互聯(lián)智慧分級診療服務體系中遠程病理會診的實效增進

■ 成巧梅 成 瓊 苗豫東 劉夢竹 孔令非 張華宇

病理診療服務提供能力不足，阻礙了基層醫(yī)院的業(yè)務擴展和整體醫(yī)療能力提升，使基層醫(yī)院無法適應城鄉(xiāng)居民健康需求的瓶頸。河南省人民醫(yī)院自2015年推進互聯(lián)智慧分級診療服務體系，并于2015年11月開始聯(lián)網(wǎng)運行遠程病理會診平臺。這一平臺實現(xiàn)了上級優(yōu)質(zhì)資源的共享和下沉，彌補了基層醫(yī)院病理診斷能力的短板，促進了基層醫(yī)院的進一步發(fā)展。本文旨在對河南省人民醫(yī)院遠程病理會診平臺的運營及效果進行總結(jié)，并從提高上級醫(yī)院遠程病理會診參與度、增強兩級醫(yī)院病理醫(yī)生線下互動、提升基層醫(yī)院病理科建設等3個方面提出遠程病理會診平臺的發(fā)展策略，為提高遠程病理會診的普惠性提供建議和支持。

1 基層醫(yī)院對遠程病理會診有較高需求

精確的診斷是進一步治療的“準星”，診斷錯誤不僅會誤導治療，還會給患者帶來更多疾病風險和經(jīng)濟負擔。相對于表像型醫(yī)學，病理診斷深入到組織、細胞形態(tài)，做出的判斷具有精準性，被稱為是“可信賴”標準，尤其是對于組織形態(tài)發(fā)生變化的疾病。因此，病理診斷在診療過程中具有方向性價值，病理醫(yī)生的診斷水平在很大程度上決定了一個醫(yī)院在組織病變的診療水平。基層醫(yī)院對遠程病理會診的需求主要表現(xiàn)在以下兩個方面。

1.1 病理科與基層醫(yī)院的發(fā)展速度不匹配

隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，人群健康意識和需求的提高，基層醫(yī)院的業(yè)務能力在迅速提升，業(yè)務范圍在不斷擴展，甲狀腺手術、乳腺手術等在基層醫(yī)院已經(jīng)成為常規(guī)性手術。與此同時，基層醫(yī)院的病理診斷水平并沒有因醫(yī)院整體水平的提高而實現(xiàn)同步發(fā)展。一方面，基層醫(yī)院對病理診斷功能的認知普遍不足，在病理科的建設和投入上較小，致使病理科的發(fā)展受到嚴重制約；另一方面，病理科醫(yī)生診斷水平的提高依賴于個人訓練和實踐經(jīng)驗積累，較小的接診量則進一步限制了基層醫(yī)院的病理診斷水平。研究顯示，上級醫(yī)院對基層醫(yī)院病理診斷的復診符合率僅為26%，腫瘤誤診率最高[1]。病理診斷水平是當前基層醫(yī)院診療能力的瓶頸，而遠程病理會診則可以解決這一短板。

1.2 病理醫(yī)生普遍性短缺

具備診斷能力的病理醫(yī)生培養(yǎng)和成長周期很長，病理醫(yī)生缺口是醫(yī)療機構的普遍共識，《2015年國家病理科醫(yī)療質(zhì)量報告》顯示，國內(nèi)所有省份均未達到病理醫(yī)生的最低配置要求[2]。一方面，病理診斷工作風險高、責任大，一旦診斷錯誤，就會對患者造成不可彌補的后果，病理醫(yī)生在診斷過程中必須保持零差錯，需要時刻保持高度的敏銳性。另一方面，病理醫(yī)生的工作環(huán)境危險，病理科所用主要試劑甲醛、二甲苯都是有毒且容易揮發(fā)的致癌物，即使病理科做了很好的防護、排風設備，也會伴隨有濃度高的有害氣體，長期處在這種環(huán)境中，會對身體造成損害。此外，病理工作具有幕后性質(zhì)，不與患者直接接觸，在大眾中的認知度不高。這些因素使得病理專業(yè)在培養(yǎng)階段就存在生源不足的問題，進而導致病理醫(yī)生的普遍性短缺，尤其是在基層醫(yī)院。遠程病理會診通過資源共享可以實現(xiàn)病理醫(yī)生的“多點執(zhí)業(yè)”，進而緩解基層醫(yī)院的病理診斷壓力。

2 互聯(lián)智慧分級診療服務體系中遠程病理會診的實施與效果

互聯(lián)智慧分級診療服務體系是以省級醫(yī)院為中心、縣級醫(yī)院為基礎紐帶、社區(qū)衛(wèi)生服務中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為網(wǎng)底的分級診療服務體系。該體系以信息互聯(lián)互通為基礎，使不同層級醫(yī)療機構間的醫(yī)院信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實現(xiàn)遠程醫(yī)療、遠程手術指導、遠程查房、遠程教學等多項服務的電子化、平臺化，打破不同等級醫(yī)療機構之間信息壁壘，提升基層醫(yī)療服務能力[3]。河南省人民醫(yī)院于2015年開始推進互聯(lián)智慧分級診療服務體系，與信息公司共同研發(fā)出“河南省人民醫(yī)院互聯(lián)智慧分級診療協(xié)同平臺”，為解決基層醫(yī)院病理科普遍較弱的困境，河南省人民醫(yī)院提前布局人工智能病理診斷系統(tǒng)，并于2015年11月開始聯(lián)網(wǎng)運行遠程病理會診平臺。

