從移植到建構(gòu)：中國語境下知情同意實(shí)踐的發(fā)展
——《知情同意的倫理闡釋與法制建構(gòu)》一書評(píng)介

邊 林

(河北醫(yī)科大學(xué)社會(huì)科學(xué)部，河北 石家莊 050017，741060261@qq.com)

關(guān)于中國生命倫理學(xué)如何發(fā)展，有“建構(gòu)論”和“實(shí)踐論”兩種路徑：前者認(rèn)為應(yīng)該立足中國文化傳統(tǒng)，建構(gòu)中國生命倫理學(xué)[1]；后者主張應(yīng)該以問題為導(dǎo)向，回答中國社會(huì)發(fā)展中實(shí)踐中的倫理問題，并提供道德決策[2]。前者主張從形而上的層面回答“中國生命倫理學(xué)如何可能”問題，系統(tǒng)闡釋中國文化尤其是傳統(tǒng)文化,如儒家、道家等為生命倫理學(xué)建構(gòu)提供豐富的道德資源；后者強(qiáng)調(diào)立足實(shí)踐中的具體道德問題，提出相應(yīng)的倫理治理對(duì)策，遵循“問題-對(duì)策”模型。二者沖突如何消解？知情同意是生命倫理學(xué)的核心原則，在時(shí)間上先于生命倫理學(xué)而產(chǎn)生，并隨著生命倫理學(xué)的演變而發(fā)展。其實(shí)踐如何發(fā)展，成為生命倫理學(xué)研究關(guān)注的焦點(diǎn)議題。不可否認(rèn)，知情同意內(nèi)生于西方自由主義和個(gè)人主義文化傳統(tǒng)。伴隨美國法院對(duì)臨床經(jīng)典案例的審判，疊加生物醫(yī)學(xué)研究中的各種道德丑聞及其倫理反思，最終完成了生命倫理學(xué)領(lǐng)域知情同意從權(quán)利話語到規(guī)則范式的建構(gòu)。陳化博士的《知情同意的倫理闡釋和法制建構(gòu)》一書深入系統(tǒng)探索了知情同意在中國的實(shí)踐發(fā)展，遵循“問題-對(duì)策-建構(gòu)”的路徑，嘗試消解建構(gòu)論和實(shí)踐論的沖突，是我國生命倫理學(xué)研究在這一領(lǐng)域深入探索重要嘗試和理論創(chuàng)新。

1 理念移植成為知情同意中國實(shí)踐的邏輯前提

“理念是行動(dòng)的先導(dǎo)”。知情同意作為生命倫理學(xué)原則和基本理念，內(nèi)生于西方的個(gè)人主義和自由主義文化。生物技術(shù)的迅猛發(fā)展和全球化浪潮中人權(quán)理念的普及，使知情同意成為全球生命倫理學(xué)的基本原則和患者(受試者)權(quán)利的核心內(nèi)容。中國語境下，理念的移植和接受經(jīng)歷了從消極到積極、從被動(dòng)到主動(dòng)的過程。

移植首先是對(duì)同意理念的接納。作為一種理念，我國涉及知情同意的早期階段比較簡(jiǎn)單，內(nèi)容單薄，闡釋處于空白且以具有強(qiáng)制性的法律條文呈現(xiàn)。知情同意是“舶來品”，對(duì)于知情同意的理論闡述和經(jīng)典著作，均來自歐美學(xué)者。我國對(duì)于知情同意相關(guān)理念的認(rèn)知經(jīng)歷了從“同意”到“知情同意”的變遷，早期的同意階段具有消極防御和被動(dòng)接受的特點(diǎn)。20世紀(jì)80年代，我國的醫(yī)療實(shí)踐遵循“同意模式”，即術(shù)前同意，但否定了個(gè)體的知情權(quán)。在研究解釋層面，例如，何為同意、同意和責(zé)任是什么關(guān)系等，幾乎處于空白。這種規(guī)定殘留強(qiáng)烈的醫(yī)療父權(quán)主義痕跡，具有被動(dòng)、消極防御和強(qiáng)制性的特點(diǎn)。然而，隨著醫(yī)療糾紛的增加，社會(huì)的進(jìn)步，被動(dòng)簡(jiǎn)單的同意模式難以為繼，患者的知情權(quán)利逐步得到認(rèn)可。不同的部門規(guī)章如《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生法規(guī)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等均肯定了知情同意作為一項(xiàng)權(quán)利的合法性。而《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法》和《中華人民共和國民法典》則對(duì)于知情同意作進(jìn)一步的發(fā)展和細(xì)化。

