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    多呼吸道傳染病交織

    2023-12-13 13:21:56周游
    中國(guó)新聞周刊 2023年43期
    關(guān)鍵詞:楊武病原體支原體

    周游

    11月14日,昆山市兩位家長(zhǎng)帶著孩子在醫(yī)院就診。圖/視覺(jué)中國(guó)

    兩周前,家住北京的田菲因?yàn)?歲3個(gè)月大的孩子高燒38℃不退,帶娃去家附近的某三乙醫(yī)院就診。當(dāng)時(shí),孩子附帶鼻塞、激烈咳嗽等癥狀。經(jīng)過(guò)抽血、咽拭子核酸檢測(cè),流感、支原體、合胞病毒感染等都呈陰性,沒(méi)有查出病原體。醫(yī)生簡(jiǎn)單聽(tīng)肺后確認(rèn)肺部無(wú)病變,稱(chēng)有一定可能性是支原體假陰性,建議繼續(xù)觀察,并開(kāi)了阿奇霉素,讓三天后復(fù)查。田菲事后了解到,北京一些三甲醫(yī)院也存在沒(méi)有確診就開(kāi)阿奇霉素的現(xiàn)象。

    11月9日,北京包括友誼醫(yī)院、朝陽(yáng)醫(yī)院、天壇醫(yī)院等在內(nèi)的多家醫(yī)院兒科開(kāi)始實(shí)施“先化驗(yàn)再診療”措施,旨在縮短候診時(shí)間、減少往返診室次數(shù)、降低院內(nèi)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。北京友誼醫(yī)院兒科新增支原體核酸檢測(cè)、抗體抗原檢測(cè)以及流感病毒核酸檢測(cè)等檢驗(yàn)項(xiàng)目。多所醫(yī)院的相關(guān)科室還設(shè)置專(zhuān)人專(zhuān)崗,在患兒就診前開(kāi)具檢驗(yàn)單,患兒候診同時(shí)可到檢驗(yàn)窗口完成常規(guī)化驗(yàn),節(jié)省排隊(duì)、叫號(hào)等待時(shí)間。

    近一段時(shí)間以來(lái),多地因流感、肺炎支原體感染入院的患者尤其是兒童人數(shù)不減,病因和癥狀多樣,有些人甚至同時(shí)感染了多種病原體。今年9月,中國(guó)疾病預(yù)防控制中心發(fā)布的《中國(guó)流感疫苗預(yù)防接種技術(shù)指南(2023-2024)》提到,今年冬天和明年春天,國(guó)內(nèi)可能會(huì)面臨流感、新冠等多種呼吸道傳染病交互或共同流行的風(fēng)險(xiǎn)。11月13日下午,國(guó)家衛(wèi)健委召開(kāi)新聞發(fā)布會(huì)稱(chēng),多種呼吸道疾病交織疊加已成現(xiàn)實(shí)。

    居住于重慶江北區(qū)的趙玥告訴《中國(guó)新聞周刊》,8歲的女兒因連日咳嗽,不得不于10月13日請(qǐng)假前往重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院就診。醫(yī)院診室外的休息區(qū)里,有些患兒的陪護(hù)家長(zhǎng)自帶折疊椅坐在走廊里。

    兒童肺炎支原體感染在全國(guó)依然處于高發(fā)態(tài)勢(shì)。四川省某市級(jí)婦幼保健院兒科主任對(duì)《中國(guó)新聞周刊》稱(chēng),今年10月以來(lái),該院門(mén)診及病房出現(xiàn)很多咳嗽、發(fā)熱患兒。本院兒科近日接診患兒中,超過(guò)30%被確診為支原體感染性肺炎?;純阂杂變簣@、小學(xué)年齡段的孩子為主,病原體經(jīng)過(guò)直接接觸和飛沫傳播,容易導(dǎo)致聚集性感染。北京某三甲醫(yī)院感染科主任醫(yī)師楊武對(duì)《中國(guó)新聞周刊》表示,當(dāng)前全國(guó)依然處在支原體流行期,其所在醫(yī)院兒童門(mén)急診有發(fā)熱、咳嗽或咽痛等癥狀的流感樣病例中,支原體感染占比20%~30%,有些醫(yī)院門(mén)診占比甚至超過(guò)40%。不少兒童醫(yī)院住院的兒童肺炎中支原體陽(yáng)性率超過(guò)80%。

