民航空管系統(tǒng)中質(zhì)量安全管理體系建設(shè)的探討

姚文玲

(民航安徽空中交通管理分局，安徽 合肥 230051)

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，在空中飛行流量日益增長的環(huán)境下，如何保障航空運輸安全、正點和效率，這個問題促使管理者不斷探索新的管理模式。民航局在民航強國戰(zhàn)略中明確提出：整合推進(jìn)空管安全管理體系和質(zhì)量管理體系建設(shè)，建設(shè)可靠高效的空管質(zhì)量安全管理體系(QSMS)。空管系統(tǒng)運行的質(zhì)量安全管理體系(QSMS)融合了質(zhì)量管理體系(QMS)和安全管理體系(SMS)，其建設(shè)規(guī)范了空管業(yè)務(wù)運行，是一體化空管發(fā)展的要求，也是完善和提升空管運行單位內(nèi)部管理、實現(xiàn)持續(xù)安全和效率的需要。

一、質(zhì)量安全管理體系建設(shè)的背景和現(xiàn)狀分析

隨著航空運輸業(yè)的迅猛發(fā)展，空管安全與運行效率面臨著更加嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。民航局2007年9月下發(fā)了《中國民用航空安全管理體系建設(shè)總體實施方案》，2011年5月發(fā)布了《民航空中交通管理安全管理體系(SMS)建設(shè)指導(dǎo)手冊(第三版)》，明確了空管系統(tǒng)安全管理體系建設(shè)的方案和總體框架；民航局空管局于2011年6月發(fā)布了《民航空管系統(tǒng)運行質(zhì)量管理體系實施規(guī)劃》和《民航空管運行質(zhì)量管理體系建設(shè)技術(shù)指南》，明確了空管系統(tǒng)質(zhì)量管理體系(QMS)建設(shè)的規(guī)劃和技術(shù)方案。

民航安徽空中交通管理分局(下簡稱分局)是民航空管系統(tǒng)中質(zhì)量管理體系建設(shè)的先行軍。分局于2004年1月建立ISO9000質(zhì)量管理體系，參照依據(jù)為GB/T19001-2000--ISO9001:2000標(biāo)準(zhǔn)，2004年8月通過ISO9001質(zhì)量管理體系認(rèn)證。

2009年底，根據(jù)民航局、民航局空管局、華東空管局建設(shè)安全管理體系的要求，分局制訂了《民航安徽空管分局安全管理體系建設(shè)計劃》，明確了安全管理體系建設(shè)四個階段的工作目標(biāo)任務(wù)和需要開展完成的具體工作。按照華東空管局安全管理體系建設(shè)工作方式、計劃和時間節(jié)點的統(tǒng)一安排，分局完善了安全管理體系建設(shè)組織機構(gòu)，2011年12月順利通過了華東地區(qū)管理局(安徽監(jiān)管局)安全管理體系審核組的審核。

根據(jù)民航華東空管局的統(tǒng)一安排，分局2013年順利完成了質(zhì)量管理體系和安全管理體系的融合，經(jīng)梳理優(yōu)化、整合提升，形成了統(tǒng)一、規(guī)范的質(zhì)量安全管理體系，并于該年9月接受了民航華東空管局組織的質(zhì)量安全管理體系的評審。

空管質(zhì)量安全管理體系經(jīng)過7年的運行，分局的安全管理工作發(fā)生了一些較為明顯的變化，一是建立了質(zhì)量安全管理體系文件系統(tǒng)，提供管理規(guī)范與指導(dǎo)，力爭做到凡事有章可循，凡事有據(jù)可查、凡事有人監(jiān)督，凡事有人負(fù)責(zé)。二是加強了風(fēng)險管控，形成了變被動式管理為主動式、預(yù)先管理方式的理念，實現(xiàn)了從事后管理到事前管控的變化。三是健全了安全信息收集渠道，完善了安全信息管理機制，各項管理活動水平得到了一定的提高。

但是，質(zhì)量安全管理體系架構(gòu)龐大，各單位在建設(shè)時對體系的理解存在差異，使得體系運行效果受到一定的影響。如何提高體系的運行效能，提高廣大的空管系統(tǒng)員工對體系建設(shè)的認(rèn)知度和認(rèn)同度，提高員工對體系管理工具使用的熟悉度和信任度，還值得深思?，F(xiàn)階段對體系建設(shè)重新進(jìn)行全面的、深刻的思考，審視和探討體系建設(shè)工作經(jīng)驗和存在的問題，是把體系建設(shè)工作落實到實處的當(dāng)務(wù)之急。

