同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院跨區(qū)域協(xié)管縣級醫(yī)院管理實踐探索

■ 葉紅梅 滕宏飛 傅 近 陳蓓敏 翁責(zé)茗 應(yīng)秀珍 于 靖

組建區(qū)域性醫(yī)療聯(lián)合體是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新，也是促進大型綜合性醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展、快速提升基層醫(yī)院綜合服務(wù)能力的有效方式之一[1-3]。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》提出，城市與農(nóng)村之間可以城市三級公立醫(yī)院為主體單位，在已建立的長期穩(wěn)定對口支援關(guān)系基礎(chǔ)上，與區(qū)域內(nèi)縣級醫(yī)院以多種形式組建醫(yī)聯(lián)體，三級公立醫(yī)院可向縣級醫(yī)院派駐管理團隊和專家團隊，重點幫扶提升縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力與水平。國家級和省級公立醫(yī)院除參加屬地醫(yī)聯(lián)體外，可跨區(qū)域與若干醫(yī)聯(lián)體建立合作關(guān)系，組建高層次、優(yōu)勢互補的醫(yī)聯(lián)體，開展創(chuàng)新型協(xié)同研究、技術(shù)普及推廣和人才培養(yǎng)，輻射帶動區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力提升[4-5]。這也是大型公立醫(yī)院在區(qū)域醫(yī)療服務(wù)體系中的功能定位[6]。同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院（以下簡稱“十院”）是一所上海市大型三級甲等綜合性醫(yī)院，該院根據(jù)醫(yī)改精神，打破區(qū)域壁壘，發(fā)揮醫(yī)療聯(lián)合體的協(xié)同機制，以協(xié)管模式將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉至寧?？h第一醫(yī)院。本文對于該管理實踐探索進行總結(jié)，為衛(wèi)生政策研究及醫(yī)院管理提供參考。

1 主要做法

1.1 三方協(xié)同共建，重組組織架構(gòu)

2018年1月，十院與寧?？h人民政府、寧海縣第一醫(yī)院簽訂“共建同濟大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院寧海分院”的合作協(xié)議，在合作期間確立理事會領(lǐng)導(dǎo)下的院長負責(zé)制和我院協(xié)管模式。寧?？h第一醫(yī)院的原行政隸屬關(guān)系、所有權(quán)、公益性質(zhì)等均保持不變。

1.2 輸出先進理念，派駐管理團隊

結(jié)合寧海縣第一醫(yī)院實際，十院委派管理團隊進駐，擔任該院的常務(wù)副院長、醫(yī)務(wù)科科長、科教科科長、護理部主任，由原有的部分學(xué)科合作進一步推廣到品牌、管理、醫(yī)療、科研、教學(xué)、護理等全方位學(xué)科對接，深入推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉工作。由外派管理團隊積極輸出醫(yī)院精細化管理理念與方法，重組職能部門架構(gòu)，厘清各部門職責(zé)與分工，優(yōu)化行政管理流程，強化服務(wù)效能。舉辦寧?？h第一醫(yī)院全脫產(chǎn)管理能力提升培訓(xùn)班，拓寬寧?？h第一醫(yī)院全院中層管理思路，提升基層醫(yī)院管理者的管理理念。

1.3 委派執(zhí)行主任，實現(xiàn)精準對接

根據(jù)各學(xué)科的發(fā)展現(xiàn)狀，積極擴大合作的寬度和深度。十院委派4名副高職稱以上的臨床業(yè)務(wù)骨干分別擔任寧?？h第一醫(yī)院心內(nèi)科、婦產(chǎn)科、神經(jīng)外科和胃腸外科執(zhí)行主任。不僅輔助開展臨床新技術(shù)、新項目，填補多項空白，構(gòu)建優(yōu)勢病種和臨床特色，全面提升臨床醫(yī)療水平；同時加強科室管理，提高科研合作，增強教學(xué)氛圍，加快人才培養(yǎng)，制定學(xué)科規(guī)劃，快速推進學(xué)科建設(shè)，提升教學(xué)和科研能力。

