切開間接復位鋼板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折

米占虎，金 云，葉 鵬，何金龍

股骨粗隆間骨折是指股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平以上部位骨折，是老年人常見的骨折，也是老年人骨質(zhì)疏松導致多發(fā)骨折之一。隨著人口老齡化，股骨粗隆間骨折有逐漸增加的趨勢，其發(fā)病率占全部骨折的3%～4%[1]。這類骨折非手術(shù)治療并發(fā)癥多，手術(shù)早期治療是一種積極的方法。但因為患者年齡大，骨質(zhì)條件差，手術(shù)治療療效差別很大，其中骨不愈合是最棘手的一個并發(fā)癥。但如果在切開復位時，在有限顯露的前提下，進行間接復位鋼板內(nèi)固定，骨不愈合率明顯下降。我院就診的200例股骨粗隆間骨折患者，采用間接復位內(nèi)固定，療效滿意，現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集我科2008年1月-2018年1月復查資料完整的股骨粗隆間骨折患者200例，按照Evans分型[2]，Ⅰ型21例，Ⅱ型123例，Ⅲ型20例，Ⅳ型12例，Ⅴ型24例，平均年齡72.5歲(68～97歲)，術(shù)前合并高血壓、糖尿病、慢阻肺、陳舊性腦梗、心梗、心律失常等基礎病者占72%，積極控制血壓、血糖，予以低流量吸氧，停用阿司匹林及氯吡格雷改為低分子肝素鈣預防血栓形成。監(jiān)測血壓、血糖調(diào)整至要求范圍之內(nèi)，并于術(shù)前完善雙下肢深靜脈彩超，排除下肢靜脈血栓。經(jīng)積極術(shù)前準備，無手術(shù)禁忌后行手術(shù)治療。

1.2 病例納入及排除標準：術(shù)前經(jīng)X線片等影像學檢查，明確診斷為粗隆間骨折，年齡68～97歲，均為新鮮骨折未做任何特殊處理，術(shù)前均積極治療內(nèi)科基礎病后能耐受手術(shù)。排除因嚴重基礎疾病而無法耐受手術(shù)及麻醉風險的患者。

1.3 治療方法：所有患者術(shù)前均完善骨盆正位片、患肢髖關節(jié)正側(cè)位X線片、髖關節(jié)CT平掃及三維重建檢查，明確骨折及Evans分型。積極做好術(shù)前準備，治療基礎內(nèi)科疾病。手術(shù)采用腰麻或全麻，麻醉成功后，取仰臥位，患側(cè)臀部墊高15°～20°，常規(guī)碘酒、酒精消毒鋪單，取患肢髖關節(jié)外側(cè)手術(shù)切口，長約15 cm，依次切開皮膚、皮下、闊筋膜張肌。股外側(cè)肌劈開，嚴格保護骨折周圍軟組織不能剝離，術(shù)中用大的C形鉗復位頸干角、前傾角，糾正股骨近端旋轉(zhuǎn)，并用C形臂或G形臂監(jiān)測復位效果，復位滿意后臨時用克氏針固定復位位置，后用鋼板固定，近端至少6枚螺釘，長度至股骨頭軟骨下骨，遠端固定3～4枚螺釘。再次透視見骨折復位及固定滿意后，沖洗創(chuàng)口，放置引流管，關閉切口。平均出血100～200 mL，手術(shù)時間40 min 左右。

1.4 術(shù)后處理：術(shù)后前5 d 每日復查血常規(guī)及生化全套，積極糾正貧血、低蛋白血癥及電解質(zhì)紊亂，霧化吸入并預防肺部感染及深靜脈血栓形成，同時嚴格控制血壓、血糖等。術(shù)后一般12 h后繼續(xù)給予抗凝劑預防下肢深靜脈血栓、抗生素預防感染、消腫等處理，并積極治療基礎內(nèi)科疾病。對于老年髖部骨折患者肺部感染、深靜脈血栓形成、糖尿病、高血壓、貧血、電解質(zhì)紊亂等，我們的治療體會是早發(fā)現(xiàn)、早糾正、早治療，如果延誤治療可能會導致不可逆性，或者治療效果較差，甚至危及生命。術(shù)后48 h內(nèi)拔除引流管，并行功能鍛煉。術(shù)后1～2 d即開始行雙下肢等長訓練，每天間斷拍背咳痰。循序漸進，依據(jù)骨折穩(wěn)定程度、類型、年齡、骨質(zhì)疏松等因素實施個體化功能鍛煉方案。術(shù)后每月復查X線片，根據(jù)骨折愈合情況，于術(shù)后3～6周后開始扶雙拐非負重下地活動，有骨痂生長后則可扶拐下地部分負重活動，直至骨折完全愈合后負重正?；顒印Ｈ魹椴环€(wěn)定型骨折或嚴重骨質(zhì)疏松患者，下地拄拐活動時間可推遲至術(shù)后6～8周。