二、質(zhì)量安全管理體系建設(shè)主要存在的問題

隨著體系建設(shè)工作的推進(jìn)，貫標(biāo)工作的深入，體系的契合度和有效性得到進(jìn)一步的提升，但是質(zhì)量和安全管理體系建設(shè)以及一體化管理還存在一些難點和問題，表現(xiàn)在以下幾個方面：

(一)質(zhì)量安全管理體系建設(shè)工作和空管日常安全生產(chǎn)工作結(jié)合不夠緊密，存在“兩張皮”的現(xiàn)象

隨著質(zhì)量安全管理體系建設(shè)的持續(xù)深化，體系文件的建設(shè)存在策劃層次不夠明確，接口不完善，修訂不及時等問題。具體從事體系建設(shè)的人員感覺到壓力越來越大，基層員工和部分管理者不太認(rèn)同，質(zhì)量安全管理體系的有效性發(fā)揮受到影響，表現(xiàn)為：

1.管理體系的建設(shè)本身是推動、指導(dǎo)和規(guī)范安全生產(chǎn)保障的，但在具體建設(shè)和運行過程中，質(zhì)量安全管理體系的運行和實際安全管理工作在某些方面仍然存在“兩張皮”的現(xiàn)象，在具體實施過程中存在一定的形式主義，體系的“形式”要求高于“內(nèi)容”和“本質(zhì)”，在實際工作中，存在把“體系建設(shè)”和“運行保障”隔離開來的現(xiàn)象，重視具體運行而輕視體系管理。一是體系本身存在一定的理論高度，不容易理解，執(zhí)行起來難度比較大，體系文化建設(shè)力度不夠，許多基層員工認(rèn)為體系建設(shè)是管理者或者某個管理部門的事情，全員參與的積極性不夠高。二是部分基層管理者缺乏用管理體系指導(dǎo)運行工作的思維和意識，不能擺正體系建設(shè)和日常工作的關(guān)系，甚至將體系建設(shè)視為額外負(fù)擔(dān)。

2.體系文件的策劃層次不夠明確，重復(fù)冗余，規(guī)章接口不完善，缺少嚴(yán)謹(jǐn)性和完整性，不能及時根據(jù)上位規(guī)章和安全生產(chǎn)的變化修訂手冊，造成手冊的實用性和可操作性差，這些是導(dǎo)致職工和基層管理者不認(rèn)可的根本原因之一，也導(dǎo)致了“兩張皮”現(xiàn)象的持續(xù)存在。一是文件的層級不清。文件編寫過程中存在大量的冗余現(xiàn)象，表現(xiàn)為各個空管分站體系文件看起來都差不多，猶如“孿生子”。在分局內(nèi)部，同樣存在部門抄錄分局層面、科室抄錄部門層面的現(xiàn)象，而一些需要細(xì)化的地方?jīng)]有細(xì)化，缺乏實際操作性。以安徽分局體系文件為例，第一個層面的總冊1本，第二個層面的管理層手冊11本，第三個層面的運行手冊20本，共計32本，每本大約有5萬字到15萬字不等，體系文件大約有320萬字，再加上法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)章和規(guī)范性文件等，可謂規(guī)模浩瀚龐大，但是手冊在安全生產(chǎn)中的指導(dǎo)作用還值得思考。二是科室與部門、部門與分局、分局與上級單位等文件接口不夠完善，沒有形成上下貫通的管理鏈路，這樣造成了既有上下、左右管理脫節(jié)空白的地段，又有相互交叉矛盾的地方。有些規(guī)章沒有根據(jù)上位規(guī)章的變化及時更新，這些都制約了管理體系運行的有效性。

(二)風(fēng)險管理和安全評估工作深度不夠,不能充分發(fā)揮質(zhì)量安全管理體系中風(fēng)險管理的核心作用

風(fēng)險管理是質(zhì)量安全管理體系的核心，也是體系建設(shè)的重點。目前，風(fēng)險管理理論的發(fā)展及應(yīng)用相對滯后，普遍存在風(fēng)險意識不足、缺乏風(fēng)險管理技術(shù)和風(fēng)險管理專業(yè)人才的現(xiàn)狀?？展艿奶攸c決定了危險因素廣泛存在于各系統(tǒng)、過程、環(huán)節(jié)的5M(即人機環(huán)任務(wù)管理)之中[1]49-52，風(fēng)險管理成了空管質(zhì)量安全管理體系建設(shè)的難點。

