醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)背景下公立醫(yī)院人力資源管理風險因素分析與防控

■ 李俊斌 黃 煒

一直以來，我國衛(wèi)生行業(yè)存在醫(yī)療資源分布不均的問題，尤其是醫(yī)師資源分布不均，大部分優(yōu)秀的醫(yī)師資源主要集中在大城市的三級醫(yī)院，而二三線城市和基層醫(yī)院往往醫(yī)師資源不足，導致醫(yī)院的醫(yī)療水平參差不齊，醫(yī)療水平的差異影響了患者的就醫(yī)行為，使得各級醫(yī)院醫(yī)療服務質(zhì)量和數(shù)量產(chǎn)生差異，而這些差異又會進一步影響醫(yī)療資源的分布，優(yōu)秀的醫(yī)療資源越來越向大醫(yī)院集中，其他醫(yī)院面臨人才緊缺和業(yè)務萎縮的風險。這種情況下，需要政府干預對醫(yī)療資源配置進行調(diào)節(jié)。2009年，國務院制定了《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，明確要促進不同醫(yī)療機構之間的人才縱向和橫向交流，研究探索醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。多點執(zhí)業(yè)的實施對于我國現(xiàn)有的人事管理制度提出挑戰(zhàn)，本文從風險管理的角度去研究多點執(zhí)業(yè)對公立醫(yī)院人力資源管理的影響。

1 我國現(xiàn)有的多點執(zhí)業(yè)模式

根據(jù)《關于推進和規(guī)范醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的若干意見》，對于醫(yī)院多點執(zhí)業(yè)的管理方式，各省根據(jù)經(jīng)濟條件和環(huán)境，對于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)進行了積極探索，部分政策寬松地區(qū)涌現(xiàn)了如醫(yī)師集團、私人醫(yī)師工作室等多種醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)模式。據(jù)統(tǒng)計，除西藏自治區(qū)外，全國各省級衛(wèi)生行政部門均出臺了醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理辦法（不包含港澳臺地區(qū)）。對于各地出現(xiàn)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)模式中，最具代表性的主要是以下3種模式[1]：①全面放開，如深圳市，實現(xiàn)“統(tǒng)一注冊，全市通用”，實行多點執(zhí)業(yè)網(wǎng)上注冊和報備管理，實行醫(yī)師執(zhí)業(yè)的積分管理制度等。②服務基層，如甘肅和廣西等，通過強制或鼓勵政策，引導醫(yī)師去基層醫(yī)院、社區(qū)醫(yī)院出診，在職稱要求上放寬條件。③部分自由模式，如浙江和北京等，在多點執(zhí)業(yè)的基礎上，探索實行自由執(zhí)業(yè)，規(guī)定副高級以上職稱、重點或緊缺專業(yè)的醫(yī)技人員允許在全省內(nèi)任一醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)，只需向當?shù)刂鞴苄l(wèi)生部門報備即可。

2 多點執(zhí)業(yè)背景下人力資源管理風險因素分析

多點執(zhí)業(yè)背景下公立醫(yī)院的人力資源風險可為分組織和個人兩個層面。對于個人來說，風險主要來源于個人利益的損失：一是收入減少，醫(yī)師到新的執(zhí)業(yè)地點執(zhí)業(yè)，由于剛開始知名度不高，患者減少，個人收入受到影響；二是影響職稱晉升，由于多點執(zhí)業(yè)導致個人精力分散，沒有精力去從事論文寫作或者科研工作，或者由于原單位故意排擠多點執(zhí)業(yè)醫(yī)生，影響其職稱晉升；三是社會保險繳納，由于工資收入統(tǒng)計口徑的差異，第一執(zhí)業(yè)機構不愿意統(tǒng)計其在別的單位收入，導致保險基數(shù)較低；四是工傷申報，醫(yī)師在第一執(zhí)業(yè)機構以外執(zhí)業(yè)時發(fā)生工傷，如果雙方?jīng)]有明確約定如何處理工傷問題，很容易互相推諉，影響工傷申報。