1.4 注重護理質(zhì)控，加強人才儲備

十院為上海市護理質(zhì)控中心，有多年的質(zhì)控管理經(jīng)驗。寧?？h第一醫(yī)院以護理質(zhì)量為抓手，在原醫(yī)院護理部二級質(zhì)控的基礎(chǔ)上，重建了以一級科室質(zhì)控為基礎(chǔ)、二級質(zhì)量管理委員會質(zhì)控為中心、三級護理部質(zhì)控為督導(dǎo)的三級質(zhì)控垂直管理組織架構(gòu)，形成了在護理部主任領(lǐng)導(dǎo)下，各護理管理委員會為主導(dǎo)，全員參與、全過程控制的護理質(zhì)量管理體系，完善了護理管理制度，健全了護理過程質(zhì)量評價指標體系，使醫(yī)院護理質(zhì)量管理得到了全面提升。加強護理人才的自身建設(shè)，把學(xué)科建設(shè)的關(guān)鍵放在人才隊伍的構(gòu)建和人力資源結(jié)構(gòu)的合理優(yōu)化上，有計劃選送優(yōu)秀人才參加國家、省、市級醫(yī)院學(xué)習(xí)，挑選優(yōu)秀護士到與護理相關(guān)的雜志社進行3個月以上的短期培訓(xùn)。目前，開展了首屆教學(xué)護士評選活動，每年年終對臨床教育護士進行資格認定，優(yōu)勝劣汰。護理后備人才則以項目型方式進行培訓(xùn)設(shè)計，制定護理人才培養(yǎng)遴選條件、評估方法、考核標準，為醫(yī)院護理人才隊伍建設(shè)搭建了平臺，有利于后備護理人才的培育。

1.5 助力人才培養(yǎng)，構(gòu)建人才梯隊

為了進一步加速寧海縣第一醫(yī)院院內(nèi)人才培養(yǎng)，借鑒十院的人才培養(yǎng)方式，制定了寧海縣第一醫(yī)院培英計劃。該計劃根據(jù)人才培養(yǎng)的類型分為臨床型和科研型2類，臨床型又根據(jù)年資分為精英型和后備型2類，分別培養(yǎng)后備學(xué)科帶頭人和科室骨干。為了更好貫徹執(zhí)行這一培養(yǎng)計劃，設(shè)立導(dǎo)師制，明確導(dǎo)師在培養(yǎng)計劃立項、中期、結(jié)題中承擔輔導(dǎo)職責(zé)，并簽署導(dǎo)師職責(zé)承諾書。臨床型注重臨床技術(shù)培養(yǎng)，強調(diào)進修學(xué)習(xí)和參加學(xué)術(shù)交流。同時，重視人才引進，在十院幫助下，寧海縣第一醫(yī)院在上海設(shè)立專場高層次人才招聘會，引發(fā)多家媒體采訪報道。后期，又在杭州、溫州、牡丹江、哈爾濱等地召開專場招聘會，吸引了一批優(yōu)秀的人才加盟。

1.6 加強科教培訓(xùn)，提升科教實力

借鑒十院科研和教育相關(guān)制度，結(jié)合寧海縣第一醫(yī)院的實際情況，重新制定科研教學(xué)活動激勵制度，大力提高縣級醫(yī)院醫(yī)生從事科研教學(xué)活動的積極性；利用十院自身科研人才和教學(xué)人才優(yōu)勢，進行學(xué)科對接，針對科研項目、教學(xué)小講課、教學(xué)查房等進行點對點指導(dǎo)；整合十院和縣醫(yī)院的研究資源和團隊，共同申報和完成科研課題，提升縣級醫(yī)院的科研水平，增強了教學(xué)氛圍。舉辦“科教月”系列活動，充分調(diào)動全院職工積極性，將成果轉(zhuǎn)化與科研工作同步推進，提升醫(yī)院整體科研實力。

1.7 加強學(xué)科評估，促進學(xué)科建設(shè)