    近日,醫(yī)學(xué)博士、旅美執(zhí)業(yè)醫(yī)師李長(zhǎng)青撰文表示,中國(guó)支原體感染大暴發(fā)也許只是假象。李長(zhǎng)青在文中引用今年6月發(fā)表在《柳葉刀-微生物》上的一項(xiàng)全球性研究稱(chēng),新冠疫情前肺炎支原體是常見(jiàn)的呼吸道傳染病,2017~2020年全球發(fā)病率為8.61%,2020~2021年防疫期間,肺炎支原體發(fā)病率降至1.69%。“奇怪的現(xiàn)象出現(xiàn)在2021~2022年期間,因?yàn)橐恍┑胤降姆酪叽胧┓砰_(kāi),其他傳染病出現(xiàn)了回升,但支原體感染卻進(jìn)一步下降到0.7%?!痹撗芯窟€稱(chēng),2022年4月至2023年3月的數(shù)據(jù)顯示,防疫政策調(diào)整之后肺炎支原體發(fā)病率依然低至0.82%,并且只在歐亞有報(bào)道,大洋洲、美洲幾乎沒(méi)有報(bào)道。這一結(jié)果源自全球23個(gè)國(guó)家的42個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu),持續(xù)12個(gè)月監(jiān)測(cè)的共二十多萬(wàn)條數(shù)據(jù)。但文章同時(shí)指出,針對(duì)支原體的群體免疫力仍然較弱,而且不排除肺炎支原體在未來(lái)流行的可能性,因此建議持續(xù)監(jiān)測(cè)。

    對(duì)此,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院感染科副主任醫(yī)師郭威表示,支原體肺炎在兒童間的流行趨勢(shì)很明顯。就其所在醫(yī)院接診情況來(lái)看,檢出陽(yáng)性率比前兩年同期明顯提升。楊武指出,幾乎所有的呼吸道病原體感染后,人都會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛等癥狀,對(duì)這些前來(lái)就醫(yī)的病人,醫(yī)院都會(huì)統(tǒng)計(jì)為流感樣病例。根據(jù)中疾控官方網(wǎng)站,支原體肺炎不是法定傳染病,因此,中疾控下屬的國(guó)家流感中心的周報(bào)中不含其檢出數(shù)據(jù)。支原體感染的比例基本以醫(yī)院門(mén)診統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。

    重慶某三甲醫(yī)院呼吸科一位主任醫(yī)師向《中國(guó)新聞周刊》表示,今年冬季,國(guó)內(nèi)面臨的呼吸道疾病感染形勢(shì)比之前都要復(fù)雜,呈現(xiàn)出一病主導(dǎo)、多病同發(fā)的態(tài)勢(shì)。今年,呼吸道感染的主導(dǎo)病原體歷經(jīng)了從新冠病毒轉(zhuǎn)到流感病毒,再到新冠病毒、支原體的轉(zhuǎn)變,最近流感又有抬頭的趨勢(shì)。根據(jù)國(guó)家流感中心監(jiān)測(cè)周報(bào),今年3月,流感病毒逐漸成為主導(dǎo)病原體,檢測(cè)陽(yáng)性率可占55%。5月,新冠檢測(cè)陽(yáng)性率超過(guò)40%,至8月份回落至19%,流感占2.7%。11月9日發(fā)布的最新數(shù)據(jù)顯示,當(dāng)周?chē)?guó)內(nèi)南、北方省份流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性率持續(xù)上升,流感占12.7%,新冠病毒感染占4%。楊武表示,成人群體中,除了新冠、流感這些老面孔,也不乏鸚鵡熱肺炎、合胞病毒和腺病毒感染等。

    肺炎支原體感染“大年”是否真的存在?楊武稱(chēng),冬春季本就是呼吸道傳染病的高發(fā)季節(jié)。今年的特殊之處在于,過(guò)去新冠疫情防控很?chē)?yán),在嚴(yán)格防控、人人都戴口罩的大背景下,許多呼吸道傳染病的發(fā)病率經(jīng)歷了大幅下降。目前,對(duì)多種呼吸道傳染病而言,人群整體缺乏免疫力。這也被一些專(zhuān)家稱(chēng)為“免疫債”。在國(guó)家衛(wèi)健委召開(kāi)的新聞發(fā)布會(huì)上,北京市呼吸疾病研究所所長(zhǎng)童朝暉稱(chēng),隨著防控的常態(tài)化,今年,諸如支原體等急性呼吸道疾病又回歸到疫情前的表現(xiàn),也屬正常表現(xiàn)。近三年,全球范圍監(jiān)測(cè)支原體感染均處在一個(gè)較低水平。