對于組織的風險，可以從人力資源管理選人、用人、育人、留人的4個業(yè)務流程進行分析。

2.1 選人

選人的風險主要是信息不對稱問題。醫(yī)院和醫(yī)生分別處于信息傳導通路的兩端，醫(yī)院想全面了解醫(yī)生的個人信息，包括業(yè)務能力、團體合作、敬業(yè)精神、科研能力等各方面能力，而個人往往會故意夸大其優(yōu)勢而隱瞞其弱勢。另一方面，醫(yī)生也想全面了解醫(yī)院的科研平臺、薪酬水平、工作環(huán)境、人才梯隊等方面消息，而醫(yī)院只會針對其優(yōu)勢學科或者先進設備進行重點宣傳，而隱瞞其工資收入、人才梯隊方面的問題。這就使得雙方都難以獲得全面信息以進行合理的判斷，信息不對稱加大了醫(yī)院的用人風險。一方面，用人單位要保證所招人員能適應崗位需要，必然加大考察力度，招人變得很謹慎。另一方面，對于有工作經(jīng)驗的醫(yī)師，醫(yī)院均不愿意輕易放人，對人員離職加上種種限制，加大了醫(yī)院招聘的成本[2]。信息不對稱會帶來逆向選擇，即在無法了解應聘者的真實水平的情況下，醫(yī)院如果僅憑簡歷或者簡單面試進行招聘，應聘者如進行過度包裝或宣傳，吸引招聘者注意，結果招到的是不合適人員。

2.2 用人

用人的風險主要是對醫(yī)院現(xiàn)有體系的影響。多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師會影響醫(yī)院的人才梯隊結構穩(wěn)定，因為多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師一方面可以為單位帶來新技術和新知識，通過傳幫帶作用，提高引進醫(yī)院的技術水平；另一方面，過多地依靠多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師會占據(jù)醫(yī)院的優(yōu)勢資源，降低原醫(yī)院人員獨立思考問題的能力，影響其上升的空間。多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師由于忙于業(yè)務拓展，不注重人才隊伍的培養(yǎng)，無法培養(yǎng)適合的人才隊伍，影響醫(yī)院的長遠發(fā)展。

多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師還會影響醫(yī)院的考核和分配體系。由于公立醫(yī)院不僅要完成醫(yī)療任務，還要承擔相當繁重的科研和教學任務，這往往是由醫(yī)院的正式員工承擔，而多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師更多地只開展醫(yī)療工作，而不承擔科研和教學任務。醫(yī)院在制定考核和分配方案時既要考核臨床工作，又要考核教學和科學工作，并制定相關分配制度，醫(yī)院要避免出現(xiàn)科研和教學任務無人承擔，大家都忙于多點執(zhí)業(yè)的局面。

醫(yī)療行業(yè)是高風險行業(yè)，而多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師由于對醫(yī)院的設備或團隊配備不熟練，更容易發(fā)生產(chǎn)生錯誤，醫(yī)院處理起來非常麻煩，使得醫(yī)院在使用多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師時產(chǎn)生一定的顧慮。

2.3 育人

育人的風險主要是對于醫(yī)院發(fā)展?jié)摿Φ挠绊?。能出去開展多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師往往是單位的主力，至少中級以上職稱，在醫(yī)院培養(yǎng)多年后，掌握先進的技術和方法，甚至是單位的核心技術。如果放任核心人員進行多點執(zhí)業(yè)，會造成醫(yī)院技術流失，核心競爭力下降。而對于第二執(zhí)業(yè)機構來說，引進一名高水平的人員能起到立桿見影的效果，長此以往，醫(yī)院主動培養(yǎng)人才的動力降低，損害行業(yè)水平的提升。

多點執(zhí)業(yè)還需要團隊配合，一臺手術做成功后，重要的是要有專業(yè)的醫(yī)護團隊進行術后治療，需要專業(yè)的康復人員進行康復指導，而多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師往往不能完成后續(xù)的相關工作。多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師往往只進行關鍵醫(yī)療工作后即離開，而忽視對護理團隊、康復團隊的指導，無法進行日常的查房等工作，這對于醫(yī)院技術水平的提升起不到積極作用。