根據(jù)十院學(xué)科建設(shè)發(fā)展經(jīng)驗，重視學(xué)科內(nèi)涵建設(shè)，加強重點學(xué)科遴選，推薦參加縣級重點學(xué)科評選。集中醫(yī)院的優(yōu)勢資源，打造醫(yī)院重點和扶植學(xué)科。借鑒十院學(xué)科評估方式，結(jié)合縣醫(yī)院實際情況，整合“醫(yī)、教、研”學(xué)科建設(shè)關(guān)鍵指標，重新制定符合醫(yī)院發(fā)展方向的學(xué)科評估體系，定期進行學(xué)科年度、中期和結(jié)題匯報。在學(xué)科建設(shè)周期中，通過立項、中期檢查，以及對課題重要環(huán)節(jié)進行評估考核，找出醫(yī)院學(xué)科發(fā)展的潛力、優(yōu)勢以及差距，明確學(xué)科發(fā)展方向，提升學(xué)科整體實力。

1.8 優(yōu)化十院品牌，提升醫(yī)院影響力

通過外派十院專家團隊開展日常專家門診、科室顧問、籌建“名醫(yī)工作室”等多種形式的合作。如肝膽外科、眼科、婦產(chǎn)科、皮膚科、口腔科等，通過專家大型義診和遠程會診等多種形式，為寧海縣當?shù)鼗颊咛峁┝藘?yōu)質(zhì)的專家資源，實現(xiàn)了足不出縣就享受到大型三級甲等綜合醫(yī)院的醫(yī)療資源，獲得了當?shù)厝罕姷膹V泛好評，取得了較好的社會效益，提升了寧?？h第一醫(yī)院在當?shù)氐尼t(yī)療影響力。寧?？h第一醫(yī)院積極參與十院醫(yī)聯(lián)體學(xué)科聯(lián)盟，共加入27個學(xué)科聯(lián)盟，促進了專科間的協(xié)作互動、學(xué)術(shù)交流和共同發(fā)展。

2 成效

2.1 醫(yī)院業(yè)務(wù)快速增長，規(guī)模體量逐漸增強

協(xié)管后，寧?？h第一醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)量和三級及以上手術(shù)量大幅度增加。2019年，醫(yī)院門急診量較2017年（合作前）增加13.76%，出院患者人次較合作前增長31.59%。與服務(wù)量同步，醫(yī)院總收入也實現(xiàn)了較大提升，2019年醫(yī)院總收入較合作前增長27.88%，手術(shù)人數(shù)較合作前增長13.87%，三、四級手術(shù)量較合作前增長80.34%；總手術(shù)量和三、四級手術(shù)量均位于浙江省二甲綜合醫(yī)院第2名。全院醫(yī)務(wù)人員疑難、復(fù)雜手術(shù)的臨床能力得到了較大提高。同時，增設(shè)了8個病區(qū)，開設(shè)了日間病房，細化了亞?？平ㄔO(shè)，臨床學(xué)科設(shè)置不斷優(yōu)化。多渠道廣納人才，強化自身“造血”功能，全院衛(wèi)生技術(shù)人員2019年較合作前增加了4.19%，其中高級職稱增加了15.25%。

2.2 醫(yī)療技術(shù)水平大幅提升，病種結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化

通過十院醫(yī)療資源下沉，帶動了寧?？h第一醫(yī)院整體醫(yī)療水平和診療能力的提高。根據(jù)浙江省衛(wèi)生健康委DRGs數(shù)據(jù)，2019年寧?？h第一醫(yī)院DRGs總量較合作前增長34.24%，在浙江省74所二甲綜合醫(yī)院中由合作前的第6名前進至第2名；DRG組數(shù)為610，由第5名前進至第1名。疾病診治綜合能力和病種難度得到提升，病例組合指數(shù)（CMI）由第8名前進至第7名；疑難病例RW≥2全省占比3.81%，由第6名前進至第3名。與浙江省內(nèi)三乙醫(yī)院相比，大部分醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)處于中游以上水平。醫(yī)療新技術(shù)、新項目不斷開展，2018年和2019年共開展新技術(shù)、新項目56項。眾多學(xué)科填補了多項院內(nèi)手術(shù)空白，如口腔科種植技術(shù)、普外科減重手術(shù)、婦產(chǎn)科子宮脫垂的盆底重建手術(shù)等。

