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    新形勢下浙江省靜脈藥物調配中心運行管理研究

    2020-10-14 06:20:56阮列敏戴微微楊成成魏晶晶
    中國醫(yī)院 2020年10期
    關鍵詞:藥事調配藥學

    ■ 徐 萍 阮列敏 戴微微 楊成成 魏晶晶

    靜脈藥物調配中心(PIVAS)是在依據藥物特性的環(huán)境下,由受過培訓的專業(yè)人員,嚴格按照操作程序進行包括全靜脈營養(yǎng)液、細胞毒性藥物以及抗生素等在內的靜脈注射藥物的調配,最大限度保證患者用藥安全和合理開展藥學服務的一個重要部門。從1999年國內第1所PIVAS在上海建成后,截至2015年,我國已有1 100多所醫(yī)療機構建立PIVAS,服務床位165~220萬張,每日輸液調配量達850~1 100萬袋,PIVAS已經成為我國臨床輸液調配的重要形式[1]。本研究從浙江省三級醫(yī)院PIVAS建立與運行管理的調研數據入手,結合近年來國家對醫(yī)院藥事工作的要求以及臨床對藥學服務的需求和管理難點等,探討新時期下PIVAS精益管理的實踐思路,為提高醫(yī)療機構藥事服務質量提供借鑒。

    1 資料與方法

    1.1 資料來源

    研究數據采集于2019年9月,來自浙江省醫(yī)院藥事管理質控中心下設PIVAS質控組開展的一項PIVAS建設運行管理問卷調研。本研究提取其中相關數據進行分析。

    1.2 研究方法

    該調查問卷主要通過查閱文獻并結合醫(yī)院實際情況設計而成,主要從醫(yī)院屬性(醫(yī)院類別和等級、額定床位、病區(qū)數量)、硬件環(huán)境和設施投入、人員構成和配備數量、承擔日均工作量(含日均調配量、覆蓋病區(qū)數)以及收費情況等方面開展調查,共計21項題目。問卷由調研醫(yī)院PIVAS負責人填寫。共收集問卷67份,去除重復遞交的醫(yī)院數據5份,有效問卷為62份,有效率92.5%。

    2 調查結果與分析

    2.1 調查對象納入標準設定

    為全面客觀了解新時期浙江省PIVAS運行情況,避免后期統(tǒng)計分析存在傾向性和出現系統(tǒng)誤差,結合省衛(wèi)生健康委最新的醫(yī)療機構等級信息匯總數據,鎖定省內26所三級甲等綜合性醫(yī)院作為調研對象。對62份有效問卷中26所三甲綜合醫(yī)院的問卷進行數據分析。參與本次調研的26所三甲綜合性醫(yī)院中1所醫(yī)院有2個院區(qū)均建設有PIVAS,故本研究提取問卷總數為2 7份。

    2.2 數據分析

    衡量PIVAS發(fā)展狀況的重要硬件指標分別是醫(yī)院PIVAS建筑面積、服務床位數和日調配量,故本研究主要圍繞醫(yī)院PIVAS運行規(guī)模、硬件設施、人員構成和配備數量以及承擔日均工作量等多維度進行分析(表1、表2)。

    由此可見,(1)27所PIVAS中面積偏小的有9所,其中2所因目前只承接腸外營養(yǎng)藥和危害藥物的調配且日調配量少于100袋,故面積和工作量相對適配;其余7所醫(yī)院的PIVAS占地面積偏小,屬超負荷運行。5所PIVAS面積偏大,屬于工作量偏小或利用率不高。日調配量在1 001~2 000袋的只有1所PIVAS,樣本量偏小,無法得出相關性判斷。(2)日調配量越大,人均調配量也越大,效率越高,反之效率越低。人均調配量90~110袋符合標準。日調配量>5 000袋的醫(yī)院應適當增加人員,以減輕工作負荷,避免因超負荷工作產生安全隱患。(3)目前各PIVAS以藥學+護理的運行模式為主,但護理人員占比有逐漸縮小趨勢。這表明隨著PIVAS藥學服務的深入和延伸,全藥學模式將占有越來越大的比例,甚至可能是最終發(fā)展趨勢。

