改良臨床肺部感染評(píng)分在呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎療效評(píng)估中的應(yīng)用

邱小松 胡書(shū)群 葉英 薛婷

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科（江蘇徐州221002）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator - associated pnettrnonia，VAP）是指患者在氣管插管或氣管切開(kāi)接受機(jī)械通氣超過(guò)48 h 后或撤離呼吸機(jī)拔管48 h 內(nèi)發(fā)生的肺炎［1］。我國(guó)一項(xiàng)調(diào)查結(jié)果顯示，46所醫(yī)院的17 358 例ICU 住院患者，VAP 的發(fā)病率為0.89%，機(jī)械通氣患者中VAP 的發(fā)病率為9.7%～48.4%，病死率為21.2%～43.2%［2］。可見(jiàn)VAP 的疾病特點(diǎn)為高發(fā)病率、高病死率，且嚴(yán)重影響ICU 患者的治療結(jié)局。早期診斷，明確病因，盡早采取有效的抗生素治療是VAP 治療成功的關(guān)鍵。但目前VAP 的診斷尚無(wú)臨床診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。胸部X 線或CT 顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤(rùn)影、實(shí)變影或磨玻璃影，加上臨床癥狀可建立臨床診斷［3］。X 線圖像質(zhì)量受床旁X 線機(jī)器的限制，難以滿足診斷需求。行CT 檢查需將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至CT室，危重患者則因病情所致受到一定程度限制。臨床肺部感染評(píng)分（clinical pulmonary infection score，CPIS）是目前應(yīng)用較多的輔助VAP 診斷和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)工具［4］。其中床邊胸片評(píng)分是CPIS 的基礎(chǔ)，但其存在放射暴露、圖像質(zhì)量及讀片能力等問(wèn)題，可能影響CPIS 評(píng)估VAP 以及動(dòng)態(tài)指導(dǎo)治療。因此目前臨床上對(duì)于VAP 的早期診斷和療效的評(píng)估較困難。改良肺部感染評(píng)分（CEPPIS）是一種新型的評(píng)分方法，以肺部超聲檢查指標(biāo)替代床邊胸片檢查，PCT 替代血WBC，國(guó)外已有研究證實(shí)該方法可以協(xié)助VAP 的診斷［5］，但在VAP 的療效評(píng)價(jià)方面未見(jiàn)應(yīng)用。本研究旨在探討CEPPIS 在VAP療效評(píng)價(jià)中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2016年1月至2019年3月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科病房?jī)?nèi)收治的VAP 患者66 例，符合2013年中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)公布的《呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南》中所描述的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18 歲，嚴(yán)重心臟功能不全，慢性阻塞性肺疾病，肺結(jié)核，嚴(yán)重腎功能不全，自身免疫病者，妊娠，嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷，未引流的氣胸，肺動(dòng)脈栓塞，間質(zhì)性肺疾病等。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)由徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)院理論委員會(huì)審核通過(guò)，獲得患病人員以及其家屬的許可。

1.2 方法

1.2.1 分組及療效判定 依照2016 美國(guó)胸科協(xié)會(huì)以及美國(guó)感染病協(xié)會(huì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的處理臨床實(shí)踐指南推薦的抗感染療程短療程［3］。因此在診斷VAP 第5 天進(jìn)行療效評(píng)價(jià)［3］。劃分成顯效組以及無(wú)效組兩個(gè)小組。顯效組：與確認(rèn)診斷VAP第一天對(duì)比，肺炎的臨床癥狀以及體征消失抑或是減輕，胸部X 線抑或是CT 顯示病灶縮小或是無(wú)進(jìn)一步進(jìn)展；無(wú)效組：經(jīng)過(guò)治療之后肺炎臨床癥狀以及體征依然存在抑或是有所發(fā)展，同時(shí)胸部X線或CT 提示感染病灶無(wú)縮小或進(jìn)展，以及因肺部感染惡化而累及其他器官功能，或出現(xiàn)膿毒性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥。采用副主任醫(yī)師及以上兩位重癥醫(yī)師共同判定結(jié)果，如結(jié)果相同采用該病例，結(jié)果不一致則不納入該研究。

