突發(fā)事件中康復醫(yī)院藥事應急管理體會與思考

■ 杜廣清 陳方煦 席家寧 楊 闊 李聰穎 公維軍 賈如冰 楊占江 李樹穎

首都醫(yī)科大學附屬北京康復醫(yī)院（以下簡稱“北京康復醫(yī)院”）收到上級通報突發(fā)新冠肺炎疾病疫情后，藥學中心立即啟動應急管理預案，召開中心緊急工作會議，要求抗病毒治療用藥品、消毒防護用品、應急物資等適量增加庫存，落實應急預案中藥品調劑組、藥品供應管理組、康復藥學組（臨床藥學服務）、藥學研究組（培訓、臨床實驗、臨床研究）、質量控制組等5個專業(yè)小組負責的工作，要求核心組全員通訊工具24小時保持暢通。新冠肺炎疫情突發(fā)，醫(yī)院的康復醫(yī)療工作發(fā)生重大變化，甚至有可能長時間延續(xù)，而醫(yī)院臨床康復雙路徑管理，也給藥事應急管理提出了新的任務要求。本文結合突發(fā)新冠肺炎疫情以來藥事應急管理實踐，探討藥事應急管理模式特點，為構建新時期康復醫(yī)院藥事應急管理體系提供參考。

1 藥學中心藥事應急管理工作實踐

藥事應急管理工作是醫(yī)院應急醫(yī)療工作的重要組成部分，北京康復醫(yī)院藥學中心重點從監(jiān)控藥品及物資供應和管理、信息管理及細分藥學各專業(yè)小組工作等方面落實藥事應急管理工作。

1.1 監(jiān)控藥品及物資

監(jiān)控工作包括保障供應和管理2個方面。新冠肺炎疫情突發(fā)，如何保障供應疫情相關重點藥品及物資并做好管理是藥事應急管理的重點，保障供應是基礎，管理是關鍵。

1.1.1 藥品及物資供應保障。應急藥事管理中的藥品保障工作[1]包括啟動預算緊急調整預案、急購藥流程、快速入出庫及在庫管理、強化退藥管理等方面。（1）藥品預算。藥品預算管理是醫(yī)院藥品采購的保障，藥學中心根據(jù)醫(yī)療工作需要，每年年底利用移動平均線法總額預算管理藥品費[2]，既考慮藥品流通領域存在使用金額各月間不穩(wěn)定的特點，又考慮年度管理具備一定期限的特點，制定下一年藥品采購預算金額，上報醫(yī)院經濟管理委員會討論通過后執(zhí)行。預算管理中有完備的緊急調整預案，即在應急情況下，加強急購急救藥品、消毒藥品等影響應急事件進展的物資的緊急調撥。疫情發(fā)生后，啟動預算緊急調整預案以保障足額預算購買藥品。（2）采購藥品。常規(guī)藥品采購每周按《醫(yī)院常備藥品目錄》，在保障一定庫存的基礎上，結合動銷及各藥房的請領計劃，以“滿足臨床需要、平衡一品雙規(guī)”為原則，通過北京市藥品陽光采購網，同具有采購資質的藥品批發(fā)企業(yè)購進各種藥品。特殊情況下，受藥品價格、醫(yī)保基金、原料短缺出現(xiàn)缺貨、供貨不穩(wěn)定等現(xiàn)象影響，采購既要考慮藥品的品規(guī)及數(shù)量變化，也要結合突發(fā)流行性疾病等因素來調整。對用量異常波動的藥品要予以合理性分析，并匯報上級領導，視具體情況繼續(xù)采購或控制采購數(shù)量。本次應對新冠肺炎疫情時，重點針對抗病毒藥物、急救藥品及消毒物資啟動了采購應急管理，對有明確治療指征的目錄外藥品，按臨時購藥程序緊急購買，同時上報藥事管理與藥物治療學委員會備案管理，待疫情控制后討論是否納入醫(yī)院常規(guī)藥品目錄。（3）入出庫及庫存藥品監(jiān)控。非應急狀態(tài)時，入庫藥品按批號、效期遠近及說明書要求，集中、分區(qū)儲存，做好效期管理及追蹤管理，根據(jù)“易變先出、近期先出”原則出庫，入出庫及在庫藥品以庫存周轉率為指標進行管理，其計算公式為：庫存周轉率＝當月藥品銷售額÷當月平均庫存金額。突發(fā)傳染疾病疫情應急事件時，在加快藥品周轉，減少占用資金，少購、勤購、勤盤查外，增加入出庫及在庫藥品消毒工作，將區(qū)域消毒作為重點監(jiān)控指標。（4）退藥處理。在突發(fā)應急事件時，加強退藥管理是用藥安全的一項重要工作?！夺t(yī)療機構藥事管理規(guī)定》第28條規(guī)定，“為保障患者用藥安全，除藥品質量原因外，藥品一經發(fā)出，不得退換”，故原則上藥品發(fā)出后不退不換，以保障藥品的用藥安全；僅在某些情況下，包括醫(yī)院患者因放棄治療、死亡或藥物不良反應等需要退藥時才安排退藥。在突發(fā)衛(wèi)生事件時，發(fā)出的藥品需嚴格執(zhí)行這一規(guī)定。

