第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比、每分鐘最大通氣量占預(yù)計(jì)值百分比及肺一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值百分比與非小細(xì)胞肺癌患者術(shù)后心肺并發(fā)癥的關(guān)系研究

李業(yè)彪，邱泳波，陳淑珍，許偉珍，林育超，陳森，李祖設(shè)，楊揚(yáng)，倪武

肺癌是我國(guó)病死率較高的一種惡性腫瘤，多與吸煙、環(huán)境暴露及遺傳因素有關(guān)，其中非小細(xì)胞肺癌（nonsmall cell lung cancer，NSCLC）是最常見的肺癌類型，約占肺癌患病人數(shù)的85%。NSCLC 病理分型包括鱗狀細(xì)胞癌（鱗癌）、腺癌、大細(xì)胞癌，與小細(xì)胞肺癌相比，NSCLC 癌細(xì)胞生長(zhǎng)分裂速度較慢，擴(kuò)散轉(zhuǎn)移較晚。肺切除術(shù)是臨床治療NSCLC 的常用手段，但術(shù)后并發(fā)癥尤其心肺并發(fā)癥發(fā)生率較高［1］。心肺并發(fā)癥指患者術(shù)后30 d 內(nèi)或住院期間出現(xiàn)心肺功能紊亂，主要表現(xiàn)為心房顫動(dòng)、心腎綜合征、室性心動(dòng)過速、急性心肌梗死、短暫性腦缺血發(fā)作等心血管疾病及肺部感染、急性肺損傷等肺部疾病，可增加NSCLC 患者圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)尤其是外科手術(shù)切口感染可刺激機(jī)體產(chǎn)生較嚴(yán)重的炎性反應(yīng)，致使機(jī)體氧需求量增加，代償性增加心搏出量，進(jìn)而導(dǎo)致心肺并發(fā)癥［2］。因此，適當(dāng)?shù)男g(shù)前管理及有效預(yù)測(cè)心肺并發(fā)癥對(duì)降低NSCLC 患者病死率具有重要意義。肺功能檢查是評(píng)估患者術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的一項(xiàng)重要方法［3］，其中第1 秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%pred）、每分鐘最大通氣量占預(yù)計(jì)值百分比（MVV%pred）、肺一氧化碳彌散量占預(yù)計(jì)值百分比（DLCO%pred）檢測(cè)簡(jiǎn)便、快速且無創(chuàng)［4］。本研究旨在探討FEV1%pred、MVV%pred、DLCO%pred與NSCLC 患者術(shù)后心肺并發(fā)癥的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2016 年1 月—2019 年5 月在廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科及胸外科行肺切除術(shù)的NSCLC患者154 例，均符合中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肺癌專業(yè)委員會(huì)制定的《2010 中國(guó)肺癌臨床指南》［5］中的NSCLC 診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）擬行擇期肺切除術(shù)；（2）體質(zhì)指數(shù)（BMI）＜30 kg/m2；（3）年齡19～74 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并收縮期心力衰竭（左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%）、限制性肺疾病、哮喘者；（2）合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病者；（3）長(zhǎng)期服用止痛藥物者；（4）近2 個(gè)月內(nèi)接受免疫抑制劑治療者；（5）伴有視力、聽力明顯異常者；（6）伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。根據(jù)患者術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生情況將所有患者分為對(duì)照組（未發(fā)生心肺并發(fā)癥，n=117）和研究組（發(fā)生心肺并發(fā)癥，n=37）。本研究經(jīng)廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者及家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 心肺并發(fā)癥種類及定義

1.2.1 心血管并發(fā)癥 （1）心房顫動(dòng)：無P 波且心室率不規(guī)則。（2）心腎綜合征：術(shù)后48 h 內(nèi)血肌酐≥0.3 g/L，持續(xù)6 h 尿量＜0.5 ml?kg-1?h-1。（3）室性心動(dòng)過速：心率＞100 次/min，連續(xù)3 個(gè)及以上自發(fā)性室性電除極。（4）急性心肌梗死：出現(xiàn)胸痛或不適（持續(xù)時(shí)間＞30 min），心電圖檢查顯示ST 段呈弓背向上型抬高，出現(xiàn)寬而深的Q 波及T 波倒置，心肌酶及肌鈣蛋白升高。（5）短暫性腦缺血發(fā)作：出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及體征，持續(xù)時(shí)間＜24 h。

1.2.2 肺部并發(fā)癥 （1）肺部感染：體溫＞38 ℃，膿痰，胸部X 線檢查顯示炎性改變，血氧飽和度＜90%。（2）急性肺損傷：動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度＜300 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），胸部X 線檢查顯示雙側(cè)肺彌漫性浸潤(rùn)，血氧飽和度＜90%。（3）急性呼吸窘迫綜合征：動(dòng)脈血氧分壓/吸入氧濃度＜200 mm Hg，胸部X 線檢查顯示雙側(cè)肺彌漫性浸潤(rùn)，血氧飽和度＜90%。