    3 討論

    3.1 新形勢下PIVAS運行管理的變革

    2010年,衛(wèi)生部頒布《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》,并于2011年在《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》的相關條款予以明確規(guī)定。近年來,國家和各省市開展醫(yī)院評審時將危害藥物和腸外營養(yǎng)液的集中配置作為檢查標準之一,為全國各醫(yī)療機構建設PIVAS提供了依據。隨著我國醫(yī)改進入“深水區(qū)”和攻堅階段,新政策給PIVAS運行管理帶來的變革與引領,可以從以下5方面加以探討:(1)藥品零差率實施。2017年10月,藥品零差率在全國各級公立醫(yī)院全面鋪開,原有的運營管理模式受到較大沖擊,藥學部門從“利潤中心”變成“成本中心”。目前,國內還沒有全面實施藥事服務收費以及PIVAS的藥品配置收費,而PIVAS的建設與運行投入成本非常高(主要涉及環(huán)境、設施設備和人員成本等),且各醫(yī)院PIVAS規(guī)模不同,在直接和間接成本的測算上存在較大差異[2],給其運營帶來巨大挑戰(zhàn)。(2)藥品研發(fā)與供應保障。近年來,國家通過開展仿制藥一致性評價,鼓勵有研發(fā)能力的藥企加快向創(chuàng)新轉型。同時,也通過改革藥品注冊審評審批制度,逐步與國際接軌,還有“抗癌藥零關稅”的稅收政策調整等[3]。這一系列“組合拳”實施后,創(chuàng)新型藥品國內上市數量出現明顯遞增趨勢,其中不乏新型的注射劑型品種,比如各種抗腫瘤的單抗類靶向藥物等。這一現狀對PIVAS服務水平提出了更高要求。(3)醫(yī)保支付改革。2018年,國家醫(yī)保局成立后積極統(tǒng)籌推進“三醫(yī)聯(lián)動”改革,使得一批高價的創(chuàng)新藥、“孤兒藥”得以進入醫(yī)保,一定程度上緩解老百姓“看病貴”的困境。據對2019年底新一輪國家醫(yī)保談判結果統(tǒng)計,浙江省列入重點保障藥品共138種,70種被列為特殊病種治療用藥,其中注射劑型為20種,占比28.6%,其中18種均為抗腫瘤相關藥物;68種非特殊病種治療藥物中,注射劑型有21種,占比31.0%。新藥在臨床的推廣使用,也帶來了PIVAS管理的新課題,對于新老藥物間的配伍穩(wěn)定性、新藥調配的質量管理以及合理使用等都需要盡快確立標準。(4)醫(yī)療質量管理提升的需求。國家衛(wèi)生計生委于2016年頒布《醫(yī)療質量管理辦法》,中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布《患者安全目標指南》(2019版),體現了國家層面對醫(yī)療質量和風險防范的決心與重視。PIVAS工作具有環(huán)節(jié)多、強度大、風險高等特點,質量控制過程復雜且缺乏國家官方的統(tǒng)一行業(yè)標準,所以對其工作流程、人員操作、環(huán)境設施、藥品物品管理等方面開展持續(xù)質量改進并評價其成效,是現階段迫切需要關注的。(5)提高醫(yī)療衛(wèi)生服務質量的需求。隨著醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展,臨床醫(yī)護人員和患者,都對PIVAS工作提出了更高的期望和要求,即安全用藥、及時和高質量的藥學服務。故PIVAS順應時勢,尋找新藥學服務模式和切入點,從而實現藥師自我價值,成為亟待研究的課題。

    表1 浙江省三甲綜合性醫(yī)院PIVAS面積、配備人數與調配量相關指標

    表2 按工作量分類PIVAS藥學和護理人員配備情況

    3.2 經濟因素是目前PIVAS運行發(fā)展的重要制約因素

    本研究發(fā)現,開展PIVAS建設和運行的基本為三級綜合性醫(yī)院,以及腫瘤、婦幼保健等??漆t(yī)院,在二級及以下醫(yī)院很難開展。這與龐震苗等文獻報道[4]相吻合。由此可見,經濟因素是制約PIVAS運行的一個重要因素。故現階段啟動合理合法的收費既是保障PIVAS健康發(fā)展的決定性因素,也是體現藥學人員勞動價值的必要手段,是我國藥學發(fā)展的趨勢[5]。通過對醫(yī)院PIVAS運行成本效益的分析,構建適合我國國情的PIVAS設計標準,為醫(yī)院前期規(guī)劃和日常維護提供依據,將有利于提升醫(yī)院建設PIVAS的積極性。

    3.3 藥事法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范的建立與健全迫在眉睫

    通過分析國家醫(yī)改政策推進過程中給PIVAS所帶來的影響,結合醫(yī)療機構運行管理中存在的實際困難,可以看到藥事法律法規(guī)和行業(yè)規(guī)范建立與健全的必要性。(1)在合理用藥管控方面,目前我國對“超藥品說明書用法”尚無明確立法,據韓雪蕊等對PIVAS藥品使用調查顯示,超說明書用藥居前3位的是抗腫瘤藥物、抗菌藥物和心血管系統(tǒng)用藥[6]。明確法律責任、規(guī)范超說明書用藥行為迫在眉睫。(2)據包健安等對10所國內規(guī)模較大、運行較早的PIVAS多中心研究表明[7],政府部門和行業(yè)內制定統(tǒng)一的調配指南與職業(yè)防護規(guī)范,將有助于醫(yī)院PIVAS工作有序規(guī)范開展。

    3.4 科學的研究設計對合理評價PIVAS建設與運行管理至關重要

    對現階段醫(yī)療機構PIVAS建設與運行管理做出客觀真實的判斷,必須要以科學的方法來組織和設計調查。董衛(wèi)華等建議[8],為使PIVAS問卷更具有科學性、邏輯性和可操作性,可以先對2所醫(yī)院進行預調研,再修改完善問卷,最后形成正式問卷。本次浙江省調研數據盡管已涵蓋醫(yī)院基本情況、PIVAS規(guī)模、人員配備等,但如果能采集調查到各PIVAS開始運行時間,可能會更好分析出新形勢對PIVAS帶來的關聯(lián)影響。

    3.5 應利用信息化和智能化手段加強醫(yī)院PIVAS質量控制并持續(xù)推進

    利用信息化系統(tǒng)可加強處方審核,高效建立超說明書用藥電子數據庫。國內已有醫(yī)院打造PIVAS自動化管理系統(tǒng),用信息化設備代替大量的人工操作,達到調配工作效率最大化、差錯最小化的目標,并且各崗位責任追溯清晰,有效推動了PIVAS運行管理質量的提升[9]。其優(yōu)秀管理經驗值得關注。

    3.6 應建立合理的激勵機制

    未來PIVAS將趨于24小時運行,不僅要覆蓋住院長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑,也需要兼顧門急診的靜脈輸液,故要思考建立合理的激勵機制,穩(wěn)定人員隊伍。這樣才能真正拓展藥學服務,提高服務滿意度。

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