2.4 留人

留人的風險主要來自于制度的影響。多點執(zhí)業(yè)使醫(yī)師靈活就業(yè)，醫(yī)生從單位人變成社會人。對于醫(yī)院來說，要想留住人才變得更加困難，在市場配置資源的情況下，優(yōu)質(zhì)的人才資源會集中于少數(shù)大醫(yī)院中，加劇醫(yī)療資源分布的不平衡。為平衡社會資源，既要保證公立醫(yī)院的公益性，又要滿足人們個性化的就醫(yī)需求，需要政府部門和醫(yī)院加強制度設計，完善制度體系，引導醫(yī)生達到合理有序的流動。目前，由于各種保障機制和配套政策的不健全，對于多點執(zhí)業(yè)，各醫(yī)院的態(tài)度基本是不支持和不鼓勵，即使同意多點執(zhí)業(yè)也往往是醫(yī)院能管控的地方，如醫(yī)聯(lián)體內(nèi)或者醫(yī)學聯(lián)盟內(nèi)進行多點執(zhí)業(yè)。

3 風險應對

如何應對多點執(zhí)業(yè)帶來的風險，無論對于組織和個人來說，都可以根據(jù)風險管理的基本策略，結合各自的風險喜好，分別采取4種方法：規(guī)避、保留、轉移或減少、利用[3]。

3.1 規(guī)避風險

規(guī)避風險分為兩種情況，一是在活動開始前，決定醫(yī)院不能接受該風險而不啟動此活動，如醫(yī)院認為多點執(zhí)業(yè)對醫(yī)院工作造成影響太大，因此嚴禁醫(yī)生開展多點執(zhí)業(yè)。二是在活動開始后，發(fā)現(xiàn)有不可接受的風險，應立即停止此項活動。如醫(yī)院發(fā)現(xiàn)多點執(zhí)業(yè)已經(jīng)造成醫(yī)院的核心技術或者關鍵配方的流失，應當立即停止多點執(zhí)業(yè)。需要規(guī)避的風險主要是發(fā)生概率較高以及危害較大的風險，或者接受風險能力較低的單位需要進行規(guī)避，醫(yī)院需要預先對于自身的風險承受能力進行評估，對于風險等級較高的活動提前采取相關措施。

3.2 保留風險

保留風險主要應用于風險等級較低的風險，評估后覺得損失在自身可承受的范圍內(nèi)，而不去處理該風險，而是保留其存在。例如醫(yī)院自身業(yè)務能力很強，已經(jīng)建立了良好的人才梯隊時，就不會擔心多點執(zhí)業(yè)造成的人才流失風險，還能吸引更多的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師來此執(zhí)業(yè)。例如醫(yī)院開展多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師較少，多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的崗位不是特別重要，產(chǎn)生的風險發(fā)生對于醫(yī)院不會造成大的影響，可以采取保留風險的措施。

3.3 轉移或減少風險

轉移或減少風險均屬于風險等級處于中等地帶的時候，對于負面的風險源，通過行動將風險消除或者改變結果，減少其危害使之不再成為風險。如引進多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師造成的人才競爭、人員流失的風險，就要努力去消除該風險，可通過建立合理的薪酬分配制度和績效考核制度，使得所有醫(yī)師的勞動都能得到合理的報酬。通過績效考核手段，制定適用于各級各類醫(yī)師的考核方案，引導醫(yī)師開展合理競爭，對醫(yī)師的醫(yī)、教、研工作進行全方位考核，避免出現(xiàn)唯經(jīng)濟效益論。再如對于多點執(zhí)業(yè)帶來的醫(yī)療風險，對因為不熟悉新醫(yī)院的設備和人員配合出現(xiàn)的風險，可以采用加強人員培訓，盡量提供相同或相似設備，開展多學科演練，制定應急預案等方式，消除多點執(zhí)業(yè)活動中的不利因素。例如技術泄露的風險，可以采取簽訂保密協(xié)議的方式，約定技術的使用范圍和保密期限等方式，保護雙方利益。

