貴州省兒童醫(yī)療服務(wù)體系現(xiàn)狀SWOT分析

——周明華 譚 紅 盧 葦*

當前，我國兒童保健工作得到了極大發(fā)展，新生兒死亡率、嬰兒死亡率和5歲以下兒童死亡率分別從2000年的22.8‰、32.2‰和39.7‰下降到了2017年的4.5‰、6.8‰和9.1‰[1]?！叭媛鋵嵍⒄摺睂嵤┮詠恚覈瓉砹诵乱惠喩叻迤?，出生率達到了12.43‰[1]，兒童人口數(shù)量大幅度增加，對兒科醫(yī)療資源的需求越來越大，兒童就醫(yī)掛號難、流程復(fù)雜、住院難等問題仍較為突出[2]。根據(jù)《中國兒科資源現(xiàn)狀白皮書》[3]顯示，每千名0歲～14歲兒童兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)為0.53人，要達到2020年規(guī)劃的每千名兒童兒科執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師0.69名，我國兒科醫(yī)生數(shù)量預(yù)計缺口86 042名。兒科醫(yī)生短缺、兒童“看病難”成為了日益突出的問題，這引起了社會廣泛關(guān)注。本研究對貴州省兒童醫(yī)療服務(wù)體系的優(yōu)勢(Strengths,S)、劣勢(Weaknesses,W)、機遇(Opportunities,O)和挑戰(zhàn)(Threats,T)進行分析，為促進兒童醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)提出建議。

1 材料與方法

通過檢索和篩選CNKI、萬方、維普等數(shù)據(jù)庫2014年-2018年與兒童醫(yī)療服務(wù)體系相關(guān)的文獻共計93篇。搜索原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會官網(wǎng)、原貴州省衛(wèi)生和計劃生育委員會官網(wǎng)，收集整理貴州省兒童醫(yī)療衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)和相關(guān)政策文件。對貴州省兒童醫(yī)療服務(wù)體系的兒科醫(yī)生、護士、管理人員以及兒童家屬進行訪談，整理其意見和建議。

2 SWOT分析

2.1 優(yōu)勢(S)

2.1.1 兒科醫(yī)療需求迅速增加 隨著衛(wèi)生健康觀念的普及，人們對醫(yī)療衛(wèi)生的需求越來越大，家長更愿意為孩子的健康付出更多資金和精力，在預(yù)防保健和疾病診治上不斷集中至大醫(yī)院或者婦幼保健院，“全面放開二孩政策”更加刺激了兒科衛(wèi)生需求的增長。貴州省的出生率長期保持在13‰以上，2017年的出生率達13.98‰，出生人口50.05萬人，眾多的新生兒對兒科醫(yī)療資源的需求迅速增加[4]。

2.1.2 貴州省大數(shù)據(jù)助力大健康 貴州是我國首個國家級大數(shù)據(jù)綜合試驗區(qū)，建設(shè)有我國第一個省屬大數(shù)據(jù)發(fā)展管理局，負責大數(shù)據(jù)、信息化戰(zhàn)略規(guī)劃并組織實施，促進信息資源共享等。貴州省健康醫(yī)療大數(shù)據(jù)中心平臺及體系建設(shè)卓有成效，2017年全省1 543家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心)遠程醫(yī)療實現(xiàn)了“鄉(xiāng)鄉(xiāng)通”，構(gòu)建了各級醫(yī)療機構(gòu)“扁平化、零距離”的遠程醫(yī)療體系[5]。貴州省依托衛(wèi)生信息化項目先后投入5 000 余萬元資金，建設(shè)基于云計算技術(shù)的省級全民健康數(shù)據(jù)中心，部署超過200臺虛擬主機、結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)存儲空間200TB，目前已有199 家縣級以上公立醫(yī)院接入電子病歷共享平臺建設(shè)[6]。

2.2 劣勢(W)

2.2.1 貴州省民族成分復(fù)雜，衛(wèi)生知識相對落后 貴州省有國土面積17.61萬平方公里，轄6個地級市，3個自治州，1個國家級新區(qū)，其中有11個少數(shù)民族自治縣[4]。貴州省共有48個少數(shù)民族，民族成分居全國第二，根據(jù)2010年第6次人口普查,少數(shù)民族人口占36.11%，約為1 255萬人[4]。2016年底常住人口為3 555萬人(鄉(xiāng)村人口1 985.47萬人)，0歲～14歲兒童有791.70萬人，占人口總數(shù)的22.3%[4]。貴州省幅員遼闊，民族眾多，少數(shù)民族的風俗習慣等影響其就醫(yī)習慣，如黔東南州苗族、侗族等少數(shù)民族患牙痛時，不吃藥不就醫(yī)[7]。部分貧困地區(qū)或民族地區(qū)文化教育相對落后，缺少相應(yīng)的衛(wèi)生知識，嚴重影響了正常的就醫(yī)秩序[8]。

