父權(quán)主義醫(yī)患關(guān)系模式在疫情背景下的倫理和法律風(fēng)險(xiǎn)探討

孫艷艷

(鄭州大學(xué)馬克思主義學(xué)院，河南 鄭州 450052，253461977@qq.com)

醫(yī)患關(guān)系的發(fā)生是以疾病的產(chǎn)生和發(fā)展為前提的，由于醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)疾病的認(rèn)知、判斷、預(yù)防和治療存在著巨大的差異，使醫(yī)患之間必不可少地發(fā)生了互動(dòng)關(guān)系，對(duì)醫(yī)患關(guān)系理論模式的分析，不能脫離醫(yī)患關(guān)系的技術(shù)性，其中，父權(quán)主義的醫(yī)患關(guān)系模式是技術(shù)型醫(yī)患關(guān)系模式中的一種，從醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的角度又可以稱(chēng)為治療性的醫(yī)患關(guān)系。

1 父權(quán)主義醫(yī)患關(guān)系模式產(chǎn)生的背景、特點(diǎn)、適用對(duì)象

1.1 父權(quán)主義醫(yī)患關(guān)系模式產(chǎn)生的背景

美國(guó)醫(yī)學(xué)社會(huì)學(xué)家帕森斯，通過(guò)將醫(yī)患關(guān)系與親子關(guān)系的比較分析，認(rèn)為醫(yī)患關(guān)系與親子關(guān)系有著相似之處。其一，兩種情況都涉及一個(gè)受另一個(gè)被社會(huì)承認(rèn)有合法社會(huì)控制權(quán)利的人(父母或醫(yī)生)的社會(huì)控制，即父母-孩子(兒童及少年)關(guān)系的經(jīng)典模式；其二，在一定情況下，雖然父母或醫(yī)生都表現(xiàn)出某種程度的感情中立狀態(tài)，但事實(shí)上，卻充滿(mǎn)了濃重的感情色彩；其三，兩種關(guān)系都把注意力集中在相似的目標(biāo)上，即在一段時(shí)間內(nèi)使孩子或者患者改變?yōu)榫邆淠芰Φ暮徒∪纳鐣?huì)成員[1]。在此基礎(chǔ)上，1976年美國(guó)學(xué)者薩斯和荷倫德發(fā)表了《醫(yī)患關(guān)系的基本模式》一文，文中根據(jù)醫(yī)患互動(dòng)、醫(yī)務(wù)人員與患方的地位、主動(dòng)性大小將醫(yī)患關(guān)系歸納為三種類(lèi)型：主動(dòng)-被動(dòng)型、指導(dǎo)合作型和共同參與型。其中西方學(xué)者把主動(dòng)-被動(dòng)型的醫(yī)患關(guān)系模式稱(chēng)為“父權(quán)主義模式”，是一種具有悠久歷史的醫(yī)患關(guān)系模式。在這一模式中，醫(yī)務(wù)人員是主動(dòng)的，患者是被動(dòng)的，是一種不平等的醫(yī)患關(guān)系。

1.2 父權(quán)主義醫(yī)患關(guān)系模式的特點(diǎn)

父權(quán)主義醫(yī)患關(guān)系模式主要強(qiáng)調(diào)了醫(yī)患之間的信息不對(duì)稱(chēng)性，在醫(yī)患關(guān)系中需要醫(yī)務(wù)人員利用自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)疾病作出權(quán)威性的判斷，從而在醫(yī)患關(guān)系中處于控制地位。但該種模式并不具有普適性[2]。首先，對(duì)于慢性病患者就是一個(gè)例外。因?yàn)槁圆』颊卟⒉婚L(zhǎng)期依賴(lài)醫(yī)務(wù)人員，而是充分發(fā)揮了自己的自主權(quán)，反而做到了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)尊重患者自主權(quán)的基本原則；其次，由于醫(yī)學(xué)各專(zhuān)業(yè)的不斷細(xì)化，傳統(tǒng)的一醫(yī)一患的醫(yī)患關(guān)系局面已被顛覆，加之大健康概念的引入，需要對(duì)同一名患者有針對(duì)性地多學(xué)科的醫(yī)務(wù)人員參與，醫(yī)務(wù)人員的控制作用越發(fā)減弱，醫(yī)學(xué)父權(quán)主義的醫(yī)患關(guān)系模式越發(fā)顯示出局限性和不適應(yīng)性。