1.3 治療 所有患者行開胸手術(shù)或電視胸腔鏡手術(shù)（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS），根據(jù)患者具體情況選擇全肺切除術(shù)、肺葉切除術(shù)、肺楔形切除術(shù)等，術(shù)后給予物理治療、疼痛管理、抗生素和抗血栓治療等。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者一般資料及肺功能指標(biāo)，其中一般資料包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、手術(shù)方式、臨床分期、合并癥〔包括高血壓、血脂異常、糖尿病、慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、冠心病〕；肺功能指標(biāo)包括FEV1%pred、MVV%pred、DLCO%pred。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)；繪制ROC 曲線以確定年齡、FEV1%pred、MVV%pred、DLCO%pred 預(yù) 測(cè)NSCLC 患者術(shù)后心肺并發(fā)癥的最佳截?cái)嘀?；采用多因素Logistic回歸分析NSCLC 患者術(shù)后心肺并發(fā)癥影響因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 本研究NSCLC 患者術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生率為24.0%（37/154），其中心房顫動(dòng)19例、心腎綜合征1 例、室性心動(dòng)過速1 例、急性心肌梗死1 例、短暫性腦缺血發(fā)作1 例、肺部感染12 例、急性肺損傷2 例、急性呼吸窘迫綜合征2 例。

2.2 一般資料及肺功能指標(biāo) 研究組患者年齡大于對(duì)照組，高血壓、COPD、冠心病發(fā)生率高于對(duì)照組，F(xiàn)EV1%pred、MVV%pred、DLCO%pred 低 于 對(duì) 照 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者男性比例、BMI、手術(shù)方式、臨床分期及血脂異常、糖尿病發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

2.3 預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC 曲線顯示，年齡、FEV1%pred、MVV%pred、DLCO%pred 預(yù)測(cè)NSCLC 患者術(shù)后心肺并發(fā)癥的曲線下面積（AUC）分別為0.747〔95%CI（0.686，0.801）〕、0.689〔95%CI（0.576，0.735）〕、0.695〔95%CI（0.631，0.754）〕、0.643〔95%CI（0.609，0.733）〕，最佳截?cái)嘀捣謩e為69 歲、84%、74%、70%（見表2、圖1）。

表1 兩組患者一般資料及肺功能指標(biāo)比較Table 1 Comparison of general information and pulmonary function indicators between the two groups

2.4 多因素分析 根據(jù)ROC 曲線將計(jì)量資料轉(zhuǎn)換為二分類變量，將年齡（賦值：≤69 歲=0，＞69 歲=1）、高血壓（賦值：無=0，有=1）、COPD（賦值：無=0，有=1）、冠心病（賦值：無=0，有=1）、FEV1%pred（賦值：≥84%=0，＜84%=1）、MVV%pred（賦值：≥74%=0，＜74%=1）、DLCO%pred（賦值：≥70%=0，＜70%=1）作為自變量，術(shù)后心肺并發(fā)癥（賦值：無=0，有=1）作為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡＞69 歲、高血壓、COPD、FEV1%pred＜84%、MVV%pred＜74%、DLCO%pred＜70%是NSCLC 患者術(shù)后心肺并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，見表3）。

3 討論

肺癌是我國(guó)病死率較高的一種惡性腫瘤，以外科手術(shù)治療為主，放化療為輔，其中肺切除術(shù)是目前臨床治療肺癌、肺結(jié)核及損毀肺等疾病的有效手段。研究表明，多數(shù)NSCLC 患者合并COPD、冠心病等基礎(chǔ)疾病，進(jìn)而導(dǎo)致其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率升高［1］。此外，術(shù)后肺功能與肺切除程度、切除組織、剩余肺組織的相對(duì)功能及術(shù)前肺功能受損程度有關(guān)。相關(guān)研究表明，約30%的NSCLC 患者經(jīng)肺切除術(shù)后出現(xiàn)心肺并發(fā)癥，且術(shù)后30 d 內(nèi)病死率為0.6%～5.0%［6-7］。本研究結(jié)果顯示，NSCLC 患者術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生率為24.0%，其中心房顫動(dòng)、肺部感染發(fā)生率較高，究其原因可能為肺切除術(shù)創(chuàng)傷較大，導(dǎo)致患者肺功能迅速下降，出現(xiàn)小氣道阻力增加、黏膜清除能力降低而致使氣道分泌物阻塞，進(jìn)而引發(fā)肺部感染；另一方面，肺切除術(shù)后患者肺血管床明顯減少、肺循環(huán)阻力增加，致使右心后負(fù)荷增加、機(jī)體供氧量下降而引發(fā)低氧血癥、心律失常等嚴(yán)重心臟疾病。

