現(xiàn)場職業(yè)健康檢查質量控制探討

崔風濤 沈福海 許潔 唐桂鈺 焦廣良 高偉 丁新平

職業(yè)健康檢查是指通過醫(yī)學手段和方法，針對勞動者所接觸的職業(yè)病危害因素可能產(chǎn)生的健康影響和健康損害進行臨床醫(yī)學檢查，了解受檢者健康狀況，早期發(fā)現(xiàn)職業(yè)病、職業(yè)禁忌證和可能的其它疾病和健康損害的醫(yī)療行為?？陀^、準確的職業(yè)健康檢查能夠跟蹤觀察職業(yè)病及職業(yè)健康損害的發(fā)生[1]、發(fā)展規(guī)律及分布情況、識別新的職業(yè)病危害因素和高危人群等，以及為制定或修訂衛(wèi)生政策和職業(yè)病防治對策服務[2]。隨著我國工業(yè)化進程的快步推進，與之相應的職業(yè)衛(wèi)生管理工作也逐步建立起更加完善的體系[3]。作為職業(yè)衛(wèi)生服務的重要內容[4-5]，職業(yè)健康檢查不同于一般性健康檢查。服務機構需符合《中華人民共和國職業(yè)病防治法》的相關要求，同時需要主檢醫(yī)師熟悉工作場所可能存在的職業(yè)病危害因素，以便分析勞動者的健康狀況與其所從事的職業(yè)活動的關系，判斷其是否適合從事該工作[6]。職業(yè)健康檢查關乎廣大勞動者的健康[7]，低劣的職業(yè)健康檢查不能真正發(fā)現(xiàn)目標疾病，不能提出準確、可靠的處理意見，反而浪費了社會資源，損害用人單位和勞動者的權益[8]。數(shù)據(jù)質量是核心所在，高質量的數(shù)據(jù)是進行科學統(tǒng)計和做出決策的重要依據(jù)[3]。所以，如何保證現(xiàn)場職業(yè)健康檢查工作有序開展，客觀、高效地收集、整理受檢人員各類信息及數(shù)據(jù)，是做好職業(yè)健康監(jiān)護工作的關鍵。

1 前期質控

1.1 協(xié)議及注意事項

職業(yè)健康監(jiān)護中心主要負責人結合體檢資質商討項目可行性后接受項目委托，要求用人單位提供其崗位分布及工作場所職業(yè)病危害因素檢測資料。按相應標準確定必檢項目，并按要求添加體檢項目。委托協(xié)議需注明體檢人數(shù)、時間、地點、體檢項目及費用等，并注明雙方職責。特殊檢查需簽署知情同意書。

1.2 基礎資料收集

用人單位按照體檢系統(tǒng)模板填寫企業(yè)信息與個人信息，企業(yè)信息包括企業(yè)名稱、企業(yè)性質、組織機構代碼、地址、聯(lián)系電話、員工總數(shù)、生產(chǎn)員工數(shù)等；個人信息主要包括姓名、身份證號、婚姻狀況、血型、民族、學歷、聯(lián)系電話、家庭住址、職業(yè)史、遺傳史、煙酒史及既往病史等，以及各崗位存在的職業(yè)病危害因素和采取的防護措施等。

1.3 體檢注意事項告知

告知對象為受檢單位和受檢者。受檢單位注意事項包括提供符合需要的場地（一般為大型會議室），純音聽閾測試要求有隔音效果較好較為安靜的單間。對電源的布置要求，要求有負責人現(xiàn)場維持秩序配合護士進行導引，以及處理突發(fā)情況等。設置醒目的科室標識，為保證體檢質量，要求每天安排體檢人數(shù)在150人左右；在體檢前三天再次聯(lián)系受檢單位進行核實和提醒。另外，體檢前一周告知受檢者注意事項，包括體檢前數(shù)日禁止煙酒、低鹽低脂飲食，體檢當天應空腹，純音聽閾測試者需脫離噪聲環(huán)境48 h。女工不化濃妝、不穿連衣裙及連褲襪，經(jīng)期不測尿常規(guī)，孕婦或及備孕女工不查胸片等。

1.4 體檢分工及儀器設備

各科室安排有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證并接受過省級以上職業(yè)健康檢查培訓的醫(yī)師，要求能夠熟練操作體檢設備并具備處理現(xiàn)場事物的能力；各科室分別列有外出攜帶儀器物品清單，由質控成員協(xié)同清點核對，主要是插板等容易忽略的物品。各儀器設備經(jīng)過計量標準校正，符合體檢要求標準，并準備急救箱。