父權(quán)主義醫(yī)患關(guān)系模式中，一般的程序是患者到醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，一般處于被動(dòng)地位，而醫(yī)務(wù)人員可以運(yùn)用自己的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和專(zhuān)業(yè)技能，為求助的患者提供醫(yī)療服務(wù)，自然是以權(quán)威的掌控者自居。在此模式中，醫(yī)務(wù)人員有可能利用自己的強(qiáng)勢(shì)和主導(dǎo)地位，不僅享有對(duì)患者的醫(yī)療決策權(quán)，而且極有可能享有強(qiáng)行為患者作了自認(rèn)為合適的道德決策的權(quán)力[3]。在該醫(yī)患關(guān)系模式中，雖然對(duì)醫(yī)囑的執(zhí)行非常有利，但患者卻不自覺(jué)地喪失了自主選擇的權(quán)利。與維奇模式中的教士模式(亦稱(chēng)為權(quán)威模式)極其相似。這種模式中，患者盡管能夠主動(dòng)地反映自己的病情，醫(yī)務(wù)人員能夠表現(xiàn)出適當(dāng)?shù)膬A聽(tīng)，但最終有決定權(quán)的仍然是醫(yī)務(wù)人員，患者對(duì)醫(yī)務(wù)人員的診治措施，既不能提出異議，也不能表示反對(duì)，以執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員的意志為前提。由于該模式往往容易忽視患者的疾苦和感受，不能對(duì)醫(yī)生的責(zé)任進(jìn)行有效的監(jiān)督，所以，極易導(dǎo)致漏診、誤診，引發(fā)不應(yīng)有的事故和差錯(cuò)。薩斯和荷倫德把這種情況下的醫(yī)患關(guān)系視為父母與無(wú)助嬰兒之間的關(guān)系，在這種模式中，醫(yī)務(wù)人員就像父母一樣支配著嬰兒的一切活動(dòng)，是家長(zhǎng)集權(quán)式的一種表現(xiàn)，典型地反映了醫(yī)患之間不平等的地位和作用[4]。不僅影響醫(yī)務(wù)人員個(gè)人和整體的聲譽(yù)，甚至影響社會(huì)公眾對(duì)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的評(píng)價(jià)，是一種不符合現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系發(fā)展的醫(yī)患關(guān)系模式。

1.3 父權(quán)主義醫(yī)患關(guān)系模式的適用對(duì)象

由于父權(quán)主義醫(yī)患關(guān)系模式違反了醫(yī)學(xué)倫理學(xué)尊重與自主的基本原則，尤其是在醫(yī)患關(guān)系中更加重視發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員的絕對(duì)權(quán)威，因此，該醫(yī)學(xué)模式嚴(yán)重地侵犯了患者的知情同意權(quán)。由于父權(quán)主義醫(yī)患關(guān)系模式中醫(yī)患關(guān)系的絕對(duì)不平等，因此，該醫(yī)患關(guān)系模式在臨床診療活動(dòng)中的適用是十分有限的，該模式的創(chuàng)始人薩斯和荷倫德，是在接受帕森斯觀點(diǎn)的基礎(chǔ)上，針對(duì)不同的疾病和患者進(jìn)行區(qū)分的，主要適用對(duì)象被鎖定在某些脆弱人群中[5]。如，休克昏迷的患者、精神病患者、急性創(chuàng)傷者、難以表述主觀意見(jiàn)的患者、自殺患者和生命垂危的三無(wú)(無(wú)身份證明、無(wú)錢(qián)、無(wú)家屬)患者等，該模式也適用于那些毫無(wú)醫(yī)學(xué)知識(shí)、消極被動(dòng)的患者。