轉移風險還可以利用保險分擔的方式[4]。目前社會上有各種針對于醫(yī)院的保險產(chǎn)品，如醫(yī)療責任險，就是將發(fā)生醫(yī)療事故的賠償責任轉移給保險公司，醫(yī)生個人不再擔心醫(yī)療事故的巨額賠償責任，保險公司負責按判定的責任進行賠償，不僅保護了醫(yī)生，使其放心開展診療活動，也保護了患者的合法權益。例如工傷意外保險，明確多點執(zhí)業(yè)機構需要購買工傷保險品種，保證醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)時的人身安全，避免發(fā)生工傷時雙方單位的推諉與扯皮。

3.4 利用風險

利用風險是指當組織識別出風險中的機會時，可以追蹤并利用該機會，愿意承擔該風險。例如醫(yī)院在進行風險識別中，發(fā)現(xiàn)某科主任醫(yī)生申請了多點執(zhí)業(yè)，可以緩解科室床位不足以及人才競爭壓力大的問題，因此同意他開展多點執(zhí)業(yè)。風險與機會并存，在處理風險時要進行全面的審視，要學會辯證地看問題，提高眼界和層次，才能在風險應對中發(fā)現(xiàn)機會，減少損失。利用風險需要決策者有極大的膽量和智慧，要統(tǒng)籌規(guī)劃好各項控制措施，以防被風險傷害。

4 策略與建議

推行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是為了促進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源平衡有序流動和科學配置，更好地為人民群眾提供醫(yī)療服務。多點醫(yī)師執(zhí)業(yè)的理想狀態(tài)不是自由執(zhí)業(yè)，即使在歐美等國家醫(yī)生也不是自由職業(yè)者，我國應根據(jù)自身特點，建立全職、兼職結合的靈活用人機制[5]。不管是哪種狀態(tài)，其本質(zhì)是要放松管制，解放束縛生產(chǎn)力的因素。面對多點執(zhí)業(yè)的沖擊，要充分認識其本質(zhì)，減少負面作用，發(fā)揮積極作用。要保證醫(yī)師自主執(zhí)業(yè)權、醫(yī)院用人自主權和政府監(jiān)督權的落實和實施。

加強多點執(zhí)業(yè)的風險管理，與建立現(xiàn)代公立醫(yī)院管理制度密切相關，要加強醫(yī)院治理體系和管理能力的現(xiàn)代化，體現(xiàn)在要做好制度保障和合同保障兩方面工作[6]。一是政府要進一步改革人事管理制度，消除限制人員流動的政策，取消編制控制，放寬職稱晉升渠道，放寬工資總額限制，給醫(yī)院更大的用人自主權。各醫(yī)院要形成一系列關于人員引進、人才培養(yǎng)、職稱晉升、績效考核、處罰獎勵等方面的制度，建立完善的內(nèi)部控制體系[7]。二是醫(yī)院要完善合同條款內(nèi)容[8]，合同上不僅要明確雙方的權利義務、待遇、工作內(nèi)容等條款，還應當包括醫(yī)療責任劃分、工傷和社保的申報、保密條款、不正當競爭等內(nèi)容。不僅是醫(yī)師和第一執(zhí)業(yè)點之間要簽訂合同，與其他執(zhí)業(yè)地點之間也應當簽訂合同，而且不同的醫(yī)療機構之間也可以簽訂多點執(zhí)業(yè)方面的合同協(xié)議，保護各方利益。三是可建立醫(yī)師社會誠信體系[9]，通過第三方的評價機構，對于醫(yī)師每年的執(zhí)業(yè)活動進行記錄和考核，建立誠信記錄共享平臺，有不良記錄的醫(yī)師要形成黑名單，讓各醫(yī)院引進多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師時可以參考誠信體系進行選擇，消除信息不對稱問題，降低風險損失的發(fā)生。