措是否延用，筆者認(rèn)為應(yīng)該理性討論其產(chǎn)生的原因，一些實則是一直在推行、落實、鼓勵的舉措，只是在本次新冠肺炎疫情中突顯了重要性和科學(xué)性，因此得以推行。一些僅僅是特殊時期采取的特殊手段的舉措，其本身的臨床意義和實操空間并不大，后疫情時代應(yīng)該有一個退出機制。

3 思考與建議

3.1 疾控工作要常抓不懈

從管理職能層面來講，疾控工作是對法定傳染病監(jiān)測、分析、報告與管理；從業(yè)務(wù)層面來講，醫(yī)院的疾控工作要承擔(dān)傳染病相關(guān)法律法規(guī)及專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)的職能[2]。醫(yī)院的疾控工作一定做好傳染病的癥狀監(jiān)測，各部門配合，一旦發(fā)現(xiàn)有傳染病癥狀的患者，要及時通過疾控監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)進行上報，真正落實“四早”的防治工作基本要求[3]。同時，醫(yī)院應(yīng)完善醫(yī)院傳染病應(yīng)急處置預(yù)案，完善傳染病防控設(shè)施設(shè)備，提升應(yīng)急處置能力，提高醫(yī)院感染與控制水平。

要強化全體醫(yī)務(wù)人員疾控意識，廣泛開展各種傳染病防治知識及醫(yī)院的疾控制度培訓(xùn)，深入學(xué)習(xí)國家發(fā)布的有關(guān)傳染病診療方案、防控方案等系列指導(dǎo)性文件。

醫(yī)療機構(gòu)作為疾病早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療的前哨和基礎(chǔ)單位，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層要摒棄“重醫(yī)輕防”的舊思想，樹立正確的疾病防控觀念，要明確醫(yī)院疾控工作在醫(yī)院整體運行中的重要地位[4]。同時，對于管理醫(yī)療機構(gòu)的上級單位，要理順疾控機構(gòu)-醫(yī)療機構(gòu)-社區(qū)“三位一體”[5]聯(lián)合協(xié)作的疾病防控工作機制和工作模式，真正實現(xiàn)疾病的醫(yī)防結(jié)合，科學(xué)防治。

3.2 加強發(fā)熱門診建設(shè)

發(fā)熱門診作為各種傳染性疾病的前哨單位，是阻擊可能的傳染病疫情的第一關(guān)[6]，具備良好的醫(yī)學(xué)設(shè)備、符合院感要求的空間布局、高度專業(yè)的傳染病診療醫(yī)務(wù)人員必不可少。本次新冠肺炎疫情特殊環(huán)境下，更加突顯發(fā)熱門診建設(shè)與管理的必要性。客觀地審視當(dāng)前發(fā)熱門診建設(shè)的現(xiàn)狀，卻存在著不同程度的缺陷。

從醫(yī)療設(shè)備上來說，主要加強以下兩點建設(shè)：一是發(fā)熱門診有獨自的醫(yī)學(xué)影像設(shè)備，但也僅局限在提供X光影像設(shè)施。新冠肺炎疫情以來，患者X光檢查結(jié)果不足以作為其確診和排除的依據(jù)，因此在發(fā)熱門診裝備給患者進行低劑量的CT檢查十分必要；二是應(yīng)對傳染性疾病，負(fù)壓病房也是必不可少。

從醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)上來說，要堅決不能放松傳染性疾病科醫(yī)護人員防控知識的培訓(xùn)，要嚴(yán)格遵守和執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)防護，要不定期地進行應(yīng)對不同級別的突發(fā)公共衛(wèi)生事件的演練，使各位醫(yī)務(wù)人員熟練應(yīng)對突發(fā)應(yīng)急事件的流程、防護要求、上報流程等。

3.3 動態(tài)調(diào)整防控舉措

阻擊新冠肺炎疫情是一場沒有參考先例的傳染病防控戰(zhàn)役，醫(yī)院就要根據(jù)疾病現(xiàn)有信息采取一切可能的防控手段。隨著對新冠病毒學(xué)和傳染病學(xué)層面的了解，防控手段要避免過度、一刀切地防控手段，而是采取相對動態(tài)、更加直接與具體的防控舉措，積累防控傳染病疫情的經(jīng)驗，提高應(yīng)對傳染病疫情舉措的實操性和有效性。