移植是對(duì)于同意普適性的解釋。如前所述，內(nèi)生于歐美文化的知情同意，是西方理性主義和個(gè)人主義的產(chǎn)物。然而，西方文化追求價(jià)值普適性的顯性基因，迷戀永恒性和單一性。西方話語對(duì)于知情同意的闡釋具有先發(fā)優(yōu)勢(shì)和邏輯一致性，這種模式將知情同意作為一個(gè)靜態(tài)的范疇，將個(gè)體解讀為孤獨(dú)的存在，以極簡(jiǎn)的模式詮釋復(fù)雜豐富的社會(huì)?；诖?，我國學(xué)界曾對(duì)于知情同意是否符合我國文化發(fā)生爭(zhēng)議。然而，并不能否定對(duì)于知情同意闡釋中具有普世性的價(jià)值成分。權(quán)利話語和醫(yī)患平等的理念成為我國生命倫理學(xué)關(guān)于知情同意的共識(shí)。無論是法律條文的規(guī)定還是學(xué)界的闡釋，均承認(rèn)知情同意作為患者權(quán)利和醫(yī)者義務(wù)的重要內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)其道德基礎(chǔ)為患者的自主性。這并非基于意識(shí)形態(tài)的判斷，而是基于現(xiàn)實(shí)社會(huì)的發(fā)展。為此，陳化博士梳理了知情同意概念構(gòu)成和告知標(biāo)準(zhǔn)的變遷，劃分了知情同意的事件模式和過程模式，從道德層面論證自主何以可能成為其道德基礎(chǔ)[3]41-84。

移植需要對(duì)同意概念創(chuàng)造性的解讀。移植并非將歐美的概念全盤照抄，更需要對(duì)其進(jìn)行創(chuàng)造性地闡發(fā)。知情同意作為一個(gè)行為，必然涉及多個(gè)主體，為此，單一的自主性并不能完全解釋知情同意。易言之，他者的認(rèn)知亦十分重要，尤其是長(zhǎng)期在醫(yī)療行為中處于醫(yī)療權(quán)威的醫(yī)者。不同于西方在建構(gòu)和闡發(fā)知情同意概念時(shí)凸顯個(gè)體自主的價(jià)值，我們則從權(quán)利和義務(wù)的雙向角度闡釋知情同意的道德基礎(chǔ)。陳化博士在引入“質(zhì)料和形式”范疇的基礎(chǔ)上，強(qiáng)調(diào)知情同意不僅是追求現(xiàn)代醫(yī)療和生物醫(yī)學(xué)研究的程序合法性，而且應(yīng)該以行善的價(jià)值追求作為其質(zhì)料的合理內(nèi)核，即維護(hù)患者的最佳利益。為此，醫(yī)務(wù)人員需要履行尊重的道德義務(wù)。換言之，從醫(yī)方視角看，尊重則成為知情同意可能的道德基礎(chǔ)。尊重不僅是權(quán)利的內(nèi)在維度，更是醫(yī)者職業(yè)態(tài)度的現(xiàn)代拓展。尊重要求醫(yī)方履行告知義務(wù)，尊重患者的自主選擇，將患者作為“目的”。可以說，陳化博士從“質(zhì)料和形式”“尊重作為道德基礎(chǔ)”的闡釋，進(jìn)一步豐富了知情同意的內(nèi)容，拓展了我們理解知情同意的向度。