2 現(xiàn)場質控

2.1 現(xiàn)場布置及秩序維護

現(xiàn)場布局要全面考慮受檢者方便，流程合理，標識清晰。在現(xiàn)場張貼體檢流程圖、現(xiàn)場布局圖，同時設有健康宣教內容、各診室溫馨提示等。各檢查項目間保持適當距離，若為單間體檢，則盡量將各科室安排在同一樓層。內科檢查與采血毗鄰，急救箱一般置于采血處，以應對暈血和低血糖暈厥等緊急情況的發(fā)生。對于車載高仟伏X 胸片檢查，機器預熱需要一定時間，可建議受檢者最后進行該項檢查。對于需要體檢數(shù)天的單位，可將體檢車鑰匙委托給受檢單位相關負責人，讓其提前將車內空調打開并調至指定溫度，這樣放射醫(yī)生抵達現(xiàn)場時可直接開展工作，減少受檢者的等待時間。

2.2 分檢質控

各分檢醫(yī)生現(xiàn)場核對指引單與受檢者信息，按要求標準操作。以肺功能檢查為例，嚴格的質量控制是正確評估肺功能的前提。要求分檢醫(yī)生受過嚴格的操作技能培訓；具有高度責任心，最大可能降低受試者的緊張與煩躁情緒；充分了解受試者的既往史、個人史等基本狀況，以及心理、生理狀態(tài)、主要疾病等；反復示教如何完全吸氣和用力連續(xù)呼氣，避免因趕速度使受試者不能較好掌握呼吸要領，尤其是理解能力和聽力不好的員工。

為確保肺功能預計值準確，要求受試者去鞋、輕衣，測量身高、體重；必須吸氣飽滿，然后用力、快速完全呼氣達到肺總量位；用力肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）的檢測時呼氣要求有爆發(fā)力，用力快呼，務必使曲線陡直，呼氣完滿，持續(xù)4 秒以上，直至描繪呈平直段。檢測時觀察流量—容積曲線（F-V 曲線），實時了解受試者的呼吸是否符合質量控制要求。對受試者因配合程度不佳而影響測試結果時，應在結果報告中說明[9]。

2.3 體檢物資核對補充

需要連續(xù)多天體檢的單位，每天體檢結束由各分檢醫(yī)生填寫儀器設備清單，對所使用儀器設備運轉情況進行交接，主要是消耗品使用和需求情況，如化驗室真空管、采血針、棉簽、肺功能所用吹管、B 超所需耦合劑、衛(wèi)生紙、放射科所需胸片、顯影劑及定影劑等，由各科室接班人員及時補充。

2.4 異常結果審核與告知

血壓高于正常范圍者，常規(guī)問診，建議低鹽低脂飲食監(jiān)測血壓變化，如有頭暈不適及時就診，進行正規(guī)降壓治療；血液檢查項目出現(xiàn)危急值者，由檢驗醫(yī)師和主檢醫(yī)師進行雙重審核，電話通知受檢單位及本人；胸片篩查由具有資質的醫(yī)生進行，結果出現(xiàn)活動性肺結核及肺癌等傳染病和重大疾病者，及時進行審核并第一時間通知單位和個人；心電圖、肺功能、B 超等異常結果均進行雙重審核及告知。體檢系統(tǒng)在主檢結束后發(fā)送短信至受檢者。

3 體檢后質控

3.1 主檢

由經(jīng)過省級衛(wèi)生行政部門培訓合格并取得資質證書的醫(yī)生進行，要求中級及以上職稱，從事職業(yè)健康檢查工作5 年以上。主檢醫(yī)師對各項檢查結果進行審核，按照相關標準進行綜合分析并做出檢查結論和處理意見。職業(yè)健康監(jiān)護中心定期召開疑難問題討論會，對疑難問題進行分析及整理，記錄討論結果。

3.2 個人體檢報告

報告裝訂員按單位對個人報告進行集中打印，對受檢單位、體檢類別、個人報告結果等進行第三次審核，發(fā)現(xiàn)問題及時上報主檢醫(yī)師及相關負責人。個人體檢表加蓋健康監(jiān)護中心體檢專用章并進行裝訂，保證個人體檢表打印清晰，內容完整。

3.3 職業(yè)健康檢查總結報告

該報告是對企業(yè)本次檢查結果的總結和分析，內容包括職業(yè)健康檢查類別、應檢人數(shù)、實檢人數(shù)、檢查時間和地點、體檢工作的實施情況。結果包括疑似職業(yè)病、職業(yè)禁忌證、其他疾病或異常、復查及目前未見異常人員數(shù)量及名單，通過對受檢人員體檢結果總結分析找出該企業(yè)重點保護人群和工種。另外，該報告應對現(xiàn)場工作做如實闡述，如有工人因工傷、重病、備孕、產(chǎn)假或臨時派往外地等不能參加職業(yè)健康檢查等。

