我國新醫(yī)療技術的定價及支付優(yōu)化策略探討*

——王海銀 叢酈萱 彭 穎 王美鳳 金春林

新醫(yī)療技術是提升醫(yī)療服務質量及人群健康水平的重要手段，是推進醫(yī)療創(chuàng)新及學科發(fā)展的重要支撐[1]。科學適宜的定價及支付機制是影響新醫(yī)療技術廣泛應用的重要因素之一[2]。新醫(yī)療技術涉及藥品、醫(yī)用耗材、手術、護理、檢驗檢查等各類技術，我國已逐步放開藥品及耗材定價管控。近年來，由于我國多數(shù)省市醫(yī)療服務價格調整及改革相對滯后，很多新醫(yī)療技術未能及時進行定價及支付，不利于新技術的應用和發(fā)展[3-4]。2015年，國家發(fā)展改革委要求各地按照鼓勵創(chuàng)新和使用適宜技術相結合的原則加快新技術審批。但由于缺乏定價及支付管理創(chuàng)新機制，現(xiàn)行定價及支付管理同新醫(yī)療技術發(fā)展間矛盾突出，是當前需要研究的重要課題。本研究聚焦除藥品、耗材外的其他新醫(yī)療技術，從定價及支付機制角度切入，分析現(xiàn)行機制存在的主要問題，提出基于價值分層與衛(wèi)生技術評估的優(yōu)化策略，為推進我國醫(yī)療新技術定價及支付科學管理提供依據(jù)。

圖1 公立醫(yī)院新醫(yī)療技術定價及支付流程

1 我國新醫(yī)療技術定價及支付管理機制

1.1 定價及支付管理流程

新醫(yī)療技術在公立醫(yī)院使用一般經歷4個環(huán)節(jié)，即技術準入、新增項目論證、定價及支付報銷(圖1)。2018年以來，我國新醫(yī)療技術準入采用負面清單管理制度：不在負面清單中的技術，公立醫(yī)院可自行決定技術準入和應用；在負面清單中的新技術，應向所在地區(qū)衛(wèi)生行政部門備案。新醫(yī)療技術收費的前提通常是納入醫(yī)療服務項目價格目錄和獲得相應醫(yī)保支付編碼，否則只能無償。

1.2 新增醫(yī)療服務項目定價及支付管理

新增醫(yī)療服務項目管理策略是當前新醫(yī)療技術定價及支付的主要通道。由醫(yī)院提出新增醫(yī)療服務項目申請，不同地區(qū)申請周期不同。2012年國家發(fā)改委提出，各地不得以新設備、新試劑、新方法等名義新增醫(yī)療服務項目。部分地區(qū)(如北京、廣州及福建等)對新增醫(yī)療服務項目進行了明確定義，判定依據(jù)主要為現(xiàn)行收費目錄，國家2012版收費目錄，診療效果及健康需求[5]。排除標準主要包括分解項目(主要解決設備、試劑及儀器問題，效果無明顯改善)，科研實驗階段或落后淘汰項目，不符合衛(wèi)生經濟學，違反法律法規(guī)等。

在經論證通過認定為新增醫(yī)療服務項目情況下，定價模式包括政府制定基本醫(yī)療服務價格、試用期內市場定價以及特需服務價格通道[6]。如上海在集體審議、專家評審及動態(tài)調整制度下，確定和調整新增醫(yī)療服務項目價格，價格依據(jù)主要為醫(yī)院提供的成本測算數(shù)據(jù)。廣州和北京由醫(yī)療機構自主定價，試行周期為兩年，價格制定根據(jù)成本監(jiān)審開展[7]。

新增醫(yī)療服務項目的醫(yī)保支付依賴于其價格制定情況，如廣州對基本醫(yī)療服務價格予以支付，對市場調節(jié)價格不予支付。不同類別新增醫(yī)療服務項目支付比例由各地現(xiàn)行醫(yī)保辦法而定。

1.3 按病種支付的新醫(yī)療技術支付方法

我國部分地區(qū)已全面推行按病種付費。在DRGs及病種分組下，病種支付標準通常涵蓋了所有的醫(yī)療技術[8-9]。但多數(shù)地區(qū)尚未建立病種支付下應對新技術的管理辦法。