2.3 醫(yī)院管理逐步實現(xiàn)規(guī)范化與制度化

在積極引入十院的管理團隊和精細化管理理念后，寧?？h第一醫(yī)院的管理逐步實現(xiàn)了制度化、標準化與規(guī)范化，醫(yī)院管理成效凸顯。運用各項管理工具，優(yōu)化管理流程，全院開展PDCA項目300余項，形成持續(xù)改進的閉環(huán)。各項管理制度得以出臺和落實。在持續(xù)提升學(xué)科臨床診療能力的同時，通過停用和限用輔助用藥、重點監(jiān)控藥物點評、耗材停用和限用、不定期通報、誡勉談話等舉措，促進合理用藥、合理檢查，規(guī)范耗材使用。藥占比調(diào)控效果較好，2019年住院藥占比較合作前同比下降13.9%。逐步從經(jīng)驗管理過渡到制度化、精細化管理，從制度形式化過渡到有落實、有跟蹤、有改進，從單純?nèi)斯す芾磉^渡到信息化輔助結(jié)合人工管理。

2.4 中心化建設(shè)穩(wěn)步推進，學(xué)科建設(shè)實現(xiàn)新的突破

結(jié)合寧海縣區(qū)域規(guī)劃和人群社會學(xué)特征，十院協(xié)助推進中心化建設(shè)，設(shè)立九大中心：胸痛中心、創(chuàng)傷急救中心、消化疾病中心、腦血管病中心、高危妊娠中心、泌尿腎病中心、小兒哮喘中心、骨科疾病中心、甲乳疾病中心。其中，胸痛中心、腦卒中中心、創(chuàng)傷急救中心已獲批寧?？h域中心。胸痛中心獲國家胸痛中心授牌，心跳呼吸驟停搶救復(fù)蘇數(shù)例，2019年搶救急性心梗277例，位于全省二甲綜合性醫(yī)院第一，救治水平及救治例數(shù)已經(jīng)達到市級醫(yī)院水平。同時，腦卒中中心已收治卒中患者千余例，腦卒中溶栓治療100余例。各項學(xué)科建設(shè)工作已逐步邁上規(guī)范化、標準化建設(shè)之路。

2.5 護理質(zhì)量顯著提升，人才隊伍初步形成

在十院護理經(jīng)驗的指導(dǎo)下,護理工作扎實有序開展。注重護理人才選拔，加強教育護士、專科護士培訓(xùn)，護理長通過競聘后上崗。制定了“護理人才培英計劃”，從護理管理、科研培訓(xùn)、教育培訓(xùn)等全方位對護理后備人才進行培養(yǎng)。在十院的協(xié)作幫扶下，寧海縣第一醫(yī)院的護理優(yōu)秀人才脫穎而出，并榮獲多項護理獎項：2019年醫(yī)院2名護士獲全國首屆“金話筒”護士授課大賽二等獎；2019年選送手術(shù)室、骨科、急診科3個病區(qū)參加浙江省質(zhì)量管理大賽，獲綜合組佳作獎；寧波市護理學(xué)會微視頻科普競賽獲二等獎。護理人員獲得實用新型專利授權(quán)3項，縣級科技項目立項2項。首次自主申請了浙江省繼續(xù)教育學(xué)習(xí)班，并順利舉行。

2.6 加強科研講座培訓(xùn)，科研產(chǎn)出明顯提升

在十院對縣醫(yī)院科教工作推動下，舉辦了縣級繼續(xù)教育項目“基層醫(yī)院科教培訓(xùn)班”，并組織策劃了各類學(xué)術(shù)講座，從科研的基本思路到科研的基本方法，涵蓋基礎(chǔ)研究和臨床研究，既拓寬了廣大醫(yī)務(wù)人員的知識面，又為他們打開了科學(xué)研究的大門，營造良好科研氛圍，讓他們對申請課題不再膽怯和不知所措。在科研課題申報方面，從之前的“求著報”，到現(xiàn)在的“搶著報”，省級課題實現(xiàn)“零”突破，市局級項目立項增加至6項，年度科研經(jīng)費達到50萬元以上。同時，明確了科研獎勵，并進行實時監(jiān)督，科研論文發(fā)表顯著提升。實現(xiàn)SCI論文發(fā)表“零”突破，共發(fā)表6篇，最高IF4.52，中文核心論文發(fā)表72篇。