1.2.2 治療 所有患者經(jīng)人工氣道直接吸引或纖支鏡留取下呼吸道痰液標(biāo)本，各自作出痰涂片革蘭染色直接鏡檢以及細(xì)菌半定量培養(yǎng)。病原菌確認(rèn)之前依照患者的宿主情況、本醫(yī)院急診重癥醫(yī)學(xué)科病區(qū)細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測(cè)資料以及是否合并多重耐藥病原菌感染高危因素經(jīng)驗(yàn)性選擇抗菌藥物開(kāi)展治療，病原菌確認(rèn)之后啟動(dòng)目標(biāo)性抗感染治療，并且實(shí)施VAP 相關(guān)治療策略以及支持方案。

1.2.3 觀察指標(biāo) 記錄所有患者診斷VAP 第1 天和第5 天的CEPPIS、肺部超聲評(píng)分（LUS）、臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）、降鈣素原（PCT）。CEPPIS 評(píng)分方法見(jiàn)表1。

表1 改良的臨床肺部感染評(píng)分Tab.1 CEPPIS

LUS：全部患者采用索諾聲（Sonosite）床旁超聲，采用凸陣探頭，超聲探頭3.5 ～10 MHz，患者均為仰臥位，具有床旁超聲資質(zhì)的操作者進(jìn)行肺部超聲檢查。采用12 區(qū)分法：根據(jù)腋前線、腋后線把每一側(cè)胸壁劃分成前、側(cè)、后胸壁3 大部分，各個(gè)部分再重新劃分成上下兩個(gè)部分，也就是每一側(cè)胸部劃分成6 個(gè)區(qū)，兩側(cè)一共12 個(gè)區(qū)，同雙肺的各個(gè)部位一一對(duì)應(yīng)。進(jìn)行肺部超聲檢查時(shí)需左右對(duì)比進(jìn)行，按順序?qū)Ω鲄^(qū)的所有肋間隙開(kāi)展檢查。依照肺部超聲影像進(jìn)行評(píng)分（圖1），正常通氣區(qū)：顯示為肺滑動(dòng)征伴A 線或是低于2 個(gè)單獨(dú)的B 線是0 分；中度肺通氣減少區(qū)：顯示為多條間隔清楚的B 線是1 分；重度肺通氣減少區(qū)：顯示為密集、多發(fā)融合的B 線是2 分；肺實(shí)變區(qū)：顯示為組織征像伴支氣管充氣征是3 分［6］。

圖1 肺部超聲評(píng)分示意圖Fig.1 The schematic of lung ultrasound score

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件針對(duì)數(shù)據(jù)加以解析。計(jì)量類(lèi)型的資料，如果成正態(tài)分布，就以表示；組間采取兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)加以對(duì)比；組內(nèi)對(duì)比采取配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。計(jì)量資料與分類(lèi)資料之間的相關(guān)性分析采取spearman秩相關(guān)方式。倘若計(jì)量類(lèi)型的資料沒(méi)有呈現(xiàn)為正態(tài)分布，就采取中位數(shù)以及四分位數(shù)間距顯示出來(lái)，組間對(duì)比采取wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)類(lèi)型的資料采取頻數(shù)表作出描述性解析，組間對(duì)比采取χ2。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α為0.05，P＜0.05 為差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線情況的比較 兩組患者在年齡、性別、SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，數(shù)據(jù)具有可比性（表2）。

表2 基本信息在兩組之間的比較Tab.2 Comparison of baseline parameters in two groups ±s

表2 基本信息在兩組之間的比較Tab.2 Comparison of baseline parameters in two groups ±s

組別無(wú)效組顯效組t/χ2值P 值年齡（歲）65.71±6.92 65.98±7.19-0.140 0.889性別（例）男18 32女3 13 SOFA 評(píng)分7.71±2.03 8.24±2.76-0.784 0.436 APACHEⅡ19.71±1.71 19.51±2.96 0.352 0.726

2.2 兩組患者患者CEPPIS、LUS、CPIS、PCT 比較 第5 天：無(wú)效組的CEPPIS、LUS、CPIS、PCT 大于顯效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顯效組：CEPPIS、LUS、CPIS 第5 天下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；無(wú)效組：CEPPIS、LUS 第5 天升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，CPIS、PCT 升高，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）。