1.安全評估缺少深度和力度，少部分人覺得評估是為了“評估”而“評估”，其原因有多種，一是安全評估需要根據(jù)實際工作來進(jìn)行，例如變更管制方式、實施新的飛行程序或管制程序、新建、改建、擴建空管運行設(shè)施設(shè)備等建設(shè)項目，這些事項如果是上級統(tǒng)一部署實施，決策已形成，這時分局要做的就是做好實施過程中的風(fēng)險管控，不需要重復(fù)進(jìn)行可行性分析，再走一遍安全評估、事前評估的流程。二是安全評估的作用還不夠凸顯，有重“形式”的傾向。有些很具體的事項只需要制定一些具體措施就可以，卻要套上“評估”的鏈條，按照評估的格式走一遍，造成人為的形式主義。三是重“事前評估”輕“跟蹤評估”，不能形成風(fēng)險評估的閉環(huán)管理。其原因是把“評估”當(dāng)成一項工作任務(wù)去完成，而不是作為風(fēng)險管控的手段和工具，評估完成后，就不再對其中的風(fēng)險進(jìn)行跟蹤檢查，處于一種虎頭蛇尾的狀態(tài)。

2.風(fēng)險管理(危險源管控)工作在今后的工作中有待完善。一是風(fēng)險管理矩陣模型中“嚴(yán)重性”和“可能性”的定量難度大，具體工作中，對某個危險源“風(fēng)險值”的確定存在拍腦袋的現(xiàn)象，其原因就是一些具體的程序中“定性或定量”可操作性不大。風(fēng)險評價方法有很多種，需要研究決定具體使用哪種方法[2]。但由于空管工種、管理和生產(chǎn)過程繁雜，往往需要幾種方法混合使用。不管采取哪種方法，即使是常用的半定性半定量方法，得出的評價結(jié)果有時也會有局限性，需要采取措施修正。二是在實際工作中，存在對風(fēng)險管理中“危險源識別”的認(rèn)識缺陷。有些部門把危險源造成的后果作為危險源來分析，勢必形成邏輯上的混亂。三是風(fēng)險管理理念的宣貫力度不夠。在檢查中發(fā)現(xiàn)，雖然各個現(xiàn)場按照要求打印了危險源清單，通過詢問，一些最基層的員工并不知道本科室的危險源有哪些，風(fēng)險管控的效果可想而知。四是存在風(fēng)險緩解措施不夠明確、具體措施監(jiān)控和跟蹤檢查不到位的情況。例如使用含糊的“加強”、“強化”、“提高”等描述緩解和跟蹤措施，沒有諸如修改手冊工作程序、某時開展技能培訓(xùn)等明確的要求和計劃，不便于實際運行操作，同時風(fēng)險緩解具體措施監(jiān)控和跟蹤檢查不到位，不能形成閉環(huán)管理。

(三)日常工作中的審核(檢查)缺少系統(tǒng)機制，存在多頭審核、多頭發(fā)文、多頭整改，甚至互為矛盾的現(xiàn)象

質(zhì)量安全管理體系要求定期對安全政策、相關(guān)法規(guī)、程序、合同等進(jìn)行符合性審核與評價，包括對產(chǎn)品安全、過程安全、體系安全進(jìn)行審核與評價，綜合審核與評價安全生產(chǎn)活動及其結(jié)果是否滿足規(guī)定，對發(fā)現(xiàn)的不合格/不符合/隱患采取糾正與預(yù)防措施，制定有效的風(fēng)險控制措施，推動體系的持續(xù)改進(jìn)[3]67。監(jiān)督審核、糾正預(yù)防和自我評價完善功能的安全審核機制是保證質(zhì)量安全管理體系有效運行和持續(xù)改進(jìn)的必要條件和重要保障。在日常工作中，該項工作存在下列問題和困惑。

1.各類檢查繁多，存在多頭審核、多頭發(fā)文、多頭整改，甚至互為矛盾的現(xiàn)象。目前，空管系統(tǒng)的安全檢查包括：一是運行質(zhì)量安全管理體系的系列檢查，即空管分局(站)每年至少開展一次內(nèi)部審核和管理評審，驗證質(zhì)量安全管理體系是否得到有效地實施、保持和改進(jìn),每三年一次接受局方對安全管理體系的監(jiān)督評審。二是在日常工作中實施運行質(zhì)量監(jiān)督檢查,采用三級檢查方式，分局每月對各運行單位至少進(jìn)行一次檢查，二、三級機構(gòu)每月組織本單位內(nèi)部自查，每年接受一次空管兄弟單位的運行質(zhì)量監(jiān)督交叉檢查。三是空管系統(tǒng)不定期的安全審計，還有“運動性”的整改、回頭看等相關(guān)檢查活動。在檢查的依據(jù)上，《內(nèi)部審核檢查表》《運行質(zhì)量監(jiān)督檢查單》和《安全審計檢查單》多種內(nèi)容相互交叉、標(biāo)準(zhǔn)不太統(tǒng)一，這勢必加重了運行單位的負(fù)擔(dān)，不能起到很好的監(jiān)督效果。