    前述重慶呼吸科主任醫(yī)師也表示,感染新冠后,病毒對(duì)人的免疫功能造成了影響,變相增加了人的易感性。從8月份開(kāi)始,其所在醫(yī)院接診肺炎支原體感染,持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。流行性疾病一般3~7年出現(xiàn)一次流行大年,支原體也符合這一規(guī)律。三年嚴(yán)格防護(hù)、新冠感染增加人體易感性,再加上進(jìn)入冬春流行季,多種因素造成了近期的支原體感染頻發(fā)。

    香港大學(xué)李嘉誠(chéng)醫(yī)學(xué)院生物醫(yī)學(xué)學(xué)院教授金冬雁對(duì)《中國(guó)新聞周刊》分析稱(chēng),目前門(mén)急診所統(tǒng)計(jì)的檢出率或發(fā)病率數(shù)據(jù)的基數(shù)較不統(tǒng)一,各院數(shù)據(jù)間很可能沒(méi)有可比性。后疫情時(shí)期,國(guó)際上報(bào)道的肺炎支原體檢出率數(shù)據(jù)沒(méi)有超過(guò)疫情前;在國(guó)內(nèi),雖然今年肯定比疫情期間的檢出率顯著提高,但究竟有沒(méi)有高過(guò)疫情前,目前依然缺乏連續(xù)的、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)據(jù)。至于今年是否是流行病學(xué)上的肺炎支原體“大年”,金冬雁表示,由于不知道上一個(gè)周期出現(xiàn)的準(zhǔn)確時(shí)間,今年是否為理論上的流行“大年”也難以考據(jù)。

    李長(zhǎng)青在文章中提出,血清學(xué)檢測(cè)對(duì)支原體感染的診斷準(zhǔn)確性差,根據(jù)廣州番禺?huà)D幼保健院的一項(xiàng)局部調(diào)查,假陽(yáng)性發(fā)生概率高達(dá)40%以上。檢測(cè)偏差可能導(dǎo)致過(guò)度診斷和過(guò)度治療,造成支原體肺炎流行的假象以及支原體的耐藥性。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院感染科副主任曾玫近日對(duì)媒體表示,支原體肺炎對(duì)阿奇霉素等藥物的耐藥性可達(dá)90%以上。

    對(duì)此,首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京地壇醫(yī)院副院長(zhǎng)蔣榮猛表示,支原體肺炎非法定傳染病,假陽(yáng)性率等相關(guān)數(shù)據(jù)比較缺乏。目前,醫(yī)院確診支原體肺炎需要結(jié)合臨床表現(xiàn)、體征、胸部影像學(xué)和病原學(xué)血清學(xué)檢測(cè),通過(guò)綜合分析來(lái)診斷。血清學(xué)檢測(cè)包括支原體抗體IgM檢測(cè)等,在發(fā)病早期的陽(yáng)性率很低,不能做到早期診斷,而且,陽(yáng)性也很難排除是既往感染。相較而言,支原體抗原和核酸檢測(cè)敏感性高,核酸檢測(cè)的敏感度能達(dá)到90%以上,可用于早期診斷。在楊武看來(lái),對(duì)輕癥患者來(lái)說(shuō),病原體篩查并不是必須的,醫(yī)院一般只建議重癥或有明確重癥風(fēng)險(xiǎn)的患者去做詳細(xì)的病原體篩查。

    郭威分析說(shuō),目前在血常規(guī)檢驗(yàn)效果不佳的情況下,他所在的武漢同濟(jì)醫(yī)院已經(jīng)開(kāi)始使用抗原和核酸檢測(cè)進(jìn)行支原體肺炎的診斷,其中核酸檢測(cè)更快速,靈敏度也更高。但目前,能做核酸檢測(cè)的醫(yī)院并不多,快速檢測(cè)則更少。

    楊武認(rèn)為,“一刀切”進(jìn)行先化驗(yàn)后治療會(huì)造成不必要的資源浪費(fèi)?;诓≡w種類(lèi)的大規(guī)模診斷也是不現(xiàn)實(shí)的。在醫(yī)院日均接診量巨大的前提下,每個(gè)病人都查一遍多病原體,時(shí)間、資源、人力代價(jià)都很大。如果基于癥狀、體征、拍片結(jié)果、社交關(guān)系等能夠基本確認(rèn)是支原體感染,就不需做病原體檢測(cè)。對(duì)孩子而言,還需考慮其周邊的高危因素,如班級(jí)已有多人支原體感染,那么不需要病原體檢測(cè)也能基本確定。如果孩子有盡快返校上課的需求,為了防止病原體后續(xù)傳播,也會(huì)建議積極治療。