2.7 營造良好教學(xué)氛圍，臨床教學(xué)能力提升

2018年以前，寧?？h第一醫(yī)院僅能接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院助理規(guī)培生和護理專科實習(xí)生，臨床實習(xí)生尤其是本科生極少，很多臨床科室由于沒有實習(xí)生不能完成教學(xué)指標，教學(xué)工作水平整體偏低。在十院科教協(xié)管后，重新制定教學(xué)制度，重新建立教研室，邀請來自十院的帶教骨干定期對教學(xué)秘書、教學(xué)主任進行師資培訓(xùn)，提高帶教教師的臨床帶教能力及臨床教學(xué)的意識，推進臨床教學(xué)規(guī)范化、同質(zhì)化，提高臨床教學(xué)的水平。在十院的幫扶下，寧?？h第一醫(yī)院通過同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院教學(xué)師資、教學(xué)設(shè)施評估，正式與安徽理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院簽約教學(xué)醫(yī)院，每年定期接受臨床實習(xí)生，承擔本科教學(xué)任務(wù)。

2.8 通過跨域協(xié)管實踐，爭取實現(xiàn)“四方”滿意

通過協(xié)管實踐，不僅實現(xiàn)了社會效益與經(jīng)濟效益雙提升，同時實現(xiàn)了政府、百姓、寧?？h第一醫(yī)院和十院“四方”滿意。政府對寧?？h第一醫(yī)院的協(xié)管模式給予了充分肯定。群眾對寧?？h第一醫(yī)院的滿意度大幅提升，常駐人口就診率較大提高，轉(zhuǎn)診率逐步下降，緩解了“看病難”的問題。同時，寧?？h第一醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員臨床技術(shù)水平快速提升，逐步將多項空白手術(shù)變?yōu)榱顺Ｒ?guī)手術(shù)；醫(yī)院業(yè)務(wù)發(fā)展迅速，當?shù)蒯t(yī)務(wù)人員對常駐專家工作滿意度高。在惠及寧?？h政府、群眾和醫(yī)務(wù)人員的同時，十院實現(xiàn)了社會效益的提升，常駐專家自我實現(xiàn)的需求得到了滿足。

3 體會與思考

近年來，各地區(qū)均在探索不同模式的醫(yī)療聯(lián)合體，無論是緊密型還是松散型，往往難以避免大型公立醫(yī)院“虹吸”現(xiàn)象，導(dǎo)致中小型醫(yī)院不斷委縮，難以突破發(fā)展瓶頸。大型三甲綜合性醫(yī)院跨區(qū)域協(xié)管縣級醫(yī)院很好地避免了這一矛盾。十院隸屬上海市，自醫(yī)聯(lián)體成立之初，便以提升縣醫(yī)院整體綜合實力和患者就地治療為理念，以杜絕“虹吸”現(xiàn)象為原則，致力于促進雙方共同進步、共同發(fā)展。同時，管理團隊和執(zhí)行主任的常駐，達到了醫(yī)院文化很好地融合，短期高效地帶動了本地醫(yī)務(wù)人員水平的提高。該實踐通過優(yōu)化醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部的職能，實現(xiàn)其成員單位、學(xué)科聯(lián)盟間的協(xié)作，實現(xiàn)了醫(yī)療聯(lián)合體的協(xié)同發(fā)展。當然，在工作推進過程中，也存在一些問題。例如醫(yī)療新技術(shù)、新項目的逐步開展和大型醫(yī)療設(shè)備的投入使用，危重疑難患者的數(shù)量增加，在一定程度上可能會導(dǎo)致醫(yī)療費用的增加，以及兩院醫(yī)務(wù)人員文化、理念和權(quán)責(zé)磨合問題、本土人才的引進留住問題、大型設(shè)備資金來源問題等，需要在下一步全面推進工作時認真研究和思考。