2 父權(quán)主義的醫(yī)患關(guān)系模式在疫情時(shí)期存在著違反倫理原則和法律規(guī)范的風(fēng)險(xiǎn)

2.1 違反尊重與自主和知情同意倫理原則的風(fēng)險(xiǎn)

新冠肺炎患者在接受醫(yī)務(wù)人員的診療活動(dòng)中，由于該疾病診療的復(fù)雜性和患者個(gè)體的差異性，患者自身所擁有的醫(yī)學(xué)知識(shí)非常有限，造成在診療方案的選擇上醫(yī)務(wù)人員具有相對(duì)占優(yōu)的決定權(quán)。疫情初期父權(quán)主義的醫(yī)患關(guān)系模式在疫區(qū)存在被濫用的可能，比如，對(duì)于因基礎(chǔ)疾病合并新冠肺炎而產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)的患者，如果醫(yī)務(wù)人員依照父權(quán)主義醫(yī)患關(guān)系模式代替患者進(jìn)行醫(yī)療決策的話(huà)，是對(duì)患者尊重與自主以及知情同意權(quán)利的剝奪，是嚴(yán)重違反醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則的；即便因?yàn)樾鹿诜窝谆颊弑救舜嬖跓o(wú)法表達(dá)自己真實(shí)意思的情形，如果患者不是生命垂危的話(huà)，醫(yī)務(wù)人員也不能對(duì)其斷然采取父權(quán)主義的醫(yī)患關(guān)系模式進(jìn)行強(qiáng)制醫(yī)療，同樣也是備受詬病的；更不能因?yàn)槟承┬鹿诜窝谆颊呶幕降停畔⒔涣鞣浅＠щy而簡(jiǎn)化程序，采取家長(zhǎng)式的父權(quán)主義的醫(yī)患關(guān)系模式代表患者進(jìn)行臨床決策，這在程序上也是違反醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則的。疫情期間，如因被強(qiáng)制隔離而導(dǎo)致的情緒失控，原本就不屬于技術(shù)型的醫(yī)患關(guān)系的調(diào)整范疇，更不能適用技術(shù)型醫(yī)患關(guān)系的父權(quán)主義醫(yī)患關(guān)系模式作出醫(yī)療決策。

2.2 程序違法的風(fēng)險(xiǎn)

根據(jù)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的基本原則，疫情時(shí)期的醫(yī)務(wù)人員確有必要在實(shí)施某些特殊的診療措施時(shí)使患者知情并同意。知情同意是新冠肺炎患者的基本權(quán)利，尊重患者的自主權(quán)是醫(yī)務(wù)人員的法定義務(wù)，違背法定的義務(wù)必然會(huì)引發(fā)法律后果[6]。根據(jù)我國(guó)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條之規(guī)定“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字；無(wú)法取得患者意見(jiàn)又無(wú)家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人員的批準(zhǔn)后實(shí)施?！蓖瑫r(shí)，我國(guó)的《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條也同樣規(guī)定了“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書(shū)面同意；不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其書(shū)面同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任?！倍谝咔楸尘跋拢绻t(yī)務(wù)人員沒(méi)有嚴(yán)格履行法律所規(guī)定的程序，進(jìn)行相應(yīng)的簽字告知，忽視尊重新冠肺炎患者的自主權(quán)和知情同意權(quán)，謹(jǐn)遵父權(quán)主義醫(yī)患關(guān)系模式，必然導(dǎo)致程序嚴(yán)重違法，依然會(huì)破壞來(lái)之不易的疫情時(shí)期空前和諧的醫(yī)患關(guān)系。