上級醫(yī)院病理專家借助互聯(lián)智慧平臺對基層醫(yī)院需要診斷的病理切片給出診斷結(jié)果，這打破了病理醫(yī)生只能在顯微鏡下診斷的限制，為病理醫(yī)生的技術應用提供了另外一個平臺。遠程病理會診的支撐體系包括3個方面：（1）上級醫(yī)院的病理科；（2）互聯(lián)智慧網(wǎng)絡體系；（3）下級醫(yī)院的病理科。在運行過程中，兩方主體以互聯(lián)智慧平臺為媒介進行對接，下級醫(yī)院負責病理組織的切片、制片，通過數(shù)字掃描儀將常規(guī)切片轉(zhuǎn)換成數(shù)字切片并上傳到互聯(lián)智慧平臺，上級醫(yī)院病理科的專家登錄互聯(lián)智慧平臺的遠程會診賬戶，對數(shù)字切片進行診斷，發(fā)出會診報告。截至2019年12月，該平臺已累計實現(xiàn)遠程病理會診50854例。

互聯(lián)智慧分級診療服務體系打破了物理限制，將省級病理團隊“輸送”到基層醫(yī)院的診斷第一線，成為基層醫(yī)院的“編外”病理科。遠程病理會診能夠幫助基層醫(yī)院病理科解決診斷能力不足的問題，從而更明確地反饋臨床，提高診療效率[4]。另一方面，借助更為準確的遠程病理診斷，將大量的常規(guī)患者留在基層醫(yī)院，有效緩解了省級醫(yī)院的業(yè)務壓力，減少了縣級醫(yī)療資源的閑置[5]。此外，遠程病理會診也減少了患者及其家人的城市間流動，節(jié)省了個人費用[6]，并可防止切片、蠟塊的丟失，實現(xiàn)了醫(yī)療效果和社會效果的統(tǒng)一。

3 互聯(lián)智慧分級診療服務體系中遠程病理會診的“靶向”提升策略

互聯(lián)智慧分級診療服務體系中遠程病理會診的高效運行取決于上級醫(yī)院病理科、互聯(lián)智慧網(wǎng)絡平臺和下級醫(yī)院病理科3個板塊，梳理各板塊中的潛在問題，及時消除隱患，可以使遠程病理會診在分級診療中發(fā)揮更大的作用。

3.1 提高上級醫(yī)院遠程病理會診參與度

病理會診專家的水平以及會診時間均會影響遠程病理會診的準確性和及時性[7]。上級醫(yī)院病理科應為互聯(lián)智慧分級診療服務體系遠程病理診斷平臺推薦更多的亞?？茖＜遥⒅貙＜壹訌娯熑涡?、事業(yè)心的引導，使之充分認識到遠程病理會診在互聯(lián)智慧分級診療服務體系中的地位和價值。與此同時，上級醫(yī)院也應為參與會診的病理專家購買醫(yī)療責任保險，減少病理會診專家的后顧之憂，使之可以更充分地參與遠程會診，發(fā)揮診斷能力。

此外，隨著信息技術的發(fā)展，遠程病理診斷技術也在不斷更新[8-9]，上級醫(yī)院應重視遠程病理會診，加強人力、財力投入，關注并及時更新遠程診斷系統(tǒng)的最新技術，使之能夠充分滿足遠程診斷的各種需求。

3.2 增強兩級醫(yī)院病理醫(yī)生線下互動

上級醫(yī)院病理專家只能借助病理遠程會診平臺，通過基層醫(yī)院上傳圖像做出病理診斷，但如果出現(xiàn)取材、制片、染色等標本處理的問題，則需要通過采取線下溝通與培訓來補充和強化。因此，兩級醫(yī)院病理醫(yī)生應加強線下溝通，通過成立病理聯(lián)盟組織，定期開展分級診療大會等方式，加強對基層醫(yī)院病理科人員在理論與實踐知識方面的培訓，及時發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)院遇到的各種問題并提出解決方案。通過線下結(jié)合線上，有效推動互聯(lián)智慧分級診療服務體系遠程病理診斷平臺的發(fā)展。

3.3 提升基層醫(yī)院病理科建設水平

從遠程病理會診中的分工來看，基層病理科最為關鍵的就是負責病理切片的數(shù)字化，而提供優(yōu)質(zhì)的數(shù)字切片，則是遠程病理診斷中最為關鍵的保障[10]?；鶎俞t(yī)院病理科在遠程病理會診中需要提高制片技術水平，保證制片質(zhì)量，同時配備高質(zhì)量的掃描儀，保證數(shù)字切片質(zhì)量。由于遠程病理會診系統(tǒng)與病理切片平臺的分離，病理會診專家不能觀察到組織的原始形態(tài)，因而基層醫(yī)院的切片平臺可以加裝高清晰攝像頭并接入遠程會診平臺，從而將相關組織形態(tài)同步傳輸?shù)皆\斷平臺。此外，遠程病理會診只是對疑難病理的診斷，而常規(guī)病理仍然需要基層病理醫(yī)生做出診斷?；鶎俞t(yī)院病理科應通過自己診斷與會診專家診斷的比對，不斷完善科室的知識體系，基層醫(yī)院病理醫(yī)生則應借助遠程病理會診中的病理知識，抓住學習請教的機會，促進自身診斷水平的提升。