    鑒于支原體對(duì)阿奇霉素的耐藥性,關(guān)于患者吃阿奇霉素等抗菌類(lèi)藥物是否有效,郭威認(rèn)為還是因人而異。阿奇霉素的有效性在人群中總體下降,但具體藥效與人的體質(zhì)和用藥經(jīng)歷有關(guān)。廣泛的抗菌類(lèi)藥物使用肯定會(huì)增加病原體對(duì)此類(lèi)藥物的耐藥性。對(duì)于有呼吸道感染癥狀的病人,醫(yī)院在明確患者想要盡快康復(fù)的意愿后都傾向于給藥。再加上阿奇霉素等抗菌類(lèi)藥物可以自購(gòu),一些家庭內(nèi)濫用抗菌類(lèi)藥物的狀況進(jìn)一步加劇了耐藥率的升高。

    蔣榮猛指出,某個(gè)微生物對(duì)某些抗菌藥物具有耐藥性不意味著該藥完全無(wú)效,主要還看臨床效果,如治療3天仍然發(fā)熱、癥狀不緩解甚至加重,也不能只考慮耐藥性,還得考慮有無(wú)混合感染、出現(xiàn)并發(fā)癥等因素。通常,臨床癥狀只有中低熱、流涕、打噴嚏等上呼吸道癥狀時(shí),可以觀察,不用做病原檢測(cè)和抗菌藥物治療。如果病情較重、有肺炎等并發(fā)癥或有重癥高危因素,則推薦抗菌藥物治療。

    楊武稱(chēng),耐藥性主要跟藥物的不規(guī)范使用有關(guān),如使用時(shí)機(jī)、劑量、頻次、療程不恰當(dāng)?shù)取N词苤гw感染的患者因?yàn)檎`診而使用抗菌類(lèi)藥物,不會(huì)導(dǎo)致病原體的耐藥,而是會(huì)延誤病情,導(dǎo)致病情加重。目前,僅靠常規(guī)化驗(yàn)很難做出準(zhǔn)確病原體診斷,因此門(mén)急診對(duì)呼吸道感染患者的抗菌藥物開(kāi)具率比較高,有的國(guó)家或地區(qū)可達(dá)70%甚至90%。

    至于是否要完全確診后再考慮用藥,郭威認(rèn)為需要和接診實(shí)際情況相結(jié)合??紤]到醫(yī)院接診容量,患者不一定能實(shí)現(xiàn)快速確診,但去醫(yī)院診斷、拍胸片等可以為積極的早期用藥提供依據(jù)。如果出現(xiàn)明確的炎癥、上呼吸道感染癥狀,尤其在醫(yī)生高度懷疑肺炎支原體感染的情況下,即使沒(méi)有確診,依然可以進(jìn)行診斷性治療,但是不主張大家完全沒(méi)有任何依據(jù)地使用抗菌類(lèi)藥物。蔣榮猛表示,就其接診經(jīng)歷而言,類(lèi)似感冒的輕癥患者占支原體感染患者的八成以上,輕癥只需對(duì)癥用藥,不需要抗病菌藥物介入。輕癥患者或無(wú)癥狀人員應(yīng)盡量減少前往醫(yī)院的次數(shù),防止交叉感染。

    近日,媒體還報(bào)道了安徽省兒童醫(yī)院一日高達(dá)67例“洗肺”的現(xiàn)狀。在國(guó)家衛(wèi)健委召開(kāi)的新聞發(fā)布會(huì)上,北京兒童醫(yī)院主任醫(yī)師王荃表示,“洗肺”或肺部灌洗是指通過(guò)纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗,是臨床上治療重癥支原體肺炎的手段。對(duì)于輕癥而言并不是常規(guī)檢測(cè)或治療項(xiàng)目。只有當(dāng)患兒出現(xiàn)黏液拴的阻塞、肺不張等嚴(yán)重情況時(shí),醫(yī)院才建議做灌洗。楊武分析說(shuō),肺部灌洗是特殊的檢測(cè)手段,只有在抗原檢測(cè)等手段失效后才會(huì)考慮。肺部灌洗需要使用支氣管鏡,是有創(chuàng)檢查,孩子也比較痛苦,一般不輕易使用。