2 存在問題及挑戰(zhàn)

2.1 缺乏系統(tǒng)化的分類管理機制

首先，在各省市對新增醫(yī)療服務項目的管理中，新醫(yī)療技術的定義標準主要依據(jù)各地現(xiàn)行收費目錄和國家2012版目錄，沒有依據(jù)新醫(yī)療技術的特點及效果，如臨床效果改善、創(chuàng)新程度、解決未滿足臨床需求、成本-效果、改善患者體驗等[10-11]。其次，缺乏新醫(yī)療技術的價值分類判斷標準，如針對臨床效果區(qū)分出有顯著改善、中度改善、輕度改善、無改善等類別，以體現(xiàn)不同新醫(yī)療技術的創(chuàng)新價值[12-13]。最后，新醫(yī)療技術管理模式單一，如缺乏針對高創(chuàng)新價值技術的快速定價及支付機制，以及腫瘤及罕見病等重要領域的創(chuàng)新定價及支付機制。

2.2 缺乏有效證據(jù)評價支撐

首先，我國新技術定價仍主要由醫(yī)療專家集中論證審議，缺乏科學系統(tǒng)的證據(jù)提交及評估機制。如通過開展衛(wèi)生技術評估，基于對新技術成本-效果及預算影響的全面分析，為醫(yī)保支付及定價提供支撐[14-15]。其次，在價格設定及支付時多依賴于醫(yī)院填報的新增醫(yī)療服務項目成本數(shù)據(jù)，缺乏針對新技術的創(chuàng)新定價及支付方法，如近年來快速發(fā)展和應用的價值定價、MEA等方法[16-17]。最后，我國衛(wèi)生技術評估與新增醫(yī)療服務項目定價及支付的關聯(lián)度低，衛(wèi)生技術評估發(fā)展對新增醫(yī)療服務項目定價及支付缺乏有效支撐。

2.3 管理模式待擴展優(yōu)化

首先，我國新醫(yī)療技術定價及支付通道主要局限在價格目錄，不在價格目錄里的新技術無法收費，這影響了新技術的使用和發(fā)展。近年來，國際上探索出多種支付通道，如按結果協(xié)議支付、帶量采購、證據(jù)發(fā)展計劃等[18-19]，由醫(yī)保部門與廠商、醫(yī)院協(xié)商確定新醫(yī)療技術的支付及應用解決方案。其次，在住院按病種支付下，針對新技術可以設定新增醫(yī)療服務項目、短期協(xié)商支付及長期DRGs費率調整支付等策略[20]，我國在這一方面尚缺乏有效建設。

圖2 基于價值評估下的新醫(yī)療技術定價及支付策略框架

圖3 新醫(yī)療技術衛(wèi)生技術評估機制

3 優(yōu)化策略

為解決我國新醫(yī)療技術定價及支付存在的問題，需要創(chuàng)新領導機制及發(fā)展模式，以價值分層和衛(wèi)生技術評估為基礎優(yōu)化策略，從資源及規(guī)則、定價和支付實施、新醫(yī)療技術應用和監(jiān)測、領導治理機制、良好新醫(yī)療技術生態(tài)系統(tǒng)等多個維度提出新的解決方法，見圖2。

3.1 新醫(yī)療技術定價及支付定義、資源及分層規(guī)則

3.1.1 新醫(yī)療技術定義 新醫(yī)療技術是指在現(xiàn)行醫(yī)療服務價格目錄中沒有的、在醫(yī)療實踐中新開展的，能夠解決未能滿足的健康需求，改善健康效果、優(yōu)化服務流程或時間，改善患者體驗或提升性價比等的創(chuàng)新方案或服務。包括但不局限于進入定價及支付的新增醫(yī)療服務項目，也包括患者自費及其他方式支付的技術。新醫(yī)療技術應有臨床、管理或服務等方面的價值，或具備可能降低總體社會成本方面的優(yōu)勢。