2.檢查人員的素質(zhì)有待提高?；鶎拥膶徍?檢查)員主觀能動性和專業(yè)技術(shù)能力不強，影響檢查的力度和效果。一是客觀能力的問題，檢查人員對體系的條款理解和對本專業(yè)的規(guī)范內(nèi)容把握參差不齊，曾經(jīng)出現(xiàn)過一個檢查員說要如此整改，到了另外一次檢查，又被指出需要改回去，雖然是個別現(xiàn)象，但也折射出檢查人員的專業(yè)技術(shù)不夠精湛，表現(xiàn)在檢查的深度和層次不夠，浮于表面，抓不到重點。二是主觀能動性不夠，在管理體系運行中，有些檢查人員的檢查力度不夠，不敢查，不愿查，存在著好人主義的傾向；檢查出現(xiàn)“疲態(tài)化”，找?guī)讉€無關(guān)疼癢的問題，不能真正從安全生產(chǎn)、對被檢查部門負(fù)責(zé)的角度出發(fā)，讓檢查失去權(quán)威性和信賴感。

三、提高質(zhì)量安全管理體系建設(shè)效能的措施和建議

為加強監(jiān)督指導(dǎo)，及時解決安全管理體系建設(shè)過程中遇到的相關(guān)問題，對體系中長期(3～5年)建設(shè)工作提出幾點建議。

(一)根據(jù)質(zhì)量安全管理體系基本理念，結(jié)合民航空管的實際，建立起一套適合單位自身特點和需要的質(zhì)量安全管理體系

1.質(zhì)量安全管理體系是質(zhì)量管理體系和安全管理體系兩個體系的結(jié)合，由于體系最原始的條款從國外引進(jìn)，如果沒有認(rèn)真理解學(xué)習(xí)、宣貫，勢必有生搬硬套、流于形式的可能，如果得不到廣大員工內(nèi)心真正的認(rèn)可，必然有抵觸情緒。成功實施質(zhì)量安全管理體系的關(guān)鍵在于正確的認(rèn)識、良好的方法和積極的行動。理解其精髓然后付諸實踐，而不是按照框框條條生搬硬套。首先，從領(lǐng)導(dǎo)做起，做到不擺花架子，不半途而廢，不隔靴搔癢，領(lǐng)導(dǎo)親自組織參與，成功的可能性就大。其次，轉(zhuǎn)變觀念，宣貫培訓(xùn)，確保廣大員工深入理解體系的內(nèi)涵、實質(zhì)、適用條件及內(nèi)在機制，防止出現(xiàn)流于形式的現(xiàn)象。

2.建立起一套適合民航空管特點和需要的質(zhì)量安全管理體系文件，并將體系在安全生產(chǎn)中不斷完善，確保管理機制的“延續(xù)性”和“連貫性”。做好體系文件的建設(shè)是質(zhì)量安全管理體系運行的基礎(chǔ)。一是要根據(jù)職責(zé)進(jìn)行文件策劃，空管“三定”時的職責(zé)比較籠統(tǒng)和高度概括，可以此為依據(jù)，分解各部門的任務(wù)(即具體做什么)，一項任務(wù)可能由多個工作組成。然后對這些具體的工作和任務(wù)寫出相關(guān)的規(guī)定和程序。初始編寫時不要求“大而全”，時機合適時再擴展。一旦體系文件架構(gòu)和格式定下來后不要隨意調(diào)整，否則可能會造成大量工作的重復(fù)和浪費。二是體系文件需要精簡提煉，上級機關(guān)已經(jīng)有的，可以直接用就直接用，需要細(xì)化的就進(jìn)行細(xì)化，不需要重復(fù)抄錄。