理念作為人們對(duì)于事物或現(xiàn)象的理性認(rèn)識(shí)與理想追求，并由此而形成的觀念。知情同意作為一種移植表明，我們認(rèn)同這種理念的超文化、超時(shí)空內(nèi)核。我們將西方對(duì)于知情同意的概念作為一種“idea”引入我國生命倫理學(xué)領(lǐng)域，同時(shí)在介紹知情同意在歐美社會(huì)的歷史變遷以及闡釋方式。這種闡釋本身有助于我們明白我國與西方的異同，從而借鑒其合理性因素，剔除西方社會(huì)文化的特有因子。“建構(gòu)論”因?yàn)榭吹街形魑幕牟町?，?qiáng)調(diào)需要建構(gòu)基于中國儒家文化的生命倫理學(xué)，而否定了知情同意具有的共識(shí)的可能。但是，作為一種行為，知情同意歸根結(jié)底是以實(shí)踐為導(dǎo)向的，故理念移植只是其落地生根的前提條件。

2 知情同意實(shí)踐是從移植到構(gòu)建的橋梁

如果說同意的理念是先在的和舶來的，那么實(shí)踐是后發(fā)的和自在的。實(shí)踐是對(duì)理念的驗(yàn)證，并對(duì)理念的闡釋提供新的素材。事實(shí)上，西方學(xué)者對(duì)于知情同意的闡釋也經(jīng)歷了從其是否可行到如何可行的過程。維奇(R.Veach)曾提出“放棄知情同意”的觀點(diǎn)，奧尼爾(O’Neill)則考察知情同意的不足，并強(qiáng)調(diào)從醫(yī)者義務(wù)視角反思知情同意。這些觀點(diǎn)更重要的是基于對(duì)知情同意實(shí)踐而作出的回應(yīng)。但是，西方的實(shí)踐依然是在西方社會(huì)語境中發(fā)生的，這種語境包含政治制度、經(jīng)濟(jì)制度、社會(huì)文化(如宗教文化)和醫(yī)療制度等。因此，這要求我們對(duì)于知情同意的認(rèn)知必然以中國的現(xiàn)實(shí)語境和中國問題為始點(diǎn)。陳化博士的著作用四章的篇幅重點(diǎn)考察了中國語境下知情同意的實(shí)踐，這些實(shí)踐成為連接理念和制度的載體。

中國臨床語境中知情同意實(shí)踐為其制度完善提供豐富的現(xiàn)實(shí)問題?；诨颊叩膹V泛性，臨床成為知情同意實(shí)踐的最重要領(lǐng)域。在臨床實(shí)踐中，知情同意實(shí)踐看似只涉及醫(yī)患兩個(gè)主體。但是由于患者的社會(huì)性，決定了其實(shí)踐事實(shí)上成為了社會(huì)問題。為此，陳化博士考察了我國醫(yī)患關(guān)系的社會(huì)變遷和發(fā)生現(xiàn)狀，剖析了我國現(xiàn)代性語境下醫(yī)患關(guān)系的“貨幣化、民主化和制度化”特質(zhì)[3]142-158。以此為基礎(chǔ)，系統(tǒng)闡釋了知情同意實(shí)踐的兩種特殊情形——“知情不同意”和“代理決策”中存在的倫理問題。對(duì)于不同意問題，該書既剖析了醫(yī)療干預(yù)的可能性及其限度，提出“患者的脆弱性”和“醫(yī)者職業(yè)道德”是醫(yī)療家長(zhǎng)主義的辯護(hù)理由；同時(shí)又將“行善”作為自主與行善沖突的中國解決方式，強(qiáng)調(diào)“行善”的價(jià)值優(yōu)先性。對(duì)于代理決策，該書在論證其道德基礎(chǔ)的前提下，提出以“患者最佳利益”作為代理決策的依據(jù)，強(qiáng)調(diào)代理決策中的道德沖突可以依托倫理咨詢和司法介入來解決。