3.1.2 基于價值的新醫(yī)療技術分類機制 新醫(yī)療技術可根據(jù)不同的價值維度進行分層。從創(chuàng)新程度來看，包括重大創(chuàng)新、中度創(chuàng)新、微創(chuàng)新、無創(chuàng)新；從創(chuàng)新方式來看，包括需求驅動創(chuàng)新和技術驅動創(chuàng)新；從結果影響來看，包括患者效果提升、服務質量改善及總成本費用降低等。針對不同的創(chuàng)新程度，在價格及支付上施行不同的策略。

3.1.3 新醫(yī)療技術管理委員會 針對不同的醫(yī)療技術類型(宏觀上可分為藥品、器械、診斷和治療程序、公共衛(wèi)生服務等)，成立相應的管理委員會或部門。管理委員會負責制定新技術價值的評估規(guī)則和程序，以幫助醫(yī)療保障局進行定價及支付決策。

3.1.4 成本—效果數(shù)據(jù)系統(tǒng) 建立衛(wèi)生技術評估數(shù)據(jù)及報告提交材料程序。關鍵數(shù)據(jù)包括新醫(yī)療技術及對照技術的特征、疾病負擔、成本、臨床效果、成本效果、預算影響及社會、倫理影響等。

3.2 衛(wèi)生技術評估支撐機制

衛(wèi)生技術評估主要分為3個環(huán)節(jié)：(1)申請評估和評估議題遴選；(2)評估組開展衛(wèi)生技術評估；(3)專家委員會進行報告評價。其中，評估申請資料主要包括技術特征、效果、成本-效果及預算影響等數(shù)據(jù)。評估階段主要分析新醫(yī)療技術相對現(xiàn)行主流技術的增量成本效果比、對醫(yī)保基金預算的影響以及對臨床實踐的影響等。評價及建議中應明確提出新醫(yī)療技術的價值分層維度及決策建議結論，見圖3。

衛(wèi)生技術評估涉及多個利益方，主要為技術申請方、衛(wèi)生技術評估研究機構、外部評估小組及相關行政管理部門。其中，衛(wèi)生技術評估機構相對獨立，基于科學的研究設計和全面的證據(jù)收集進行分析，評估結果保持專業(yè)、客觀、透明和中立。衛(wèi)生技術評估是連接技術申請方和相關行政部門決策的橋梁。

3.3 實施模式

3.3.1 新醫(yī)療技術分層管理通道設置 針對不同價值的新醫(yī)療技術，設置不同類型的管理通道。如對有重大價值、增量成本效果比較低、腫瘤及罕見病等給予快速定價及支付通道，保證及時應用到患者人群。其他類技術采用常規(guī)定價及支付流程處理。

3.3.2 新醫(yī)療技術價格及支付標準設定 新技術由于缺乏成本數(shù)據(jù)及創(chuàng)新價值，可基于價值定價方法開展定價，對于有顯著臨床療效的技術可以設定分層溢價規(guī)則，以鼓勵重大創(chuàng)新技術發(fā)展和應用。

圖4 新醫(yī)療技術定價及支付實施模式

3.3.3 新醫(yī)療技術的多元支付策略模式 除按項目支付外，可針對部分技術開展按績效支付，在缺乏成本效果證據(jù)的情況下，可以限定條件在部分人群中使用，同步采集相應證據(jù)，形成基于證據(jù)的支付機制。在住院按病種付費條件下，可設定額外支付策略，包括短期協(xié)商支付及調整病種權重等方法，見圖4。

3.4 開發(fā)使用指南及監(jiān)測

在新技術使用前，專業(yè)機構指定相應使用指南，以保證新技術合理使用。同步開展新技術使用行為監(jiān)測和成本監(jiān)測，及時評估新技術應用中存在的問題。在一定周期(3年內)更新新技術價格及支付標準。

3.5 建立創(chuàng)新生態(tài)治理系統(tǒng)

對于新醫(yī)療技術研發(fā)的醫(yī)療機構及企業(yè)，政府應建立創(chuàng)新發(fā)展基金，對于可能有重要價值的新技術研發(fā)可給予一定基金支持。同時，建立新技術發(fā)展審批、證據(jù)共享、透明公開的發(fā)展機制，大力培育和發(fā)展第三方機構，開展新技術跟蹤及評估，以支撐創(chuàng)新技術發(fā)展。