2.2.2 兒科醫(yī)療資源嚴重不足 宋秋霞等[9]預(yù)測，貴州省兒科醫(yī)生缺口人數(shù)在6 396人～6 537人，與此相對應(yīng)的兒科床位、護理人員等資源都嚴重缺乏，尤其基層醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生人才匱乏，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院空編率較高。2017年底，貴州省注冊的全科醫(yī)生有5 184人[4]，但是部分基層衛(wèi)生機構(gòu)僅有1名執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師，要實現(xiàn)到2020年每家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)服務(wù)中心至少有1名全科醫(yī)生提供規(guī)范的兒童基本醫(yī)療服務(wù)，還需增加全科醫(yī)生數(shù)量,加強兒童醫(yī)療培訓(xùn)。

2.2.3 醫(yī)療資源區(qū)域配置不均衡 貴州省三級醫(yī)院、三級甲等醫(yī)院分別占全省醫(yī)院總數(shù)的3.38%、2.25%，數(shù)量及占比均遠低于全國平均水平(7.66%、4.49%)[10]。三級甲等醫(yī)院僅29家(其中三級甲等婦幼保健院僅1家)，有限的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中在貴陽、遵義等中心城市，其他市(州)差距明顯[4]。部分區(qū)縣尚無二級甲等醫(yī)院，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心覆蓋面不全，村衛(wèi)生室服務(wù)能力總體不足，兒科、精神衛(wèi)生等?？品?wù)能力薄弱。2017年貴州省財政對醫(yī)療衛(wèi)生與計劃生育支出436.21億元(占公共預(yù)算支出9.46%)[4]，而同為西部地區(qū)的四川省支出為831.46億元(占公共預(yù)算支出9.56%)，云南省支出為546.99億元(占公共預(yù)算支出9.57%)[1]。由此看出，貴州省醫(yī)療衛(wèi)生投入缺口較大。

2.2.4 兒科醫(yī)生工作時間長、負荷大 隨著“全面二孩政策”實施，兒科門診數(shù)量增長的速度遠遠超過了醫(yī)務(wù)人員的增加速度，兒科醫(yī)生工作時間長，常處于超負荷狀態(tài)。兒童患者年齡較小，病情表達不清，絕大多數(shù)家長又表述不準確，兒科醫(yī)師需要消耗更多精力才能查明病情，無形中增加了工作量和心理壓力[11]。和普通臨床醫(yī)生相比，兒科醫(yī)生工資待遇普遍較低，導(dǎo)致兒童健康服務(wù)人員流失嚴重。

2.3 機遇(O)

2.3.1 兒童人口數(shù)量迅速增加 貴州省生育率較高，每年新生兒的人口數(shù)量在45萬以上，0歲～14歲的兒童人口在790萬以上；“全面二孩政策”效果十分顯著，2017年出生率達到了13.98‰，為近十年來出生率最高年份，出生人口50.05萬人，其中“二孩”占比48.21%[4]。隨著出生人口增加而帶來的兒童醫(yī)療服務(wù)需求迅速增加，推動了衛(wèi)生部門重視兒童醫(yī)療服務(wù)建設(shè)。

2.3.2 政府加大投入，科學規(guī)劃 《貴州省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃(2016-2020年)》[10]提出，要增加婦幼保健機構(gòu)的人員和床位數(shù)，市、縣、鄉(xiāng)級婦幼健康服務(wù)機構(gòu)中衛(wèi)生技術(shù)人員比例應(yīng)當不低于總?cè)藬?shù)的85%?！顿F州省醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃(2016-2020年)》[12]提出，全省規(guī)劃設(shè)置婦幼保健機構(gòu)100所，各市州級設(shè)置1所床位200張以上的三級婦幼保健院；各縣(市、區(qū))設(shè)1所床位100張以上的二級甲等婦幼保健院或婦幼保健所；在市級區(qū)域應(yīng)根據(jù)需要規(guī)劃設(shè)置兒童、婦產(chǎn)等市辦?？漆t(yī)院。貴州省兒童醫(yī)療體系規(guī)劃明確，因此建議各級部門抓住機遇，爭取規(guī)劃項目落地生根；通過政府專項資金辦醫(yī)等迅速擴建或籌建婦幼保健機構(gòu)；同時積極引導(dǎo)社會資本辦醫(yī)，充實兒童衛(wèi)生保健醫(yī)護隊伍。

