宋方明 胡 曉
(山西財經(jīng)大學 法學院, 山西 太原 030006)
隨著經(jīng)濟的發(fā)展,人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務要求越來越高,醫(yī)療糾紛伴隨著人們生活水平的提高而逐漸成為一個社會性頑疾。近年來,醫(yī)療糾紛層出不窮,面對紛繁復雜的醫(yī)患矛盾和沖突,醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(簡稱“醫(yī)調(diào)委”)應運而生,有效遏制了醫(yī)療糾紛逐年上升的態(tài)勢。2018年7月31日,國務院總理李克強簽署國務院令,頒布了《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》,在條例中著重強調(diào)了人民調(diào)解對于化解醫(yī)療糾紛的重要意義。人民調(diào)解制度成為化解醫(yī)療糾紛的一劑良藥,真正做到“案結(jié)事了”,這與醫(yī)療糾紛的成因背景有關。人民調(diào)解在調(diào)處醫(yī)患矛盾中盡管有著天然優(yōu)勢,但在當前時代還是面臨著種種困難。
長期以來,優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源往往集中于一線城市的三甲醫(yī)院,而基層醫(yī)院醫(yī)療水平參差不齊。準確地說,基層醫(yī)院的服務質(zhì)量與醫(yī)療水平無法滿足群眾的基本醫(yī)療需求,這是醫(yī)患矛盾的一個爆發(fā)點。另外,患者看病往往去大城市、大醫(yī)院聚集,預約專家號甚至需要提前好久,一線城市的大醫(yī)院普遍存在超負荷運轉(zhuǎn)的情況,患者排隊預約的時間遠遠超出其就診看病的時間。醫(yī)生與患者之間很難達成有效的溝通,患者的就醫(yī)訴求亦得不到有效滿足,醫(yī)生的工作壓力與日俱增,長此以往必然激化醫(yī)患矛盾。如果醫(yī)患之間長期缺乏有效溝通,醫(yī)療糾紛極易發(fā)生,且經(jīng)常帶有暴力傷害行為,甚至催生了“醫(yī)鬧”行業(yè)。在“專業(yè)醫(yī)鬧人員”的“煽風點火”下,醫(yī)療糾紛更加不易調(diào)解。
看病就醫(yī)不同于普通的商品買賣,并不是給付價款就會獲得相應的等價物,而是在診療就醫(yī)過程中存在著極大的風險,且這種風險不是民法意義上的標的物毀損滅失,更多的是患者身體權、健康權和生命權所直接面臨的風險。根據(jù)國際上通行的醫(yī)療法則來看,大約30%的人類疾病才能通過科學的醫(yī)學方式治愈,而醫(yī)療確診率約為70%,急診的搶救成功率約為75%。極高的風險無時無刻伴隨著醫(yī)療活動全過程,而這些醫(yī)學上的數(shù)據(jù)和風險,在醫(yī)生看來都是常識性的問題,但是患者卻不能完全理解。冰冷的數(shù)字并不能起到向患者普及醫(yī)學活動風險的作用,一旦患者不幸置身于其中的風險時,患者和他的親人通常都不能以平常心看待,都會極度憤怒暴躁,把一切原因都歸咎于醫(yī)方的過錯?;颊哌M醫(yī)院就是為了治好病,如果沒治好就一定是醫(yī)院出了問題,一定是醫(yī)方?jīng)]有盡到應有的責任,患者過高的期望與醫(yī)學客觀的風險之間具有不可調(diào)和的矛盾,二者交織在一起就容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。