2.3 兩組CEPPIS、LUS、CPIS、PCT 差值的組間比較 顯效組CEPPIS、LUS、CPIS 差值均值均大于無(wú)效組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。顯效組PCT 差值大于無(wú)效組，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表4）。

表3 兩組患者各指標(biāo)之間的比較Tab.3 Comparison of CEPPIS，LUS，CPIS and PCT of different groups±s

表3 兩組患者各指標(biāo)之間的比較Tab.3 Comparison of CEPPIS，LUS，CPIS and PCT of different groups±s

注：與同組第1 天比較，aP ＜0.05；與無(wú)效組第5 天比較，bP ＜0.05

組別顯效組第1 天第5 天無(wú)效組第1 天第5 天例數(shù)45 CEPPIS LUS CPIS PCT 7.33±1.13 5.58±0.81ab 17.11±1.50 15.47±1.88ab 6.31±1.10 5.60±0.81ab 2.06±0.64 1.87±0.49b 21 7.29±0.72 7.76±0.94a 17.43±1.08 17.90±0.94a 6.86±1.15 7.00±0.77 2.21±0.62 2.24±0.57

2.4 CEPPIS、LUS、CPIS、PCT與顯效的相關(guān)性 CEPPIS（rs=-0.761）、LUS（rs=-0.668）、CPIS（rs=-0.648）、PCT（rs=-0.259）與療效之間存在相關(guān)關(guān)系；CEPPIS、LUS、CPIS 與療效之間呈負(fù)相關(guān)，且CEPPIS 相較于LUS、CPIS 與療效存在較高的相關(guān)關(guān)系。PCT 與療效之間存在弱相關(guān)（表5）。

3 討論

VAP 在ICU 患者中發(fā)生率高，病死率高，治療難度大。VAP 會(huì)導(dǎo)致ICU 患者機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，ICU 住院時(shí)間延長(zhǎng)，總住院時(shí)間的延長(zhǎng)，治療費(fèi)用的增加。VAP 的防控一直是困擾臨床工作的難題，尤其在診斷和療效評(píng)估方面。既往診斷VAP 除依據(jù)臨床表現(xiàn)外，影像學(xué)是診斷關(guān)鍵，依靠胸部X 線和CT 檢查的影像結(jié)果。但胸部X 線的準(zhǔn)確性已在多項(xiàng)研究中被質(zhì)疑，例如在氣胸、肺水腫、胸腔積液識(shí)別的準(zhǔn)確性低于床旁超聲［7-9］。當(dāng)危重患者X 線上呈現(xiàn)大片浸潤(rùn)影時(shí)，醫(yī)生來(lái)進(jìn)行鑒別診斷是具有挑戰(zhàn)性的。因?yàn)樾厍环e液、肺水腫、肺不張以及肺泡出血于胸片之上都呈現(xiàn)出斑片狀浸潤(rùn)影，易于被錯(cuò)誤診斷成VAP。由此可知X 線胸片診斷VAP 具有明顯局限性。然而轉(zhuǎn)運(yùn)危重患者進(jìn)行CT 掃描存在實(shí)際限制和風(fēng)險(xiǎn)，以及不可避免的輻射暴露。這種情況下胸部超聲檢查成為一個(gè)代替胸部放射檢查的有吸引力的方法。胸部超聲的便捷性、快速性、重復(fù)性和可靠性，以及高效、低廉和安全，成為肺和胸膜成像的新模式，可以在很大程度上替代重癥監(jiān)護(hù)病房的胸部影像檢查，減少胸片和CT 的使用。

表4 各指標(biāo)差值在兩組上的組間比較Tab.4 Comparison of CEPPIS，LUS，CPIS and PCT differences between the two groups

表5 各指標(biāo)在療效上的相關(guān)性分析Tab.5 Correlation between CEPPIS、LUS、CPIS、PCT and efficacy

