統(tǒng)籌支付下醫(yī)保支付改革的實(shí)證分析

——伍 勇 童利群

面對(duì)醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)以及醫(yī)?；鸩蛔闼鶐淼膲毫?，支付方式改革一直是世界各國(guó)衛(wèi)生改革的重點(diǎn)內(nèi)容，其中DRGs為世界衛(wèi)生組織推薦的一種支付方式[1]。2011年，人社部提出《關(guān)于迸一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》；2015年，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)政醫(yī)管局發(fā)出《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)疾病診斷相關(guān)分組協(xié)作工作的函》(國(guó)衛(wèi)醫(yī)評(píng)價(jià)便函〔2015〕80號(hào))；隨后2017年國(guó)務(wù)院提出《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2017〕55號(hào))[2]；同年，《2017衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)》中明確指出，“在有條件的地方開展按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)付費(fèi)改革試點(diǎn)”[3]。

隨著一系列醫(yī)療改革政策的相繼出臺(tái)，黃石市中心醫(yī)院于2015年開始，在廣泛吸取國(guó)內(nèi)外相關(guān)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，逐步進(jìn)行了以疾病診斷相關(guān)分組為基礎(chǔ)的預(yù)付費(fèi)(Diagnosis Related Groups-ProspectivePayment System，DRGs-PPS)醫(yī)保支付改革。本研究通過分析相關(guān)數(shù)據(jù)，為進(jìn)一步推進(jìn)統(tǒng)籌支付下醫(yī)保支付改革提供參考。

圖1 2017年與2018年執(zhí)行DRGs-PPS前后均次費(fèi)用對(duì)比

圖2 2017年與2018年執(zhí)行DRGs-PPS前后平均住院日對(duì)比

1 資料與方法

1.1 資料來源

收集2017年1月-2018年12月黃石市中心醫(yī)院黃石醫(yī)?；颊呙吭翫RGs數(shù)據(jù)和各科室統(tǒng)籌費(fèi)用、藥占比、平均住院日、耗占比和均次費(fèi)用等數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)采集 本研究數(shù)據(jù)病例分組依據(jù)北京市醫(yī)保局DRGs分組規(guī)則?？紤]到該院與北京地區(qū)醫(yī)療技術(shù)水平差異較大及物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，將DRGs數(shù)據(jù)中時(shí)間指數(shù)和費(fèi)用指數(shù)未納入考核，本研究收集了藥占比、耗占比及均次費(fèi)用等指標(biāo)進(jìn)行替代。比較數(shù)據(jù)為2017年全年(未正式執(zhí)行DRGs-PPS)和2018年全年數(shù)據(jù)(2018年1月開始正式改革)。

1.2.2 數(shù)據(jù)構(gòu)成 DRGs部分?jǐn)?shù)據(jù)包括總權(quán)重、病例綜合指數(shù)(Case Mix Index，CMI)及各科室統(tǒng)籌費(fèi)用；非DRGs部分?jǐn)?shù)據(jù)包括藥占比、平均住院日、耗占比和均次費(fèi)用。

1.2.3 管理方法 完整的病例信息和標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的臨床數(shù)據(jù)是實(shí)施DRG分組及付費(fèi)的重要支撐[4]，為確保DRGs-PPS改革順利進(jìn)行，該院在改革之初引進(jìn)ICD-10診斷目錄，先后多次組織全院醫(yī)護(hù)人員開展病案首頁填寫培訓(xùn)，統(tǒng)一了疾病分類與代碼、臨床疾病診斷規(guī)范術(shù)語集、醫(yī)療服務(wù)操作項(xiàng)目分類與編碼以及病案首頁等，完成了一系列基礎(chǔ)工作，確保了改革的順利實(shí)施。完成基礎(chǔ)工作后，2018年1月改革正式啟動(dòng)，該院將2017年黃石醫(yī)?？傤~實(shí)際增長(zhǎng)10%作為2018年統(tǒng)籌預(yù)算總額，根據(jù)2017年各科室權(quán)重進(jìn)行分配。每個(gè)科室設(shè)立藥占比、耗占比、平均住院日等目標(biāo)值(目標(biāo)值設(shè)立以黃石地區(qū)該科室最低值為準(zhǔn))并納入績(jī)效考核，統(tǒng)籌費(fèi)用納入第二年分配考核；對(duì)于開展新技術(shù)的科室，新技術(shù)部分不納入考核。在實(shí)施過程中引進(jìn)臨床路徑，增加國(guó)家規(guī)定的協(xié)議病種及單病種進(jìn)行綜合管控；把醫(yī)院評(píng)審、省及市重點(diǎn)?？粕陥?bào)與DRGs對(duì)接；設(shè)立科室運(yùn)營(yíng)專員，幫助科室科學(xué)合理調(diào)整運(yùn)營(yíng)模式。

2 結(jié)果

2018年與2017年相比，該院總權(quán)重、出院人數(shù)以及CMI整體上明顯增加，而均次費(fèi)用、平均住院日、耗占比、藥占比同步下降，具體結(jié)果如下：