隨著時代的發(fā)展,科學技術越來越廣泛地應用在醫(yī)療活動中,促使醫(yī)療專業(yè)化程度顯著提高,醫(yī)生由最初“望聞問切”直面患者整體,逐步演變?yōu)閷I(yè)細分成不同科室,所面對的是患者的各個器官甚至是各個細胞,醫(yī)方的關注點僅局限于病情事實本身,從專業(yè)性的角度出發(fā)考慮需要選擇什么樣的診療方式和怎樣進行康復治療[1]。時間的有限、病情的緊迫和壓力的巨大,導致醫(yī)方對患者的人文關懷相對較弱,而患者由于醫(yī)療知識的匱乏,導致其對診療活動的理解、看待病情的角度與醫(yī)方存在重大偏差,這直接導致雙方的爭議越來越大。再加上社會媒體以及好事群眾的錯誤引導,刺激患者“大鬧多賠”“不鬧不賠”,將本來可以化解在初期的醫(yī)療糾紛瞬間曝光在公眾之下,為后續(xù)工作的開展帶來了很多不必要的麻煩,也助長了“醫(yī)鬧分子”的囂張氣焰[2]。在醫(yī)療糾紛訴訟中,由于醫(yī)療機構在證據(jù)控制、專業(yè)知識、社會資源等方面具有顯著優(yōu)勢,醫(yī)患雙方力量在訴訟中處于天然失衡狀態(tài),律師、法官等法律專業(yè)人員的介入,只能增強醫(yī)患雙方在法律適用方面的平等性,并不能削減他們在醫(yī)護知識上的失衡。醫(yī)患雙方專業(yè)知識的不平等直接影響訴訟中對抗的平等性,只要法院作出對患者不利的裁判,患者就可能將其歸咎于自己在訴訟中沒有受到公正對待,為其在司法之外尋求暴力形式的救濟提供理由[3]。
2002年施行的《醫(yī)療事故處理條例》以及2010年施行的《侵權責任法》,明確了對醫(yī)療糾紛的解決可以采取和解、行政調(diào)解、訴訟三種方式,而這三種解決途徑的弊端是顯而易見的。
1.醫(yī)患雙方和解。此方式最為快捷、方便,卻只適用于損害較輕、后果不嚴重的小型糾紛。一旦患者遭受較大損害,由于專業(yè)知識的不對等、掌握醫(yī)療信息的不對等,使得患方難以對醫(yī)方產(chǎn)生充分信任,而醫(yī)方為了息事寧人、減少爭議,也往往會對部分真相采取瞞天過海以期達到“和解”,雙方的和解并不具有法律約束力,待到東窗事發(fā),激起的是醫(yī)患雙方更深的沖突。
2.行政調(diào)解。藉由衛(wèi)生行政部門的介入,居中調(diào)解醫(yī)患矛盾,為醫(yī)療糾紛營造一個緩沖地帶。然而,由于衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院之間的行政隸屬關系,導致行政調(diào)解的中立性備受質(zhì)疑,以至于當患者與醫(yī)院發(fā)生糾紛時,選擇行政調(diào)解途徑的少之又少。
3.訴訟。由于牽涉較強的專業(yè)知識,只具備單純法學背景的法官顯然無法完全勝任醫(yī)療糾紛訴訟,需求助于醫(yī)療損害鑒定,這無疑會增加訴訟的時間成本。醫(yī)療糾紛案件事實復雜、專業(yè)性強、當事人對立情緒嚴重、社會關注度高,使得法院對醫(yī)療糾紛案件有天然的排斥心理,醫(yī)患矛盾的司法解決之路并不平坦。
全國首家省級專業(yè)醫(yī)調(diào)委——山西省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會于2006年成立,這為人民調(diào)解介入醫(yī)療糾紛的解決實踐奠定了堅實的基礎。醫(yī)調(diào)委之所以能化解患方的敵意、解決醫(yī)療糾紛,這與它的獨立性密不可分。醫(yī)調(diào)委是獨立于醫(yī)療糾紛各方利益主體的專業(yè)調(diào)解組織,能夠很好地平衡醫(yī)方和患方的利益訴求。當發(fā)生醫(yī)療糾紛時,醫(yī)方和患方都有權提請醫(yī)調(diào)委解決,醫(yī)調(diào)委受理后,在司法行政機關的監(jiān)督下,獨立地根據(jù)案件事實出具調(diào)解意見,待雙方認可后制作調(diào)解協(xié)議。