本研究選用肺部超聲評(píng)分，將雙側(cè)胸部分為12 分區(qū)，每個(gè)分區(qū)0 ～3 分，總分為36 分。LUS 是目前較為全面的對(duì)雙側(cè)肺部通氣、肺水、實(shí)變情況進(jìn)行評(píng)估的方法?；颊呷朐汉蟮臄?shù)分鐘內(nèi)，即可完成肺部超聲評(píng)分的操作，LUS 分值越高提示肺部病變?cè)絿?yán)重。同時(shí)可以動(dòng)態(tài)記錄其分值的變化，對(duì)肺部病變進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。YE 等［10］的研究中顯示，肺部超聲可以有效的進(jìn)行肺炎的診斷和評(píng)估。MATHIS 等［11］的研究中顯示，在肺炎的診斷中肺部超聲可以替代X 線。劉瑩等［12］的研究中顯示，肺部超聲評(píng)分可以評(píng)估重癥肺炎的嚴(yán)重程度，并對(duì)預(yù)后評(píng)估有重要價(jià)值。本研究顯示，顯效組：LUS 第5 天下降；無(wú)效組：LUS 第5 天升高；LUS 與療效存在相關(guān)關(guān)系。與李黎明等［13］關(guān)于LUS 的研究取得相似的結(jié)果。同時(shí)需要注意肺部超聲存在一些特有局限性：第一，要求操作者具備圖像獲取、圖像解釋和基礎(chǔ)認(rèn)知的能力。第二，患者特有的因素，如肥胖、水腫、胸腔引流或包扎可能會(huì)降低胸部超聲成像的質(zhì)量。

CPIS 評(píng)分是目前臨床最常用的肺部感染評(píng)分。盡管使用廣泛，但CPIS 是以胸部X 線評(píng)分為基礎(chǔ)，而胸部X 線在危重患者評(píng)估中價(jià)值有限，導(dǎo)致CPIS 的應(yīng)用受到一定程度的限制，降低了CPIS 在VAP 中應(yīng)用的準(zhǔn)確性。本研究的結(jié)論證實(shí)CPIS 與療效存在相關(guān)關(guān)系，但較LUS 和CEPPIS 相關(guān)性低。CEPPIS 是改良的肺部感染評(píng)分方法。該方法中采用PCT 替換了白細(xì)胞，對(duì)于感染評(píng)估，PCT 較白細(xì)胞特異性和敏感性都有優(yōu)勢(shì)。肺部超聲替換了胸部X 線。目前肺部超聲可用于輔助診斷肺炎替代胸部X 線甚至CT 檢查［14］。肺部超聲的優(yōu)點(diǎn)囊括了床旁、迅速、可重復(fù)性高、降低放射暴露特別于特殊人群里（幼兒、孕婦、腎損傷患者）。MONGODI 等［15］研究發(fā)現(xiàn)，肺部超聲提示線型或者樹(shù)丫型的動(dòng)態(tài)支氣管氣像作為VAP 診斷的征象之一。

本研究顯示，顯效組：CEPPIS、第5 天下降；無(wú)效組：CEPPIS、第5 天升高。CEPPIS（rs=-0.761）與療效之間存在負(fù)相關(guān)，CEPPIS 相較于LUS、CPIS、PCT 與療效存在較高的相關(guān)關(guān)系?？梢?jiàn)CEPPIS 包含的指標(biāo)組合，使其在VAP 的療效評(píng)估中可能更具優(yōu)勢(shì)。

PCT 是目前常用的診斷及評(píng)估感染的指標(biāo)。PCT 在社區(qū)獲得性肺炎，尤其是下呼吸道感染診斷中敏感指標(biāo)。但ZAGLI 等［5］的研究中發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)PCT 水平與VAP 的診斷沒(méi)有顯著相關(guān)性。2016美國(guó)胸科協(xié)會(huì)和美國(guó)感染病協(xié)會(huì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的處理臨床實(shí)踐指南不推薦單獨(dú)應(yīng)用PCT 來(lái)指導(dǎo)抗生素的使用［3］。其可能的原因：（1）VAP 是一種局部感染，PCT 沒(méi)有大量釋放入血。（2）VAP患者的原發(fā)疾病存在顯著差異，原發(fā)疾病會(huì)干擾PCT 數(shù)值。（3）不同致病菌引起的VAP 以及是否合并膿毒性休克，PCT 的數(shù)值可能存在差異。本研究提示，PCT 顯效組下降，但差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；PCT 與VAP 療效之間弱相關(guān)，也印證了上述觀點(diǎn)。

綜上所述，改良的臨床肺部感染評(píng)分整合了新的指標(biāo)和方法，輔助用于評(píng)估VAP 療效是可行的，值得推廣。