生物醫(yī)學(xué)研究是知情同意實(shí)踐的另一重要場(chǎng)域。知情同意在生物醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域的演變路徑具有相對(duì)獨(dú)立性。在全球生物醫(yī)學(xué)研究境遇中，知情同意是對(duì)“二戰(zhàn)”人體實(shí)驗(yàn)丑聞反思和法庭審判的結(jié)果。從《紐倫堡法典》到《貝爾蒙報(bào)告》，知情同意完成了從道德規(guī)范到法律規(guī)范的蛻變。在國內(nèi)，知情同意從依存性的單一條文到拓展文件部門規(guī)章《涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法》并不斷完善之，將知情同意從理念轉(zhuǎn)變?yōu)閷?shí)踐操作。然而，人體研究對(duì)象的依賴性和脆弱性，決定了個(gè)體權(quán)利極其容易受到侵犯。事實(shí)上，正是基于此考量，權(quán)利方成為保護(hù)個(gè)體利益的重要手段。陳化博士以兒童為脆弱群體的代表，考察人體試驗(yàn)中知情同意實(shí)踐存在的問題，如知情的標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容不清晰、保護(hù)機(jī)制缺失等，根源于規(guī)范倫理約束下個(gè)體德性的闕如，加強(qiáng)倫理審查對(duì)知情同意的關(guān)注是重要出路[3]252-260。

實(shí)踐將理念轉(zhuǎn)化成一種實(shí)際行動(dòng)，但在實(shí)踐中發(fā)掘問題。作為一個(gè)公共議題，學(xué)界對(duì)該問題必須作出回應(yīng)。從這個(gè)意義上說，基于實(shí)踐的對(duì)策型模式具有其合理性。它要求針對(duì)現(xiàn)實(shí)問題和具體情境，給出具有可操作性的對(duì)策。但是，僅僅依托于微觀語境而采取的對(duì)策，并不能必然具有其完全回答中國宏觀語境下的知情同意實(shí)踐問題。要提出具有普適性的對(duì)策，則必須尋求具有公共屬性的制度安排。

3 制度安排是知情同意在中國發(fā)展的出路

知情同意本身攜帶濃厚的公共屬性，這要求必須在制度設(shè)計(jì)層面不斷與時(shí)俱進(jìn)。事實(shí)上，我國關(guān)于知情同意制度的完善，均與實(shí)踐層面存在的公共議題密切相關(guān)。從早期的“眼球丟失案”(1998)、“李麗云案”(2007)到“黃金大米實(shí)驗(yàn)”(2012)、“產(chǎn)婦墜樓案”(2017)，均為我國關(guān)于知情同意實(shí)踐中存在的問題?！爸袊鴨栴}”的解決既需要借鑒“他山之石”，又需立足我國的社會(huì)語境；既需關(guān)照傳統(tǒng)文化，又需考量現(xiàn)實(shí)境遇和應(yīng)有的價(jià)值訴求。為此，陳化博士在全面梳理我國知情同意制度變遷歷史，從知情同意本質(zhì)出發(fā)，闡述了其制度安排的基本框架。

其一，強(qiáng)調(diào)重構(gòu)知情同意的法理基礎(chǔ)。法理基礎(chǔ)基于對(duì)知情同意前提的證明和認(rèn)知，而社會(huì)認(rèn)知在某種程度上與社會(huì)格局的變遷緊密相關(guān)。實(shí)際上，知情同意本身的功能定位和價(jià)值認(rèn)知也隨著時(shí)代發(fā)展而進(jìn)化。法理基礎(chǔ)的重構(gòu)是對(duì)社會(huì)治理和法制建設(shè)的重新認(rèn)識(shí)，是對(duì)治理介入醫(yī)療領(lǐng)域的理性回答。陳化博士考察美國法理基礎(chǔ)從身體理論到自主理論的變遷，闡釋中國語境下知情同意權(quán)的依附性，強(qiáng)調(diào)知情同意權(quán)應(yīng)當(dāng)獲得獨(dú)立的民事責(zé)任請(qǐng)求權(quán)[3]301。