1.1.2 特定工作管理。在新冠肺炎疫情期間，臨床對消毒用品及治療用急救藥品的需求較難把控，藥學中心采取如下措施：（1）應急儲備。一方面，藥師調取全院各科室上季度的使用數(shù)量，摸底了解近期使用基礎數(shù)據(jù)；另一方面，由各臨床科室上報未來2周內的需求量，預測應急狀態(tài)下單品種科室需求量，進而預測臨床科室需求。匯總結果顯示，上報的計劃需求數(shù)量高于去年全年的實際使用量，因此，備藥基數(shù)不能再按照臨床上報數(shù)量確定，合理統(tǒng)籌購買、規(guī)范疏導發(fā)放、科學正確使用成為應急工作重點。在此應急狀態(tài)下，消毒用品需求量預估，需醫(yī)院感染管理室協(xié)助開展，根據(jù)院感管理要求，結合需消毒面積、監(jiān)測位點、消毒時間間隔及消毒頻次綜合確定；而急救藥品預估需求則以關聯(lián)科室診療床位負荷量為基礎儲備。（2）特殊備藥。準備馳援疫區(qū)備用藥品工作，由于醫(yī)院初次經歷沒有經驗，故借鑒平時保障醫(yī)療工作的處理路徑，品規(guī)數(shù)量需根據(jù)醫(yī)務部下達的使用天數(shù)，結合藥品品規(guī)及包裝，再依據(jù)藥品限定日劑量（DDD）確定[3]。具體操作如下：首先，確定藥品基本目錄，一般包括免疫調節(jié)劑（增強機體免疫力）、感冒常規(guī)備藥、抗病毒藥、胃腸道疾患用藥（包括胃粘膜保護劑、胃腸動力藥、助消化藥、微生態(tài)制劑、解痙止痛藥、腸道感染用藥）、鎮(zhèn)靜催眠藥、止痛藥、五官科滴劑（滴眼液、耳鼻喉用藥）、外用漱口液、抗過敏藥及抗感染外用藥等，根據(jù)應急事件性質梳理需要的藥品類別。然后，根據(jù)醫(yī)院內藥品目錄確定具體品規(guī)。最后，依據(jù)使用天數(shù)及藥品DDD值確定數(shù)量。通過上述操作流程儲備疫情相關重點藥品及物資，基本做到有據(jù)可依，在之后疫情發(fā)生的1個月內滿足了臨床需求。

1.2 信息監(jiān)控

疫情通報后，輿情范圍迅速擴大，準確傳達疫情信息及培訓疾病相關知識、物資使用與儲備數(shù)量監(jiān)控、人員行蹤監(jiān)控等是藥事應急管理信息監(jiān)控的重要內容。信息管理的重要措施是監(jiān)控管理，具有時效性和準確性要求。

1.2.1 疫情疾病應知應會培訓。醫(yī)院組織開展防控新冠肺炎應知應會的學習培訓，細分上傳下達的信息并由專人負責管理。

1.2.2 物資監(jiān)控。監(jiān)控應急物資及藥品是藥事應急信息管理的重要工作。突發(fā)事件中因物資及藥品保障具有緊急性、不確定性、品種復雜及階段性等特點[4]，為確保監(jiān)測管理的時效性和準確性，即需要多部門協(xié)調配合，又需要科學分解，逐級上報并層層把關。監(jiān)控具體藥品信息主要包括品種名稱、規(guī)格、生產廠家、進貨數(shù)量、使用數(shù)量、庫存數(shù)量以及預計使用天數(shù)，應急物資類別包括個人防護用品、消毒用品、治療藥品、檢測試劑、應急設備等。其中，預計使用天數(shù)是物資監(jiān)控的重要指標，消毒物資的預計使用天數(shù)是反映危重程度及緊急程度的重要指標。預計使用天數(shù)計算時，藥品應按每人常規(guī)使用量或以該藥品DDD值為準，消毒用品以實際需求計算，以保障足夠庫存量并規(guī)范使用。實踐中，時效性方面，為便于日后統(tǒng)計、匯總、比較、分析，每日上報文件要在標題后標明日期，作為判斷上報文件先后的最簡單、直接的標識；準確性方面，為保證準確、持續(xù)滿足各部門要求，需要做好科學分解、指定專人負責。