2.3.3 大力推進兒童醫(yī)療體系建設(shè) 原貴州省衛(wèi)生和計劃生育委員會等6個部門聯(lián)合印發(fā)《加強兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)改革與發(fā)展實施意見》(黔衛(wèi)計發(fā)〔2016〕59號)[13]，明確提出通過設(shè)立兒童醫(yī)院或婦幼保健機構(gòu)，擴大兒科招生和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)模，大力實施兒科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范設(shè)置兒科和新生兒科，完善兒童醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。目前，每年約100人參加兒科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，為兒科隊伍建設(shè)創(chuàng)造了新的來源，提升了兒科醫(yī)生專業(yè)技術(shù)能力。

2.4 挑戰(zhàn)(T)

2.4.1 兒科醫(yī)患關(guān)系易激化 兒科診療具有特殊性，患兒無法清楚表述，病情不穩(wěn)定且變化快，稍有不慎就會發(fā)生嚴重后果，醫(yī)患關(guān)系易被激化，兒童醫(yī)院暴力傷醫(yī)等事件時有發(fā)生。目前醫(yī)患信任困難，部分患兒家屬過度擔心和不信任醫(yī)生，使醫(yī)患關(guān)系更為緊張[14]。因此，兒科醫(yī)生應(yīng)更具有愛心和責任心，強化為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)奉獻精神。

2.4.2 兒童疾病譜變化快 當前兒童疾病譜發(fā)生了顯著變化，過去的罕見病(如腫瘤、白血病等)不斷增多[15]。疾病譜的變化給醫(yī)護人員帶來了新的挑戰(zhàn)，對醫(yī)療技術(shù)的要求也越來越高。因此要加強兒科醫(yī)生的轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和骨干醫(yī)生培訓(xùn)，為縣級及以下醫(yī)療機構(gòu)配備合適的兒科人才，同時加強基層醫(yī)療機構(gòu)兒童醫(yī)療知識技能培訓(xùn)，提高學員實際操作能力。

2.4.3 兒童醫(yī)療機構(gòu)競爭加劇 貴州省地處西南地區(qū)，與云、川、渝等省份接壤，醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在貴陽、遵義等地，偏遠地區(qū)離中心地區(qū)距離較遠，省份交界處的患者易流失至其他省份。重慶市兒科醫(yī)療資源豐富，黔北地區(qū)部分患者愿意去重慶診治；四川瀘州西南康健城的規(guī)劃及瀘州市人民醫(yī)院等兒科技術(shù)發(fā)展較快，也對赤水、習水等地區(qū)具有輻射作用；湖南、云南、江西三省部分醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合成立了兒科醫(yī)聯(lián)體，對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的利用更加具有集中優(yōu)勢。

3 建議

兒童醫(yī)療資源配置不足，分配不均，建議行政部門予以重視并積極投入，以解決兒童醫(yī)療資源的可及性和公平性問題。為充實兒科醫(yī)療隊伍，目前遵義醫(yī)學院、貴州醫(yī)科大學等新增了兒科學專業(yè)招生，培養(yǎng)本科層次的兒科專業(yè)人才，建議加強招生宣傳，鼓勵學生投入到兒童醫(yī)療事業(yè)中。為吸引和留住人才，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)為兒科醫(yī)生制定優(yōu)惠考試條件及具有吸引力的薪酬體系，同時鼓勵轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)醫(yī)生投入至兒科診療服務(wù)中，以緩解兒科“看病難”的問題。

為加強偏遠地區(qū)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)能力，建議：(1)充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和智慧醫(yī)療的作用，合理安排上級醫(yī)療機構(gòu)專家的工作和會診時間；(2)對會診質(zhì)量盡快建立控制標準和評價體系，避免會診資源濫用；(3)合理制定會診收費標準；(4)逐步開展宣傳，提升遠程會診社會認可度。遠程醫(yī)療系統(tǒng)建成后，一方面要加強遠程醫(yī)療系統(tǒng)管理，另一方面要加強對基層建設(shè)的投入，包括設(shè)備、技術(shù)和人才，定期開展交流與培訓(xùn)[16]。