其二，立法模式從義務(wù)模式走向權(quán)利模式。知情同意產(chǎn)生于醫(yī)療家長(zhǎng)主義的醫(yī)療模式，故早期對(duì)于知情同意的規(guī)定更多以醫(yī)方義務(wù)的方式。即使到現(xiàn)在，也有不少國家和地區(qū)沿襲義務(wù)模式。我國的部門規(guī)章和法律條文包括《侵權(quán)責(zé)任法》均以醫(yī)方作為規(guī)約的主體，強(qiáng)調(diào)履行告知義務(wù)和尊重義務(wù)。義務(wù)模式肯定了醫(yī)方的義務(wù)和主導(dǎo)性，實(shí)現(xiàn)患者權(quán)利需要依托醫(yī)方的告知義務(wù)的履行，但是將患者權(quán)利等同于醫(yī)方義務(wù)，忽略了義務(wù)和權(quán)利轉(zhuǎn)換的條件性，而且告知對(duì)象的模糊性困擾著知情同意的實(shí)踐。因此，陳化博士提出“權(quán)利模式”，強(qiáng)調(diào)明確患者的權(quán)利主體地位，實(shí)行“理性醫(yī)生基礎(chǔ)上的具體病人標(biāo)準(zhǔn)”，以實(shí)質(zhì)性信息作為告知的內(nèi)容。由于患者的脆弱性和依賴性，權(quán)利模式甚至需要家屬在醫(yī)療決策中參與作用。

其三，關(guān)于同意例外情形的規(guī)制。凡事皆有例外。由于社會(huì)實(shí)踐的復(fù)雜性和多元性，理論的普適性和實(shí)踐操作的條件性之間均有一定張力。為更好彰顯知情同意“行善”的價(jià)值，陳化博士提出在醫(yī)療緊急情況下患者尋求“醫(yī)療特權(quán)”的可辯護(hù)性，以確?；颊呓】?。

4 結(jié)語

該書遵循從理論到實(shí)踐、從問題到對(duì)策的研究進(jìn)路，借鑒西方的理論元素，立足中國實(shí)踐問題，理性回答了“知情同意是什么”“實(shí)踐問題有哪些”和“未來出路在哪里”幾個(gè)問題。糅合理論因子和實(shí)踐素材，兼具歷史維度和未來指向性，強(qiáng)調(diào)了知情同意問題解決的根本在于“建構(gòu)中國的知情同意制度”，這種建構(gòu)永遠(yuǎn)處于“進(jìn)行時(shí)狀態(tài)”。難能可貴的是，在汗牛充棟的西方理論闡釋著作中，陳化博士依然能挖掘出“質(zhì)料和形式”以及“尊重”以豐富知情同意的解讀。在研究方法上，跨學(xué)科研究和實(shí)證調(diào)查，獲得全國不同群體對(duì)于知情同意認(rèn)知的一手材料，實(shí)屬不易。在研究結(jié)論上，提出知情同意的實(shí)踐不僅需要制度供給的完善，更需要現(xiàn)代社會(huì)道德精神的培育，并提出“醫(yī)生—患者—家屬”的共同決策模式作為中國醫(yī)患決策模式，體現(xiàn)了我國社會(huì)的特質(zhì)。當(dāng)然，該書對(duì)于公共衛(wèi)生領(lǐng)域和數(shù)字信息時(shí)代知情同意的涉及還有待加強(qiáng)，隨著數(shù)字時(shí)代的到來，數(shù)字信息的獲得如何獲得個(gè)體的同意，成為“新時(shí)代”需要回答的社會(huì)課題?？傮w而言，在生命倫理學(xué)成為“顯學(xué)”的時(shí)代，陳化博士聚焦“知情同意”這一核心問題，用未來的視角和歷史的焦距，透視其發(fā)展的倫理問題；以經(jīng)典的倫理學(xué)理論闡釋解讀，對(duì)于知情同意的臨床實(shí)踐和醫(yī)學(xué)研究提供重要指導(dǎo)。該書全景式的解讀，不僅有助于讓國內(nèi)外學(xué)者系統(tǒng)性了解知情同意在我國的現(xiàn)狀，更對(duì)于推進(jìn)我國生命倫理學(xué)學(xué)科體系的發(fā)展，是一本高質(zhì)量的生命倫理學(xué)佳作！