1.2.3 人員監(jiān)控。及時對在崗及非在崗人員的行蹤及健康開展監(jiān)控，也是監(jiān)測管理的重要內容，需要做到每日流行病學監(jiān)測。

1.3 藥事專業(yè)小組工作

發(fā)生突發(fā)事件時，藥事管理工作服從醫(yī)療管理全局，各專業(yè)小組快速使用PDCA循環(huán)自查排查[5]。在既往藥事應急管理專業(yè)分組[6-7]基礎上，藥學中心根據(jù)增加的工作任務性質，進一步調整了專業(yè)小組數(shù)量，細化分工并明確責任。應急專業(yè)小組由原應急預案的5個專業(yè)小組迅速調整人員組成為6個專業(yè)小組，包括藥品調劑組、藥品供應管理組、康復藥學組（臨床的藥學服務）、藥學研究組（培訓、臨床實驗、臨床研究）、質量控制組及信息宣傳報道組。藥學研究組、質量控制組以及信息宣傳報道組的工作與信息化飛速發(fā)展、質控閉環(huán)式循環(huán)管理緊密相關。6個專業(yè)小組歸口負責突發(fā)事件后的各項應急藥學管理工作，全體藥師在中心主任領導下服從各專業(yè)組派遣，及時執(zhí)行疫情發(fā)生以來各項工作，制定應對措施。除去既往已經明確的應急管理專業(yè)組的工作分擔，本次疫情突發(fā)，特別強調藥學中心組長應變及統(tǒng)籌職責，包括（1）確認醫(yī)院總體調撥與藥品相關物資的統(tǒng)籌統(tǒng)配，協(xié)調分配院內各科室物資，審核緊急備藥品規(guī)及數(shù)量，對市場供應有困難的藥品及消毒物資及時向上級匯報，爭取解決方案；（2）協(xié)助醫(yī)政部門制定、審核搶救及馳援醫(yī)療藥品目錄；（3）處理醫(yī)院及上級的指令，協(xié)調解決各醫(yī)療業(yè)務科室的其他需求；（4）統(tǒng)籌安排科室人員崗位協(xié)調及新增工作安排，及時處理藥學中心各專業(yè)小組的各項請示，任務分解、層層落實，專業(yè)小組各擔其職、各負其責。

2 康復醫(yī)院藥事應急管理體系特點

藥事應急管理是醫(yī)院藥事管理的重要組成部分，是建立醫(yī)院對突發(fā)事件[8]的藥事應急預案和響應機制。此次突發(fā)新冠肺炎疫情，既要保障康復患者治療路徑規(guī)范，又要做到在需要盡可能避免人群聚集、減少流動的情況下，仍能保障患者可以集中到康復診療中心，利用各種輔助器具在康復診室中進行康復治療。在此情況下，以人員、藥品和主動服務為重點的藥事應急精細化建設凸顯重要性。

2.1 打破常規(guī)，精細化管理

要求藥事管理者保持清醒的頭腦、機動靈活的現(xiàn)場應變能力，有預見性地做好藥品和人力準備；為防止工作脫節(jié)，各崗位重新細分工作、互相協(xié)作、全員參與崗位調整安排與調配，提高指揮效能，及時接受上級指令，發(fā)現(xiàn)問題，當場解決；對來自各專業(yè)小組的緊急請示，及時做出明確答復。

2.2 對市場供應有困難的藥品和消毒劑及時報告，制定可行性救援方案

制訂、審核突發(fā)疫情事件治療用藥目錄、急購搶救藥品目錄及馳援物資目錄，審核緊急備藥品種的劑型、數(shù)量等。藥品保障，尤其是針對性的治療藥品、急救藥品及消毒用品保障，是考驗康復藥學中心緊急藥品供應的重要指標；常規(guī)保障，如醫(yī)院藥品供應、保證藥品質量、協(xié)助臨床合理使用藥品和管控藥品流動資金等是藥品科學管理的主要工作[9]。對突發(fā)疫情時的重點環(huán)節(jié)做好預案管理，加強細節(jié)管理是確保用藥安全、提高醫(yī)療質量、提供優(yōu)質醫(yī)療服務的基礎。