表2 年齡、FEV1%pred、MVV%pred、DLCO%pred 對(duì)NSCLC 患者術(shù)后心肺并發(fā)癥的預(yù)測(cè)價(jià)值Table 2 Predictive value of age，F(xiàn)EV1%pred，MVV%pred and DLCO%pred on postoperative cardiopulmonary complications in patients with NSCLC

表3 NSCLC 患者術(shù)后心肺并發(fā)癥影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of postoperative cardiopulmonary complications in patients with NSCLC

圖1 年齡、FEV1%pred、MVV%pred、DLCO%pred 對(duì)NSCLC 患者術(shù)后心肺并發(fā)癥預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC 曲線Figure 1 ROC curves for predictive value of age，F(xiàn)EV1%pred，MVV%pred and DLCO%pred on postoperative cardiopulmonary complications in patients with NSCLC

肺切除術(shù)患者術(shù)前常規(guī)檢查包括心電圖、肺功能檢查及動(dòng)脈血?dú)夥治?，其中肺功能檢查十分關(guān)鍵。SAWABATA 等［8］研 究 表 明，F(xiàn)EV1%pred 是 術(shù)前評(píng)估NSCLC 患者術(shù)后心肺并發(fā)癥的敏感指標(biāo)，F(xiàn)EV1%pred＞80% 及DLCO%pred＞80% 患 者 可 行 全肺切除術(shù)，且無需進(jìn)一步評(píng)估。本研究結(jié)果表明，F(xiàn)EV1%pred＜84%是NSCLC 患者術(shù)后心肺并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。FEV1%pred 是術(shù)前評(píng)估患者肺功能的重要指標(biāo)，其值降低表明患者存在通氣功能障礙，提示患者易發(fā)生肺部感染等肺部并發(fā)癥。肺活量（VC）僅可評(píng)估患者深呼吸的氣量，無法確定通氣量與呼吸速度的關(guān)系，因此VC 是靜態(tài)呼吸指標(biāo)，而MVV 則是單位時(shí)間內(nèi)以最大的呼吸幅度及最快的呼吸速度達(dá)到的通氣量，屬于動(dòng)態(tài)呼吸指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，MVV%pred＜74%是NSCLC 患者術(shù)后心肺并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與王丹丹等［9］研究結(jié)果一致。DLCO 是評(píng)估患者肺彌散功能的重要指標(biāo)，肺毛細(xì)血管床、肺泡毛細(xì)血管膜減少可導(dǎo)致心肺并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，DLCO%pred＜70%是NSCLC 患者術(shù)后心肺并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與WANG 等［10］研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果還顯示，年齡＞69 歲、高血壓是NSCLC患者術(shù)后心肺并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有研究表明，NSCLC 合并COPD 患者術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生率較高［11］。心肺并發(fā)癥是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和/或肺氣腫，可進(jìn)一步發(fā)展為心肺綜合征，導(dǎo)致肺功能進(jìn)一步下降。有研究表明，合并COPD 是NSCLC 患者術(shù)后心肺并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［12］；但最近也有研究表明，術(shù)前肺功能損傷程度對(duì)NSCLC 合并COPD 患者術(shù)后心肺并發(fā)癥影響較大［6］，本研究結(jié)果與之相似。

綜上所述，NSCLC 患者術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生率 較 高， 且FEV1%pred＜84%、MVV%pred＜74%、DLCO%pred＜70%是NSCLC 患者術(shù)后心肺并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床可通過術(shù)前檢測(cè)肺功能以評(píng)估NSCLC患者術(shù)后心肺并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，便于采取相應(yīng)的預(yù)防措施；但本研究是單中心研究、樣本量較小，存在一定選擇偏倚，且未對(duì)患者合并癥及術(shù)后FEV1%pred、MVV%pred、DLCO%pred 進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，因此結(jié)果結(jié)論仍需聯(lián)合多中心、擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究證實(shí)。

作者貢獻(xiàn)：李業(yè)彪、邱泳波進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；李業(yè)彪、邱泳波、陳淑珍、李祖設(shè)、楊揚(yáng)進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、結(jié)果的分析與解釋；邱泳波、許偉珍、林育超、陳森、李祖設(shè)、倪武進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集、整理、分析；李業(yè)彪負(fù)責(zé)撰寫論文；陳淑珍負(fù)責(zé)論文的修訂；李業(yè)彪、倪武負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。