3.4 隨訪

接受體檢委托后，質控小組邀請單位體檢負責人加入職業(yè)健康監(jiān)護工作群，以方便查找聯(lián)系，一對一傳送資料和及時溝通，并建立長久的業(yè)務往來。加強質量管理提高滿意度是做好體檢工作的可靠保障，群體職業(yè)健康檢查結束后，對受檢單位及個人進行隨訪。征詢受檢單位對本次體檢的滿意度情況及相關建議和要求，以進一步完善體檢工作流程，提高服務質量。隨機抽取部分個人進行電話回訪，調查其滿意度情況及征詢相關建議。定期對受檢者進行問卷調查，了解工作中的不足以及時進行改進；保存投訴記錄，跟蹤清理相關細節(jié)，及時處理。

4 討論

隨著社會和科學的進步，企業(yè)生產(chǎn)機械化逐步提高，這對企業(yè)的防護措施提出更高要求，員工的自我保護意識和參加職業(yè)健康檢查的積極性逐步增強。如何保質高效的做好企業(yè)員工大批量的職業(yè)健康檢查工作，客觀的反應企業(yè)員工的身體狀況，是服務機構需要考慮的問題。健全的質量管理組織機構、規(guī)范的體檢制度和規(guī)范、樣品運送、儲存制度、核查工作制度、應急預案等是保證職業(yè)健康檢查質量持續(xù)提高的關鍵。即強化加強事中、事后的監(jiān)管，規(guī)范業(yè)務管理，促進公平競爭，提高服務水平，最大限度地滿足勞動者職業(yè)健康檢查需要[10]。只有做好全程質控，才能獲得真實的結果，才能得到企業(yè)和社會的認可。

在職業(yè)健康檢查工作中，從接受委托開始，包括預約準備、體檢、主檢、報告撰寫、回訪等流程，每個步驟以及關鍵人、關鍵時間節(jié)點都應規(guī)范受控[11]。每個步驟都要制定詳細的實施計劃，預見性地分析出現(xiàn)差錯的可能，并制定補救措施，形成一個綜合性的質量控制體系。有條件的機構可以細化分工，科主任、護士長全面負責管理協(xié)調工作，成立外聯(lián)組、質控組、功能組、實習帶教組、科研組等。質控小組工作相對獨立，但又以體檢為基線，形成全局控制與重點控制、全體控制與逐級控制、反饋控制與事中控制相結合的協(xié)調約束機制[12]。建立健全職業(yè)健康檢查工作的各項規(guī)章制度，遵循醫(yī)療質量形成規(guī)律和特點，對職業(yè)健康檢查進行前饋控制、現(xiàn)場控制和反饋控制。完善各級質量控制管理，按照流程工作，嚴格上級請示審核制度，從根本上做到質量控制；要求主檢報告對體檢結果綜合分析，做出有針對性，科學合理的主檢結論；要求審核中對主檢報告進行審核，嚴格終末質量審查，發(fā)現(xiàn)流程中的問題進行登記，處理。我院服務對象以煤礦為主。眾所周知，塵肺病患病情況嚴重，且患病者脫離粉塵后危害仍然存在，對今后生活造成不良影響，后續(xù)須做好隨訪觀察及診斷[13]。

綜上所述，服務機構要更好的服務企業(yè)和員工，需要進一步提高醫(yī)護人員的責任意識和服務意識、提高工作積極性和主動性，讓工作人員能全員、全程參與質量管理。并建立一套科學、客觀、可操作性強的質量控制評價體系，以及相應的評估和實施方案，從而促進職業(yè)健康檢查質量管理科學化、服務質量優(yōu)質化、社會效益最大化。今年，我國實行職業(yè)健康檢查機構備案制，實際是對該項工作提出了更高要求。職業(yè)健康檢查質量控制是一項復雜、全面、細致的工作，需要服務機構全體人員共同努力，做到“質量控制人人參與，人人都是質控員”。同時，政府部門應制定相應監(jiān)督制度，嚴格檢查[14]。企業(yè)應對員工進行職業(yè)衛(wèi)生知識培訓，強調職業(yè)健康監(jiān)護的重要性，提高工人防護意識，以進一步促進職業(yè)健康，努力實現(xiàn)健康中國規(guī)劃[15]。