3 醫(yī)學(xué)父權(quán)主義在疫情背景下適用條件有限

醫(yī)學(xué)父權(quán)主義的醫(yī)患關(guān)系模式在疫情背景下，僅僅適用于需要實(shí)施緊急救治情況危急的患者。根據(jù)我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條之規(guī)定“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施?！贝艘?guī)定賦予醫(yī)療機(jī)構(gòu)在特殊情況下享有醫(yī)療緊急救治權(quán)，這個(gè)特殊情況并非特指疫情時(shí)期，而是針對(duì)新冠肺炎患者的個(gè)體狀況而言的，目的是為了讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)不至于因?yàn)樵\療程序上未獲得患者知情同意而不作為，使患者錯(cuò)過(guò)最佳的救治時(shí)間，立法的宗旨是為了維護(hù)患者的生命健康權(quán)。因此，依據(jù)該條法規(guī)，實(shí)施緊急救治權(quán)在疫情背景下的條件應(yīng)當(dāng)有三個(gè)：

第一，患者處于生命垂危的緊急狀態(tài)，需要立即進(jìn)行搶救。生命垂危，是指患者瀕臨死亡，存活概率已經(jīng)很小，如不馬上采取緊急的醫(yī)療措施，該患者可能很快死亡。緊急狀態(tài)，對(duì)患者而言，是指突然發(fā)作、突遇意外傷害，此時(shí)身體處于危險(xiǎn)或非常痛苦的狀態(tài)，在此次疫情中多指患者呼吸急促和心臟驟停以及其他基礎(chǔ)疾病合并引發(fā)的其他危險(xiǎn)情況等，對(duì)醫(yī)務(wù)人員而言則是指醫(yī)務(wù)人員需要在第一時(shí)間作出緊急決斷、迅速采取相應(yīng)的診療措施(專(zhuān)斷治療)來(lái)挽救瀕臨死亡的患者。

第二，不能取得新冠肺炎患者或者其近親屬的意見(jiàn)。明確了醫(yī)務(wù)人員告知的對(duì)象是患者本人，只有在不宜的情況下才告知其近親屬代替患者本人。主要是指新冠肺炎的患者屬于“三無(wú)”人員、自殺患者和處于休克昏迷狀態(tài)時(shí)，其近親屬不明，不能及時(shí)聯(lián)系到近親屬，近親屬拒絕發(fā)表意見(jiàn)，近親屬達(dá)不成一致意見(jiàn)以及近親屬與患者意見(jiàn)不一致，存在以上情形時(shí)，醫(yī)務(wù)人員可以有條件地實(shí)施父權(quán)主義醫(yī)患關(guān)系模式來(lái)最大限度地保護(hù)患者的權(quán)益。

第三，程序合法。需要新冠肺炎患者所在的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)才能實(shí)施。對(duì)新冠肺炎患者的緊急救治，應(yīng)當(dāng)屬于法定的醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，醫(yī)患雙方的權(quán)利義務(wù)是由雙方約定的，然而在緊急救治權(quán)優(yōu)先于醫(yī)療服務(wù)合同(該合同為格式合同)的情況下，此時(shí)可以不受有無(wú)具體醫(yī)療服務(wù)合同的限制，醫(yī)務(wù)人員不能以新冠肺炎患者沒(méi)有履行相應(yīng)的法定程序?yàn)橛删芙^急救處置。但應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第三十三條的規(guī)定的程序執(zhí)行，但此條應(yīng)僅限于新冠肺炎患者知情權(quán)的生命權(quán)或重大健康權(quán)受到緊迫危險(xiǎn)時(shí)方可適用。