(二)完善風(fēng)險評價方法，切實發(fā)揮風(fēng)險管控和安全評估等工具作用

1.淡化形式，注重實際，根據(jù)實際情況開展安全評估工作，避免教條主義。安全評估分為事前評估和跟蹤評估兩個階段。事前評估是指對預(yù)期變更的可行性、安全性和可靠性以及實施后是否滿足預(yù)定安全水平的評估。事前評估目的是對本單位啟動的重大變革，啟動安全評估流程，對風(fēng)險進(jìn)行梳理，并制定有效的措施。對于執(zhí)行上級決定的變革，本單位就不需要再走一遍事前評估流程,可以針對本單位的特殊情況,列出風(fēng)險點?？朔⒅厥孪仍u估忽略跟蹤評估的傾向。跟蹤評估是對預(yù)期變更實施后是否滿足預(yù)定安全水平以及未來安全發(fā)展態(tài)勢所進(jìn)行的驗證評估,驗證風(fēng)險緩解措施的落實情況，分析可能存在的剩余風(fēng)險和衍生風(fēng)險。跟蹤評估如發(fā)現(xiàn)主要危險源未得到有效控制、新增危險源較多或風(fēng)險等級較高、變更實施后沒有達(dá)到預(yù)期安全水平，應(yīng)進(jìn)行再次評估，確保安全評估的閉環(huán)管理。

2.組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)，研究確定危險源辨識方法，在完成危險源辨識后，建立危險源數(shù)據(jù)庫，對危險源進(jìn)行等級評定和動態(tài)控制，并將危險源動態(tài)變化信息發(fā)布，讓全體員工知道。研究風(fēng)險管理矩陣模型(盡可能定量)，研究確定風(fēng)險評價方法，研究確定風(fēng)險控制手段，從人、機、環(huán)、管幾個方面開展，細(xì)化危險源的管控措施，提高措施的可執(zhí)行性。

(三)將安全審計、運行質(zhì)量監(jiān)督檢查、體系評審等結(jié)合起來，提高檢查(審計)效能

提高檢查員(審核員)的審核能力，將檢查工作落實到實處，是實施質(zhì)量安全管理體系的保障。

1.將安全審計、運行質(zhì)量監(jiān)督檢查、體系評審等結(jié)合起來，將《安全審計檢查表》《運行質(zhì)量監(jiān)督檢查表》《QSMS內(nèi)審要素表》在內(nèi)容和邏輯上融合，避免出現(xiàn)多頭審核、多頭發(fā)文、多頭整改，甚至互為矛盾的現(xiàn)象。制定安全審核制度(包括審核大綱、審核計劃、審核程序、不合格控制程序、糾正與預(yù)防控制程序等)、審核員管理制度(資質(zhì)、證書和審核等)，規(guī)范審核行為[4]。整合各類記錄表單，重實質(zhì)輕形式，如果同一件事情要以不同的記錄模式來滿足不同的檢查，就會給運行部門帶來很大的負(fù)擔(dān)，也會給員工帶來抗拒的情緒。

2．建立安全審計、運行質(zhì)量監(jiān)督與質(zhì)量安全審核有機融為一體的質(zhì)量安全管理體系審核員(檢查員)隊伍，提高檢查水平。加大領(lǐng)導(dǎo)對檢查人員的支持力度，克服不敢查、不愿查、怕得罪人、怕丟選票、怕被考核等心理，真正從對被檢查單位負(fù)責(zé)的角度出發(fā)，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，確保安全生產(chǎn)。注重對審核員(檢查員)的培訓(xùn)，提高對系統(tǒng)的認(rèn)知水平，積累檢查經(jīng)驗，強化溝通能力，鍛煉文字水平。

近年來，由于民航空中交通管理原因造成的不安全事件時有發(fā)生，除了按照程序追查責(zé)任，更要從深層次查找誘因，空管的安全保障需要防患于未然，從系統(tǒng)安全的角度來思考。質(zhì)量安全管理體系能否有效建立與維護(hù)，需要系統(tǒng)的聯(lián)動，系統(tǒng)作用的發(fā)揮需要管理層的統(tǒng)一思想和行動，需要正確的管理思路，需要一支懂風(fēng)險管理、安全管理能力強、有責(zé)任心的優(yōu)秀團(tuán)隊?！兑捉?jīng)》強調(diào)“變易、不易、簡易”，在質(zhì)量安全管理體系建立過程中，一要“變易”，安全管理每時每刻都在變，質(zhì)量安全管理體系是動態(tài)的，而不是靜態(tài)的，不能千篇一律，如果照葫蘆畫瓢，形而上學(xué)，作為管理工具和手段的管理體系就會變成管理負(fù)擔(dān)。二要“不易”，雖然影響安全的因素時刻在變，但卻有不變的規(guī)律，那就是“安全是相對的，風(fēng)險是永存的，事故是可避免的”，發(fā)現(xiàn)規(guī)律、研究規(guī)律，并把規(guī)律體現(xiàn)在體系之中。三要“簡易”，最復(fù)雜的理念，總是要落實到簡單行動上來實現(xiàn)與升華[5]。要抓住推行質(zhì)量安全管理體系的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，化繁為簡，化難為易，克服長篇累牘的形式主義，一句話，大道至簡。