特別是2010年1月司法部、衛(wèi)生部、保監(jiān)會發(fā)布的《關于加強醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作的意見》實施之后,全國如雨后春筍般建立起了各個層級的醫(yī)調(diào)委,其性質(zhì)大部分是獨立運作的群眾性社會組織,采用政府撥款的形式承擔其運作費用。沒有后顧之憂的醫(yī)調(diào)委獨立于衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院之外,其中立性、客觀性顯而易見。正是由于醫(yī)調(diào)委所具備的獨特優(yōu)勢,所以更易取信于患者。
發(fā)生醫(yī)療糾紛,不論采取何種解決方式,節(jié)約雙方的時間和精力是共同的訴求。把人民調(diào)解制度運用在醫(yī)療糾紛中可以極大地保護各方的合法權益,醫(yī)調(diào)委為醫(yī)方和患方營造了一個相對和諧的氛圍,避免劍拔弩張的激烈對抗,在此情境下當雙方利益訴求得到相互滿足時,就可以定紛止爭。人民調(diào)解的介入相比提起訴訟而言,極大降低了糾紛處理時間,提高了糾紛處理效率和處置效果。在精力、時間和費用的消耗等方面,人民調(diào)解都是處理醫(yī)療糾紛中最為節(jié)省的方式,即便啟動訴訟,在訴前和訴中也完全可以利用“訴調(diào)對接”來緩解信息不對稱,進而克服訴訟的弊端,更易讓人服判[4]。從另一方面來說,相比過去醫(yī)療糾紛動輒提起訴訟,打完一審打二審,打完二審還要再審,人民調(diào)解的介入也是對司法資源的極大節(jié)約,可以有效地緩解現(xiàn)階段我國所面臨的司法資源供不應求的窘迫狀況。相較于通過訴訟解決醫(yī)療糾紛的冰冷判決書以及醫(yī)患雙方在裁判后的冰點關系,人民調(diào)解極具人情味兒的調(diào)解協(xié)議有助于緩和醫(yī)患雙方的關系。利用人民調(diào)解化解醫(yī)療糾紛,不論從費用、程序上,還是從修復醫(yī)患雙方的關系上,對社會來說都極為有利。
我國法律明確規(guī)定了人民調(diào)解制度,其在醫(yī)療糾紛解決中具有許多天然優(yōu)勢,起到了很好的示范效應。人民調(diào)解制度易于被患者所接受,容易讓人信服。人民調(diào)解具有中國特色,切合中國的實際情況,實現(xiàn)了人文關懷與法治建設并重的原則,其持續(xù)發(fā)展到今天已經(jīng)具備了相對健全的運行機制,經(jīng)常運用到社會各類糾紛的處理之中。國家各個層面對調(diào)解工作都有詳盡的解釋,對于人民調(diào)解協(xié)議,2002年最高人民法院在《關于審理涉及人民調(diào)解協(xié)議的民事案件的若干規(guī)定》中賦予其“民事合同”的性質(zhì),并且要求“當事人應當按照約定履行自己的義務,不得擅自變更或者解除調(diào)解協(xié)議”。面對糾紛的多發(fā)性和多樣性,國家呼吁建立健全多元糾紛解決機制,2009年7月,最高人民法院公布了《關于建立訴訟與非訴訟相銜接的矛盾糾紛解決機制的若干意見》,標志著我國多元化糾紛解決機制改革進入了一個新的發(fā)展階段,人民調(diào)解制度也越來越受到重視。2010年8月28日,全國人大常委會通過《人民調(diào)解法》,首次從法律層面對人民調(diào)解工作進行引導、規(guī)范和提升,其中最為關鍵的是首次設立了對人民調(diào)解協(xié)議的司法確認制度,賦予了經(jīng)確認的人民調(diào)解協(xié)議以強制執(zhí)行的效力,堪稱運用司法機制給予人民調(diào)解工作保障的重磅支持。
