繼發(fā)性肺真菌病的CT診斷進展

天津市海河醫(yī)院放射科；天津市呼吸疾病研究所放射科 （天津 300350）

內(nèi)容提要： 肺真菌病是臨床上較嚴重的一種感染性疾病，發(fā)病率逐年上升，現(xiàn)已引起醫(yī)學(xué)界的廣泛重視。從影像學(xué)角度而言，肺真菌病整體較為復(fù)雜，有特征性的病變較少見，容易被誤診，從而造成診斷和治療的延誤。在醫(yī)療技術(shù)和科學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的今天，影像診斷學(xué)也發(fā)展到了前所未有的高度，CT的分辨率逐年提高，使得影像學(xué)在肺真菌病的診斷具有很高的價值。

繼發(fā)性肺真菌病是由真菌侵入肺部引發(fā)繼發(fā)感染，在免疫功能嚴重受損的中性粒細胞減少和血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者中，其發(fā)病率正在增加，死亡率高。計算機斷層掃描（CT）現(xiàn)在被認為是檢測肺部真菌感染或評估抗真菌治療反應(yīng)的一線影像學(xué)方法。為了提高對繼發(fā)性肺真菌病的影像學(xué)表現(xiàn)的認識，總結(jié)CT在其診斷中的作用，復(fù)習(xí)以往文獻報道，綜述如下。

1.HRCT中肺真菌病的基本表現(xiàn)

肺真菌病在CT平掃上的基本表現(xiàn)有肺實變、肺內(nèi)浸潤表現(xiàn)、磨玻璃密度影及網(wǎng)格狀影、空洞影、結(jié)節(jié)、團塊影幾種?？v隔及肺門增大的淋巴結(jié)、胸壁侵犯等也是肺真菌病的重要表現(xiàn)，HRCT檢查可以彌補小氣道病變難被發(fā)現(xiàn)的漏洞[1]。比較有特征性的表現(xiàn)包括：

1.1 小葉中心結(jié)節(jié)

是指于肺小葉的中心分布的直徑為6～10mm的結(jié)節(jié)，通常反映細支氣管周圍病變。有時周圍可伴暈征（hallo sign），表現(xiàn)為病灶周圍毛玻璃樣影，常是血管侵襲性肺曲霉病較特征性的表現(xiàn)，但也可見于其他疾病，如：Kaposi肉瘤、毛霉菌、念珠菌等均是較為典型的特征性表現(xiàn)[2]。

1.2 樹芽征（tree-in-bud pattern）

是一種感染性細支氣管炎的征象，其構(gòu)成較為簡單，分別是小葉中性分支的小管，還有小葉中性分支的小結(jié)，值得注意的是，樹芽癥只能通過HRCT顯示出來，通過檢查即可了解是否有炎癥分泌物或者粘液填塞細支氣管炎[3]。但樹芽征并不完全局限于此，細菌或病毒感染中也會出現(xiàn)此種狀況。

1.3 磨玻璃樣密度

指淡薄的斑片狀云絮狀影不能掩蓋原有肺血管結(jié)構(gòu)，可以見于各種間質(zhì)性病變及氣腔病變。最具代表性的是巨細胞病毒肺炎和肺孢子菌病，但也見于其他非感染性疾病[4]。

1.4 氣腔實變

局部性肺透過減低是氣腔實變得明顯特征，肺血管結(jié)構(gòu)會因為局部性肺透過而被掩蓋，變得模糊不清。主要病理改變?yōu)闈B出性病變。主要見于細菌、真菌、病毒感染和分支桿菌感染等。但特異性不高[5]。

此外，在繼發(fā)性肺真菌病的胸部HRCT上也可見到其他多種病變表現(xiàn)，如肺氣囊等。需要在工作中加以注意。

2.幾種常見的肺真菌病的CT特征

2.1 侵襲性肺曲霉菌?。↖PA）

為較常見的肺部真菌感染?？煞譃檠芮忠u性曲霉菌病和氣道侵襲性曲霉菌病。CT表現(xiàn)主要包括：（1）滲出性病變：類似于大葉性肺炎的影像表現(xiàn)，主要為肺內(nèi)斑片狀影或肺實變。有時也可合并局部支氣管擴張和肺氣腫，并可見擴張的支氣管腔內(nèi)黏液嵌塞，腔內(nèi)黏液密度增高，呈指套狀改變[6]。（2）空氣新月征：即空洞空腔內(nèi)的圓形或者類圓形曲霉菌球與空洞腔壁間形成的新月形影改變體位球形內(nèi)容物位置可發(fā)生變化病理基礎(chǔ)為菌絲纖維黏液混合成團寄生在肺部的空洞腔病變里它的存在時曲霉菌感染的可靠證據(jù)[7]。（3）暈征：當曲霉菌感染后形成空洞，空洞內(nèi)可見曲菌球周圍可見淺淡模糊滲出影，即暈征，隨時間增加，暈征逐漸變淡，消失。（4）出血性肺梗死：HRCT上表現(xiàn)為尖端指向肺門，而底邊位于胸膜的楔形片狀致密影。據(jù)報道肺結(jié)節(jié)+暈征是肺部繼發(fā)性真菌感染比較具有特征性的早期表現(xiàn)，見于40%～69%的早期病例[8]。