2.3 康復藥學應急服務模式由平時“同步＋事后”被動模式轉變?yōu)椤笆虑埃健钡闹鲃幽Ｊ?/h3>

康復醫(yī)院藥學服務已由“以藥品為中心”的“保障藥品供應模式”轉變?yōu)椤耙曰颊呓】禐橹行摹钡摹翱祻退帉W監(jiān)護服務模式”。常態(tài)化的康復藥學監(jiān)護服務[10]強調通過改善、代償、替代的途徑來激發(fā)患者功能，通過藥物整合在對癥治療的基礎上積極防治并發(fā)癥和治療基礎疾病開展藥物康復治療服務，是被動服務模式，以被動的事中和事后服務為重點。

突發(fā)疫情后，針對院內大量住院患者的藥學監(jiān)護服務需求，為保障安全、合理用藥，應急（非常時期）服務模式變?yōu)橹鲃拥氖轮泻褪虑胺眨鲃勇?lián)系科室醫(yī)生，以遠程審核為主，減少床旁；對院外患者，可以通過微信公眾號及藥學APP工具主動提供康復藥學居家遠程藥學專業(yè)服務。

3 醫(yī)院藥事應急管理實踐中存在的問題

藥學中心藥事應急管理體系基于《醫(yī)療機構藥事管理制度（試行）》制定，對突發(fā)公共衛(wèi)生安全事件具有一定的指導意義。但實踐中，基于自然災害、食物中毒、傳染病暴發(fā)或者群體傷害等不同事件，出現(xiàn)的問題及應對措施應有所不同。此次應對新冠肺炎疫情暴露出一些問題：（1）雖然已成立藥事應急管理小組，但由于沒有專門的法律法規(guī)和規(guī)章制度明確對藥學人員的藥事應急管理要求，沒有面對過實際情況，啟動預案后，落實預案工作較差，仍以被動執(zhí)行為主；且根據(jù)過去藥事應急管理細分5個專業(yè)小組已不能適應目前信息化時代突發(fā)疫情工作的需要。（2）在應急藥品目錄方面，國內沒有統(tǒng)一標準，只能根據(jù)事件性質制定一些相關制度，但事件發(fā)生時由于其自身特點很難滿足需求。（3）物資捐贈缺乏規(guī)范的捐贈工作流程[11]。（4）應急管理保障有缺陷。由于有太多的不確定性，而平時職工社會保險意識淡薄，一般只有國家保障的職工保障險種，除去一線醫(yī)務人員有醫(yī)責險外，沒有投保其他社會保險，此時一線崗位工作人員心存憂慮，心理上難免出現(xiàn)畏難情緒。

4 應對措施

在信息化手段全方位包圍人們生活的信息時代，應對上述問題可采取以下措施：（1）增加信息宣傳專業(yè)小組，細化藥事應急管理制度條款，增加應急演練。在獲取疫情信息途徑便利及新聞爆炸式增長現(xiàn)狀下，專人負責信息上傳下達、專人負責培訓應知應會是真實通報疫情、減少造成恐慌、穩(wěn)定醫(yī)療工作的有效措施；對醫(yī)院醫(yī)政及院感部門下發(fā)的制度、規(guī)范、規(guī)程，保證系統(tǒng)、規(guī)律地組織培訓學習，并留存學習影像資料，以保證應知應會全員培訓。本著“檢驗應急預案、及時發(fā)現(xiàn)問題、持續(xù)改進完善、提高應急能力”的原則，定期組織突發(fā)事件應急演練，增強藥師應急意識，并對演練結果進行總結和評估，切實提高藥師隊伍的應急處置能力[12]。（2）實施藥師全員臨床化建設，通過藥師與臨床科室一對一對接，緊密結合臨床，制定每個中心各專業(yè)疾病的應急藥品目錄，做好統(tǒng)籌規(guī)劃，各負其職、各擔其責。（3）增加捐贈物資管理部分，按照閉環(huán)管理原則，全程可追溯。藥師可以參照麻精藥品管理實踐，準確數(shù)據(jù)統(tǒng)計，科學合理分配，避免在調撥、運輸、儲存、使用等環(huán)節(jié)出現(xiàn)人力、物力浪費和違反審計規(guī)定的操作[13]。（4）增加投保社會保險，尤其是針對突發(fā)疾病事件的保險補充是穩(wěn)定醫(yī)療環(huán)境、減少恐慌、保障職業(yè)安全的可行措施[14]。