《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》作為專門針對“行業(yè)糾紛”的行政法規(guī),其頒布在國務院尚屬首次,但它的頒布并未宣告《醫(yī)療事故處理條例》同時廢止?!夺t(yī)療事故處理條例》更加傾向于行政處理,正是因為衛(wèi)生行政部門作出一些行政處罰還要以構成醫(yī)療事故為前提,所以,目前出現(xiàn)了新舊兩個條例并行的狀況。但是很明顯,新的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》更傾向于將醫(yī)療糾紛的解決引入“人民調(diào)解”的主渠道。
病歷資料在醫(yī)學界向來有主觀和客觀之分,相比較客觀登記病人情況的診療病歷、手術記錄及影像檢驗資料外,有關病程遷延記錄、討論記錄、會診意見等帶有主觀色彩的資料一般被歸為“主觀病歷”的范疇。《醫(yī)療事故處理條例》明確指出患者有權復制“客觀病歷”,盡管留有可復制“其他病歷資料”的余地,但由于“其他”的概念過于模糊,導致實務中醫(yī)院往往以此為借口只允許患者查閱和復制“客觀病歷”。之后頒布的《侵權責任法》更是對“主觀病歷”壓根不涉及,只規(guī)定患者可以查閱、復制“客觀病歷”。這就造成在以往的醫(yī)療糾紛中圍繞病歷資料的爭議非常大。新頒布的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第16條專門明確了患者有權查閱、復制“屬于病歷的全部資料”,這就使得原本爭議很大的“主觀病歷”也納入其中。這一舉措極大保護了患者的知情權,更有力地規(guī)范了醫(yī)院的診療行為,也正是因為病歷資料的“全覆蓋”,使得后續(xù)的人民調(diào)解工作可以作出更科學全面的調(diào)解方案,從而把醫(yī)療糾紛化解在萌芽之中。
我國醫(yī)療糾紛中的責任鑒定,向來存在著以“法醫(yī)+臨床醫(yī)師”為主體的司法鑒定體制和以“臨床醫(yī)學專家”為主體的醫(yī)學會鑒定體制之爭,鑒定體制的“二元化”并存導致鑒定實務中非?;靵y、爭論不休。新頒布的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》首次從立法上肯定了“二元化”制度的合法性,肯定了司法鑒定的作用,明確醫(yī)療損害鑒定的機構為“醫(yī)學會或司法鑒定機構”[5]。過去委托鑒定的只能是爭議雙方中的一方當事人,但從實踐來看,由于醫(yī)學具有很強的專業(yè)性,普通患者不具有相應的知識,所以掌握專業(yè)知識和相關資料的醫(yī)療機構處于強勢的委托地位?;挤皆阼b定委托程序上、在鑒定機構的選擇上以及相關委托材料的準備上,都顯得能力不足。而新條例第34條賦予“經(jīng)醫(yī)患雙方同意”后的醫(yī)調(diào)委鑒定的權限,不但保證了鑒定啟動的專業(yè)性和及時性,更促進了鑒定啟動的客觀性和公正性,這極大提升了醫(yī)患雙方對鑒定意見的可信度,極大提高了人民調(diào)解的成功率,也避免了醫(yī)療糾紛的持續(xù)擴大。
與傳統(tǒng)的人民調(diào)解途徑必須雙方首先達成合意接受調(diào)解不同,新的《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第31條不但規(guī)定了“雙方共同申請調(diào)解”的情形,也規(guī)定了“單方申請調(diào)解”的情形下,醫(yī)調(diào)委可以主動介入,征求另一方的同意;同時,還允許當事人以“口頭”形式申請調(diào)解,要求醫(yī)調(diào)委作好相關記錄并經(jīng)申請人簽字確認;最后,還直接“赤裸裸”地鼓勵醫(yī)調(diào)委可以主動開展工作,引導重大醫(yī)療糾紛的醫(yī)患雙方申請人民調(diào)解。