2018年與2017年同期相比，全年醫(yī)?；颊呖傤~減少47 017 292.80元，均次費(fèi)用平均下降3.62%，平均住院日平均下降6.15%，藥占比平均下降22.48%，耗占比平均下降14.73%，出院人數(shù)增加9.77%，總權(quán)重增加13.99%，全年CMI增加3.85%。通過對(duì)比明顯發(fā)現(xiàn)，隨著改革的進(jìn)行，患者的人數(shù)在增加，但患者的費(fèi)用在下降，科室的技術(shù)水平逐漸提高，醫(yī)院的消耗在下降。詳見圖1～圖7。

3 討論

3.1 DRGs-PPS有利于醫(yī)保控費(fèi)和醫(yī)院發(fā)展

支付方式改革的目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)，取決于支付方式能否改變醫(yī)療服務(wù)提供者的行為，而支付改革成功的衡量標(biāo)準(zhǔn)，則取決于改革是否取得理想成效[5]。按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費(fèi)(DRGs-PPS)是以患者的疾病診斷相關(guān)分組結(jié)果為付費(fèi)單元,由政府或醫(yī)保部門作為支付方,按照各個(gè)不同DRGs預(yù)先設(shè)定的支付標(biāo)準(zhǔn),對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者費(fèi)用予以結(jié)算支付的一種方式[6]。DRGs-PPS作為一種科學(xué)的工具，是解決醫(yī)保政策性文件與醫(yī)院實(shí)際情況不對(duì)稱性的有效途徑之一，有利于醫(yī)院醫(yī)?？刭M(fèi)。該院施行改革后，整體指標(biāo)改善明顯。在有限的醫(yī)保資金下，利用DRGs-PPS這個(gè)科學(xué)杠桿，實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)籌費(fèi)用的下降，結(jié)構(gòu)的優(yōu)化，服務(wù)能力的提升，醫(yī)保的控費(fèi)。從該院經(jīng)驗(yàn)來看，實(shí)施DRGs-PPS以后，首先得以控制的是統(tǒng)籌費(fèi)用，改革第一年，醫(yī)?；颊呖傎M(fèi)用下降47 017 292.80元，即使該院總收入在10億元以上，但降幅仍非?？捎^。由于把醫(yī)保份額依據(jù)權(quán)重分到了每個(gè)科室，份額與績(jī)效直接掛鉤，超出份額就會(huì)影響績(jī)效，整體收入過低也會(huì)影響績(jī)效，通過雙向調(diào)節(jié)，倒逼調(diào)整結(jié)構(gòu)，合理收治，從而使有限的醫(yī)保份額實(shí)現(xiàn)利益的最大化。DRGs-PPS從以下兩個(gè)方面起到了控費(fèi)作用：第一，統(tǒng)籌預(yù)付制度。與原來按項(xiàng)目付費(fèi)相比，統(tǒng)籌預(yù)付明確劃分到科室，由科室自由支配醫(yī)保資金；通過考核與限制使每個(gè)科室有明確的目標(biāo)，方便管理。第二，指標(biāo)考核，倒逼調(diào)整結(jié)構(gòu)。設(shè)立藥占比、耗占比、平均住院日、均次費(fèi)用等考核指標(biāo)并與績(jī)效掛鉤，以具體指標(biāo)形式促進(jìn)合理診療，避免了科室對(duì)醫(yī)保資金的浪費(fèi)。同時(shí)，新項(xiàng)目新技術(shù)不納入統(tǒng)籌費(fèi)用考核，可激勵(lì)科室下一年度獲得更多醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用，積極開展新項(xiàng)目新技術(shù)，收治高權(quán)重患者，盡可能提高科室權(quán)重和CMI，在下一年度爭(zhēng)取更多的醫(yī)保份額。

圖3 2017年與2018年執(zhí)行DRGs-PPS前后藥占比對(duì)比

圖4 2017年與2018年執(zhí)行DRGs-PPS前后耗占比對(duì)比

圖5 2017年與2018年執(zhí)行DRGs-PPS前后出院人數(shù)對(duì)比

圖6 2017年與2018年執(zhí)行DRGs-PPS前后總權(quán)重對(duì)比

圖7 2017年與2018年執(zhí)行DRGs-PPS前后CMI對(duì)比

在實(shí)施過程中可以發(fā)現(xiàn)，DRGs-PPS在醫(yī)院發(fā)展方面也起到了推動(dòng)作用。首先，促進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)進(jìn)程。由于DRGs-PPS數(shù)據(jù)需實(shí)時(shí)提取，要求各醫(yī)院必須以信息化系統(tǒng)作支撐。其次，促進(jìn)分級(jí)診療。由于定額分配，倒逼臨床調(diào)整患者收治結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)臨床大力開展新項(xiàng)目新技術(shù)，提升疑難復(fù)雜病癥患者收治比例，引導(dǎo)輕癥患者到基層醫(yī)院救治，以順應(yīng)國(guó)家推行分級(jí)診療的政策實(shí)施。最后，促進(jìn)臨床路徑及單病種的推廣。面對(duì)指標(biāo)考核和患者安全雙重壓力，必須對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)管理，而國(guó)家推行的臨床路徑、單病種、協(xié)議病種等都是成熟模式，必定會(huì)被大力推廣。