4 疫情背景下適用醫(yī)學(xué)父權(quán)主義的建議

疫情背景下父權(quán)主義醫(yī)患關(guān)系模式中的適用對(duì)象如前所述，對(duì)病情嚴(yán)重的休克昏迷的新冠肺炎患者、患有精神病的新冠肺炎患者，以及其他急性創(chuàng)傷的新冠肺炎患者，在可以聯(lián)系到其家屬的情況下是不適用醫(yī)學(xué)父權(quán)主義模式的，除非無(wú)法聯(lián)系到患者家屬或者患者情況緊急，如不及時(shí)決策會(huì)影響患者生命的情況，否則無(wú)法以醫(yī)學(xué)父權(quán)主義名義豁免[7]；針對(duì)那些毫無(wú)醫(yī)學(xué)知識(shí)、消極被動(dòng)的新冠肺炎患者，更不能以醫(yī)學(xué)父權(quán)主義為借口代替其行使醫(yī)療決策權(quán)，因?yàn)檫@其中有些患者要么出于對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)認(rèn)知的貧乏，或者是對(duì)國(guó)家(害怕無(wú)法承受高昂的醫(yī)療費(fèi)用，不了解國(guó)家給予新冠肺炎患者全部免費(fèi)的)政策了解的不全面，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在醫(yī)學(xué)知識(shí)和國(guó)家政策方面做適當(dāng)?shù)男?，在充分尊重患者自主選擇權(quán)和知情同意權(quán)的基礎(chǔ)上，作有利于自己的醫(yī)療決策，而絕不能以父權(quán)主義的權(quán)威代替患者行使醫(yī)療決策權(quán)。

在疫情時(shí)期，生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式可以從更寬廣的視野看待疾病的發(fā)生與治療。這種醫(yī)學(xué)模式要求兼顧患者利益與社會(huì)公益，在疫情時(shí)期更要把患者利益作為自己工作的根本出發(fā)點(diǎn)和歸宿，在治療患者軀體疾病的同時(shí)注重心理健康的維護(hù)和社會(huì)服務(wù)[8]。醫(yī)務(wù)人員要對(duì)那些由病態(tài)心理支配出現(xiàn)過(guò)激行為的患者充分的包容和理解，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者不僅要給予技術(shù)方面的幫助，而且教育和引導(dǎo)患者主動(dòng)而充分地參與醫(yī)療過(guò)程，在排除各種對(duì)疾病不利因素的情況下，醫(yī)務(wù)人員幫助新冠肺炎的患者提高篩選信息和權(quán)衡利弊的能力，克服因身體、精神或經(jīng)濟(jì)上的危害或損失而作出不合適的決策，這才是建立醫(yī)患之間的絕對(duì)互信的基礎(chǔ)，只有醫(yī)患的密切配合才能取得良好的診療效果。

疫情背景下的醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)患關(guān)系的基本內(nèi)容不僅包含技術(shù)型(醫(yī)務(wù)人員與患者在醫(yī)療診治和措施實(shí)施過(guò)程中的專(zhuān)業(yè)技術(shù)內(nèi)容，如對(duì)新冠肺炎患者進(jìn)行檢查、診斷和治療等一系列過(guò)程)，同時(shí)也包括非技術(shù)型的醫(yī)患關(guān)系(醫(yī)務(wù)人員對(duì)新冠肺炎患者的服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等倫理道德內(nèi)容)，父權(quán)主義的醫(yī)患關(guān)系模式只是疫情背景下特殊情況下的例外，超出該模式的適用對(duì)象，必然會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系的撕裂和崩塌。此次疫情中，正是多方運(yùn)用技術(shù)型的醫(yī)患關(guān)系和非技術(shù)型的醫(yī)患關(guān)系的相互結(jié)合，即在充分發(fā)揮醫(yī)務(wù)人員主觀能動(dòng)性的情形下，醫(yī)務(wù)人員的無(wú)私奉獻(xiàn)，國(guó)家在最短的時(shí)間內(nèi)，不惜一切代價(jià)、最大限度地調(diào)集全國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生資源，建立方艙醫(yī)院，倡導(dǎo)醫(yī)患之間的密切配合，把醫(yī)患關(guān)系的技術(shù)型和非技術(shù)型(醫(yī)務(wù)人員的無(wú)私奉獻(xiàn)精神和國(guó)家以及社會(huì)的鼎力支持)因素充分結(jié)合，運(yùn)用新醫(yī)學(xué)模式，打造了中國(guó)疫情時(shí)期醫(yī)患關(guān)系的空前和諧狀態(tài)。