從這一系列的法律規(guī)定可以看出,立法者推動人民調(diào)解積極介入醫(yī)療糾紛調(diào)處的傾向,故而使得人民調(diào)解工作的開展更簡便快捷、更高效。實際上,各地醫(yī)調(diào)委的成立深受醫(yī)患雙方的認可,但調(diào)解的法律依據(jù)都是地方性立法,因存在差異而為患者維權帶來了很大的困擾。新條例的出臺極大緩解了地方立法的差異,為人民調(diào)解提供了法律上的支持,而且進一步鼓勵人民調(diào)解在重大醫(yī)療糾紛時可以主動介入,改被動受理為主動出擊,這必將對現(xiàn)實中醫(yī)療糾紛的解決帶來更大的福音。
說起人民調(diào)解,人們的頭腦中會不由自主地浮現(xiàn)出“居委會大媽”的形象,長期的社會習俗使人們先入為主地形成了錯誤認知。不僅普通大眾如此,有些法律專業(yè)人士對人民調(diào)解的了解也停留在原有的基礎之上。實際上,醫(yī)療糾紛調(diào)解中人的因素最為重要,這類案件對于人民調(diào)解員有十分高的專業(yè)要求,不僅需要醫(yī)學專業(yè)知識,更需要兼具法學等方面的專業(yè)知識[6]。專業(yè)性不強的調(diào)解員在處理醫(yī)療糾紛案件時,不僅不利于糾紛的調(diào)解處理,而且還會損害人民調(diào)解的公信力??偟膩碚f,醫(yī)調(diào)委在人員配備上所面臨的問題主要可以歸結(jié)為以下三個方面:第一,調(diào)解員人數(shù)欠缺,尤其是專職調(diào)解員嚴重匱乏;第二,調(diào)解員青黃不接,醫(yī)調(diào)委的中堅力量大部分是退休專家,年輕的人才儲備相對較少;第三,專業(yè)背景較為單一,缺少復合型人才。除專業(yè)素養(yǎng)外,個人親和力和溝通能力尤顯重要。若要提升人民調(diào)解的專業(yè)性,首先,要建設一支高水平、高素質(zhì)的具備復合專業(yè)背景的調(diào)解員隊伍。從實際出發(fā),可以通過建立醫(yī)調(diào)委與司法行政部門、衛(wèi)生行政部門、人民法院等相關部門的銜接機制,由這些部門開展對調(diào)解員的專業(yè)培訓,從而加強醫(yī)療糾紛人民調(diào)解員隊伍建設。其次,可以建立醫(yī)療糾紛調(diào)解行業(yè)的調(diào)解員名冊制度和準入機制,統(tǒng)一進行調(diào)解員的資質(zhì)認可,提高其職業(yè)道德素養(yǎng)和行為規(guī)范。最后,鼓勵有條件的高等院校開設“糾紛解決”的相關課程,大規(guī)模地培養(yǎng)基礎性人才[7]。
人民調(diào)解具有其獨特的優(yōu)勢,但患方對此知之甚少,甚至因為固有的偏見而不愿意選擇人民調(diào)解。各地對此解決辦法也不盡相同,有的選擇明星調(diào)解員,以期達到宣傳的目的;有的通過媒體播報的形式,希望輻射到本地受眾,但是效果都不盡如人意。人民調(diào)解并不如訴訟仲裁一樣深入人心,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛時,醫(yī)方和患方首先想到的并不是通過人民調(diào)解解決問題。醫(yī)調(diào)委可以嘗試更多的途徑去拓寬自己的影響力,可以通過互聯(lián)網(wǎng)在網(wǎng)上傳播優(yōu)秀案例,可以開辦醫(yī)調(diào)委的微信公眾號來推送解決醫(yī)療糾紛的小常識。這樣既可以擴大醫(yī)調(diào)委的知名度,還可以普及解決醫(yī)療糾紛的科學知識,讓廣大人民群眾切實感受到人民調(diào)解的優(yōu)越性,從而使他們在遇到醫(yī)療糾紛時可以自覺通過醫(yī)調(diào)委來解決糾紛,而不是與醫(yī)院相對立,甚至發(fā)展到惡性醫(yī)鬧事件。