3.2 DRGs-PPS存在的不足和建議

醫(yī)保費(fèi)用支付方式到底如何改革，目前尚無定論，全國(guó)各地也都在以不同的方式積極探索。如果只從局部看，無論是按項(xiàng)目付費(fèi)、總額包干，還是單病種付費(fèi)以及DRGs付費(fèi)都各具優(yōu)勢(shì)，但也存在各自的不足[7]。DRGs-PPS應(yīng)用在單個(gè)醫(yī)院層面存在明顯缺陷。首先，DRGs-PPS缺乏精準(zhǔn)預(yù)測(cè)能力，限制了技術(shù)的發(fā)展。DRGs-PPS是以上一年數(shù)據(jù)對(duì)下一年進(jìn)行預(yù)測(cè)，但無法準(zhǔn)確估計(jì)第二年所發(fā)生的情況，當(dāng)科室技術(shù)水平發(fā)生改變時(shí)，患者的數(shù)量和結(jié)構(gòu)也會(huì)發(fā)生變化，可能出現(xiàn)部分科室醫(yī)保份額嚴(yán)重超支，限制了科室的發(fā)展；也有部分科室醫(yī)保份額余額較大，未能使醫(yī)保資金充分發(fā)揮作用，即使調(diào)整也會(huì)受到患者季節(jié)性、收治患者隨機(jī)性等影響，無法做到醫(yī)保份額的精準(zhǔn)分配。其次，由于病案首頁不可控制，使之成為套取更多醫(yī)保資金的工具。DRGs數(shù)據(jù)的提取主要來源于病案首頁，該院由經(jīng)過培訓(xùn)的編碼員不斷與臨床醫(yī)師交流來獲取較科學(xué)、全面的數(shù)據(jù)。但無論是編碼員還是DRGs數(shù)據(jù)專家，都無法準(zhǔn)確判斷醫(yī)師是否真實(shí)填寫了首頁，或醫(yī)師是否會(huì)為了提高權(quán)重爭(zhēng)取更多的醫(yī)保統(tǒng)籌資金而故意讓病情復(fù)雜化。如甲狀腺手術(shù)醫(yī)師加入喉返神經(jīng)探查，再如在單純的開顱手術(shù)中加入減壓術(shù)等，這些醫(yī)師的操作和記錄，無法被再次核實(shí)。最后，推諉患者，增加醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。由于DRGs考核的5個(gè)維度(總權(quán)重、CMI、時(shí)間指數(shù)、費(fèi)用指數(shù)、中/低風(fēng)險(xiǎn)死亡率)從本質(zhì)上來說就是要求做到“好”“快”“省”；但在“快”和“省”要求下，很容易使醫(yī)師把病情尚未穩(wěn)定的患者推諉出院，增加了患者的安全隱患。

面對(duì)缺陷，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，我們提出如下建議：第一，必須要加強(qiáng)病歷質(zhì)量檢查，加大單病種和臨床路徑，通過科學(xué)管理為患者保駕護(hù)航；第二，必須鼓勵(lì)新技術(shù)的開展，從全世界的應(yīng)用來看，DRGs支付在成本上不支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用新技術(shù)，但若沒有對(duì)新技術(shù)的探索，醫(yī)院的學(xué)科發(fā)展就會(huì)受到限制[8]。因此，即使預(yù)算中出現(xiàn)統(tǒng)籌費(fèi)用超額，如果是新技術(shù)、新項(xiàng)目，仍需給予支持和獎(jiǎng)勵(lì)，確保醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展；第三，改革與績(jī)效、評(píng)優(yōu)掛鉤，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育。

4 展望

醫(yī)保費(fèi)用支付方式是各個(gè)國(guó)家醫(yī)療保障體系的重要組成部分，甚至可以說是整個(gè)醫(yī)療保障體系的最核心環(huán)節(jié)之一[7]，李春漾等[9]也以血液透析闡述了支付方式改革的必要性。我國(guó)目前人口基數(shù)大，老齡化程度逐年增加，醫(yī)保支付方式已不能適應(yīng)我國(guó)目前的國(guó)情。而以DRGs為基礎(chǔ)的預(yù)付費(fèi)支付方式改革，從20世紀(jì)80年代末就開始探索，已經(jīng)體現(xiàn)出DRGs付費(fèi)方式能夠提高醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)收入，減輕患者負(fù)擔(dān)[10]。隨著DRGs在我國(guó)運(yùn)用的深入以及對(duì)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的不斷吸收改進(jìn)，相信DRGs控費(fèi)必然會(huì)在醫(yī)保領(lǐng)域發(fā)揮巨大作用。