1.5 觀察指標：骨折愈合標準[3]：①髖部無異?；顒?；②無縱向叩擊痛，局部無壓痛；③下肢不扶拐能平地連續(xù)行走3 min或30步；④X線片示骨折處有連續(xù)性骨痂形成。髖關節(jié)Harris功能評分標準：從功能、疼痛、下肢畸形、髖關節(jié)活動范圍4個方面進行綜合評估，滿分100分(疼痛44分、下肢畸形4分、功能47分、髖關節(jié)活動5分)。得分：90～100分，優(yōu)；80～89分，良；70～79分，可；<70分，差。[4]

2 結(jié)果

通過定期復查發(fā)現(xiàn)有2例患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻，但最終骨性愈合，有1例患者出院后腦梗死亡，有5例患者出院后深靜脈血栓形成并肺栓塞，經(jīng)內(nèi)科積極治療后均治愈?；颊呦碌貢r間8～16周(平均12.5周)?；颊哂蠒r間8～16周(平均12.5周)。Harris評分優(yōu)良率92.5%。全部200例患者均固定愈合未出現(xiàn)骨不連，2例患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻(1.0%)。

表1 老年粗隆間骨折療效觀察[n(%)]

3 討論

股骨粗隆間骨折是老年人的常見多發(fā)病，是老年四肢骨折常見的類型，嚴重影響老年人的生活質(zhì)量，非手術(shù)治療并發(fā)癥多且重，1年內(nèi)的死亡率高達60%[5]。隨著圍手術(shù)期治療水平的提高及內(nèi)固定技術(shù)的進步，目前多數(shù)醫(yī)生主張在患者身體條件允許的情況下采用有效內(nèi)固定技術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折，以獲得穩(wěn)定的固定，恢復患者的活動，減少臥床造成的相關并發(fā)癥，改善患者的預后，降低死亡率和病殘率，提高患者的生活質(zhì)量[6]。手術(shù)早期治療是一種較有效、安全、積極的方法。近年來由于設備的發(fā)展及技術(shù)的進步，臨床上股骨粗隆間骨折的治療方法和固定材料較多，目前關于老年股骨粗隆間骨折的術(shù)式選擇尚無定論?，F(xiàn)有的治療方法包含股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)、動力髖螺釘(DHS)、Gamma釘、股骨近端解剖型鎖定鋼板(ALP)、倒置LISS鋼板固定。相比DHS，鋼板內(nèi)固定的優(yōu)勢在于鋼板近端擴展部有多枚松質(zhì)骨螺釘孔，其中至少有兩枚松質(zhì)骨螺釘固定于股骨頸內(nèi)，且不要求螺釘穿入至股骨頭骨皮質(zhì)下或位于股骨頸中軸線上，能有效地防旋轉(zhuǎn)，具有良好的穩(wěn)定性。對于一些股骨粗隆外側(cè)壁不穩(wěn)定的骨折，且伴有嚴重骨質(zhì)疏松性骨折的患者，特別是髓腔狹小、閉合復位困難的難于用PFNA固定的患者，選用切開間接復位鋼板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折是不錯的選擇，尤其是對于一些基層醫(yī)院、設備較差的醫(yī)院[7]。但鋼板固定是偏心固定，不應過早負重，過早負重易發(fā)生內(nèi)固定物切出、松動，髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥。本研究發(fā)現(xiàn)切開間接復位鋼板內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間骨折可以實現(xiàn)解剖復位，而且能有效地防旋轉(zhuǎn)，具有良好的穩(wěn)定性，可以降低術(shù)后發(fā)生髖內(nèi)翻、骨不連的概率，尤其為基層醫(yī)院治療粗隆間骨折提供了可靠、簡單、實用的方法。但復位過程中一定要注意避免刮除骨折斷端周圍血腫，保護周圍軟組織血運，不必復位股骨小轉(zhuǎn)子，透視機監(jiān)測下用大的C形鉗間接復位頸干角、前傾角，糾正股骨近端旋轉(zhuǎn)。對于老年髖部骨折患者肺部感染、深靜脈血栓形成、既往合并慢性內(nèi)科疾病、貧血、電解質(zhì)紊亂等，我們的治療體會是早發(fā)現(xiàn)、早糾正、早治療，如果延誤治療可能會導致不可逆性，或者治療效果較差，甚至危及生命。出院后告知患者要嚴格按照1、2、3、6、9、12、18個月復查，何時下地負重，具體根據(jù)門診復查情況決定。通過隨訪觀察納入的200例患者，采用髖關節(jié)Harris評分于末次隨訪時評估患者髖關節(jié)功能恢復情況，優(yōu)良率達92.5%，與關長勇等[8-9]報道的優(yōu)良率接近。