醫(yī)調(diào)委可以在各大高校、居民小區(qū)、商業(yè)公司進行專題講座活動,面對面把知識普及到人民大眾的身邊,給大眾在遇到醫(yī)療糾紛時提供一條更快捷、更高效、更有利的維權方式。如何把人民調(diào)解制度深入到千家萬戶,是當前醫(yī)調(diào)委面臨的一大難題,需要社會各方的支持,更需要醫(yī)調(diào)委自身的努力。
當然,公眾對醫(yī)療糾紛的輿論也是影響糾紛解決的重要因素,但是不當?shù)纳鐣浾摬粌H會使患者受到二次傷害,覺得自己沒有受到公正對待,而且也會對醫(yī)方造成不利影響,使醫(yī)方處于被動地位,使醫(yī)護人員的努力付之東流。
醫(yī)調(diào)委的調(diào)解人員和有關專家所出具的專家評估意見在解決醫(yī)療糾紛案件中起著舉足輕重的作用,是劃分雙方責任的一個重要指標。但是,由于專家評估過程不公開不透明,不會向患者透露過多的細節(jié)以及責任分配的比例,也不會將評價機制公開,只會告訴雙方最后的賠償金額,這種近乎壟斷的做法顯然不能適應當前社會公眾對知情權的滿足,醫(yī)患雙方都不會認可,也在無形之中增加了調(diào)解的難度。面對醫(yī)患雙方對最后結(jié)果的質(zhì)疑,調(diào)解人員無法作出相應的解釋,導致醫(yī)患雙方對調(diào)解協(xié)議的不信任。上述問題主要是由于醫(yī)調(diào)委缺乏相應的監(jiān)管措施,從內(nèi)部的自查自糾體系到外部的監(jiān)管監(jiān)督體系都不完善,導致出現(xiàn)“亂調(diào)瞎調(diào)”的現(xiàn)象,嚴重損害了人民調(diào)解的公信力。從目前來看,由行政部門監(jiān)管醫(yī)調(diào)委是大部分地區(qū)的做法。就行政監(jiān)管而言,所取得的效果也是比較小的,僅僅是在人員聘用、培訓以及工作考核方面進行監(jiān)管,針對實際工作流程以及調(diào)解協(xié)議評定工作的監(jiān)管往往流于形式,缺乏深度。在這種情況下,即使專家評估意見和患者實際情況之間存在較大差異,醫(yī)調(diào)委調(diào)解人員和外聘專家也不會受到任何責任追究,這顯然不太合理。加強監(jiān)管,可以考慮由司法行政機關建立專門的醫(yī)調(diào)委監(jiān)督機構,定期對專家評估意見進行審查;探索建立醫(yī)調(diào)委責任終身制度,完善調(diào)解員和外聘專家的考核評價體系;必要時,召開調(diào)解聽證會,保障當事方對調(diào)解過程的知情權、監(jiān)督權和參與權[8]。
醫(yī)療糾紛、醫(yī)患矛盾,一直是全社會關注的焦點問題。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解制度自誕生以來,就對醫(yī)療糾紛的處置起到了舉足輕重的作用。但是,人民調(diào)解不是“和稀泥”,要有法制保障,要嚴格依法明確雙方責任,核算賠償數(shù)額,要讓醫(yī)患雙方都心服口服?!夺t(yī)療糾紛預防和處理條例》的出臺,在很大程度上彌補了人民調(diào)解和醫(yī)調(diào)委的法律空白,進一步對人民調(diào)解工作作出了規(guī)制,為醫(yī)調(diào)委可以在法定的軌道內(nèi)健康運行提供了保障。當然,現(xiàn)階段我們所面臨的問題與困境也不容小覷,這就要求社會各界能共同參與到健康化解醫(yī)療糾紛中來,積極攜手去構建完善的人民調(diào)解制度,共同維護和諧穩(wěn)定的社會環(huán)境。