    針對(duì)目前媒體報(bào)道中提到的“混合感染”“疊加感染”,楊武解釋說(shuō),混合感染是指?jìng)€(gè)體層面,某人同時(shí)感染兩種或以上病原體。但在人群層面,同時(shí)流行多種病原體叫多病同發(fā)。流感季多病同發(fā)在全世界范圍內(nèi)都不是新現(xiàn)象,只是某一時(shí)期哪種病原體占主導(dǎo)的問(wèn)題。對(duì)個(gè)體來(lái)說(shuō),同時(shí)感染多種不同病原體是比較少見(jiàn)的,屬于小概率事件,占發(fā)病人群的5%以下。

    多病同發(fā)已經(jīng)造成了全國(guó)多地醫(yī)院接診壓力加大。根據(jù)北京友誼醫(yī)院微信公眾號(hào)11月3日發(fā)布的消息,自9月上旬以來(lái),醫(yī)院兒科就診人數(shù)上升,兩個(gè)院區(qū)日均門(mén)急診量可達(dá)1600~1800人次,門(mén)診運(yùn)轉(zhuǎn)壓力較大。趙玥稱(chēng),其帶女兒做的血液常規(guī)快檢,大約一個(gè)小時(shí)就出了結(jié)果,而有些病情復(fù)雜的患兒光是等待檢測(cè)結(jié)果就等待了8小時(shí),整體排隊(duì)和等待時(shí)間較長(zhǎng)。

    楊武稱(chēng),目前醫(yī)院確實(shí)面臨一定的接診和檢測(cè)能力不足的問(wèn)題。國(guó)內(nèi)大部分城市的兒童醫(yī)院不多,一城一兩家。北京有4家兒童醫(yī)院,全市二級(jí)以上醫(yī)院將近300家,但根據(jù)央廣網(wǎng)報(bào)道,僅有79家二級(jí)以上醫(yī)院開(kāi)設(shè)了兒科專(zhuān)業(yè)。不同醫(yī)院的接診能力和容量也不一樣,例如一些醫(yī)院一天只開(kāi)幾個(gè)診室,社區(qū)醫(yī)院又幾乎不接診兒童發(fā)燒病例,導(dǎo)致短時(shí)間內(nèi)的大量發(fā)燒病例都聚集于兒童醫(yī)院。

    前述重慶呼吸科主任醫(yī)師表示,醫(yī)院應(yīng)對(duì)能力是有限的,多種呼吸道疾病的應(yīng)對(duì)需要依托于整個(gè)醫(yī)療體系。目前的 “供需矛盾”表明,需要增加接診相關(guān)疾病的醫(yī)院、擴(kuò)大接診容量,進(jìn)行病患的有效分流。例如,增加社區(qū)醫(yī)院對(duì)于發(fā)熱病人的接診能力。接診體系也應(yīng)設(shè)置分級(jí),盡量減少醫(yī)院內(nèi)交叉感染的現(xiàn)象。對(duì)于社區(qū)來(lái)說(shuō),增加接診能力的手段包括補(bǔ)充藥物、檢測(cè)手段,提升醫(yī)生水平等。

    楊武提出,目前需要提升社區(qū)對(duì)病例的判別能力,建議輕癥患者居家治療。對(duì)于兒童來(lái)說(shuō),接診時(shí)最需要關(guān)心的不是體溫有多高,而是有沒(méi)有出現(xiàn)驚厥、臟器功能損害等癥狀,以及不吃不喝多睡眠等表象。其他可觀測(cè)癥狀還包括,高燒下手腳溫度是否冰涼,是否出現(xiàn)嘔吐、肢體活動(dòng)障礙等,如果沒(méi)有這些癥狀,那么居家觀察治療即可。

    金冬雁稱(chēng),在香港老人流感疫苗接種率可達(dá)六成,疫苗接種可以極大減輕醫(yī)院的診療負(fù)擔(dān)。應(yīng)對(duì)多種呼吸道傳染病,應(yīng)首先考慮在社區(qū)為易感人群接種疫苗,特別是免疫力較低的老人群體,以及容易發(fā)生聚集性感染的兒童群體。

    多位受訪者稱(chēng),應(yīng)對(duì)冬春季呼吸道多種疾病感染,最好從以下三個(gè)方面推進(jìn):一是擴(kuò)大醫(yī)院接診容量;二是做好病患的社區(qū)分流;三是采取先看輕重癥、再看病原學(xué)的層次化病情評(píng)估。

    (文中田菲、楊武、趙玥為化名)

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