2.2 慢性壞死性肺曲霉?。–NA）

慢性壞死性肺曲霉病也可稱之為半侵襲性肺曲霉病，其表現(xiàn)與肺結(jié)核相似，可能是單側(cè)節(jié)段性實變也可能是雙側(cè)節(jié)段性實變，嚴重時可發(fā)展為空腔內(nèi)為球菌，損害肺組織引發(fā)壞死性支氣管炎。部分患者會在發(fā)病時伴隨肺門團塊狀影[9]。

2.3 肺念珠菌病

肺念珠菌病多以小結(jié)節(jié)的形式出現(xiàn)，單側(cè)或雙側(cè)肺實變也是較為常見的癥狀，通過HRCT檢驗可以發(fā)現(xiàn)雙肺小結(jié)節(jié)，其中包括小葉中央性小結(jié)節(jié)或者樹芽征等。肺時變以融合性為主，也有可能是斑片狀，支氣管壁較正常人而言明顯增厚。

2.4 肺隱球菌病

CT表現(xiàn)主要有以下類型：（1）肺內(nèi)炎性改變，表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)肺段或肺葉實變。（2）肺結(jié)節(jié)，為最常見表現(xiàn)，常位于胸腔下，可為孤立性或多發(fā)性，直徑0.5～4cm，空洞少見，鈣化少見[10]。由于其放射學(xué)表現(xiàn)不具有特異性，易誤認為肺癌、肺結(jié)核或非特異性肉芽腫等，表現(xiàn)為肺實變者難以與其他感染性病變鑒別，須結(jié)合臨床。（3）肺門及縱膈淋巴結(jié)增大。（4）磨玻璃密度影或網(wǎng)格狀陰影。

2.5 肺毛霉病

單側(cè)或雙側(cè)支氣管肺炎，常有空洞。CT上可表現(xiàn)為：滲出及大片實變，單側(cè)或雙側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)、腫塊樣改變，周圍顯示暈征（Halo Sign），增強檢查，病灶邊緣可有增強。胸腔積液較少見[11]。

2.6 肺孢子菌病

CT及HRCT表現(xiàn)包括散在或彌漫分布的磨玻璃影或?qū)嵶冇?，小葉間隔增厚。約1/3的患者可以出現(xiàn)薄壁的囊狀影（pneumatoceles），單發(fā)或者多發(fā)，可以出現(xiàn)于肺內(nèi)任何部位，也有報道上肺更多見[12]?？梢猿霈F(xiàn)氣胸。少見的、不典型表現(xiàn)包括肺段或肺葉實變，局灶結(jié)節(jié)影伴或不伴空洞。胸腔積液、縱隔肺門淋巴結(jié)大非常少見。接受噴他脒霧化治療的患者病變以上肺多見、類似于結(jié)核。肺HIV感染的免疫抑制患者，由于肺部可能存在原發(fā)疾病表現(xiàn)，合并PCP時可能癥狀不典型[13]。

3.CT引導(dǎo)肺穿刺活檢術(shù)在肺真菌病中的應(yīng)用

穿刺技術(shù)在應(yīng)用與實踐中漸趨成熟，CT引導(dǎo)方式也不再局限于單純的模式當中，不斷改進的穿刺材料和CT引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺活檢技術(shù)已經(jīng)成功應(yīng)用于臨床檢驗當中。臨床實踐注明，下肺周邊是肺部真菌感染的常見部位，穿刺活檢技術(shù)更有利于肺部真菌感染的檢查與診斷[14]。肺真菌病患者接受CT引導(dǎo)的肺穿刺活檢術(shù)，均取材滿意，穿刺成功率為100%。低劑量CT引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺活檢技術(shù)具備診斷準確率較高的特征，且較為安全，如不存在操作禁忌則可用于診斷肺真菌病，擁有較高的推廣與使用價值[15]。

4.CT及HRCT對診斷肺真菌病的價值

肺真菌病影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣，而影像學(xué)征象缺乏有特征性的表現(xiàn)，作出診斷較困難，容易誤診或漏診。但相較于常規(guī)X線檢查，CT仍然具有較高的病變發(fā)現(xiàn)率。雖然單一的征象難以確診，但某些征象的組合常可提示有真菌感染的存在。在高危人群，CT作為監(jiān)測技術(shù)有助于肺真菌病的早期發(fā)現(xiàn)，而影像學(xué)的動態(tài)變化對觀察治療效果更加有利。而隨著CT引導(dǎo)介入穿刺技術(shù)的逐步廣泛的在臨床應(yīng)用，相信肺真菌病的確診率將會有明顯提高。