經(jīng)皮無水乙醇硬化治療巴馬小型豬化膿性肝膿腫的療效和并發(fā)癥

張汝鋼，楊云生，張修禮

1.解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院消化科，海南 三亞 572013； 2.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心消化科

化膿性肝膿腫(pyogenic hepatic abscess, PHA)發(fā)病率低，但病情嚴重、治療復雜。歐美國家PHA年發(fā)病率為(2.3～3.6)/100 000，住院患者死亡率0～10%；中國PHA年發(fā)病率為11.87/100 000，住院患者死亡率2.1%～11.7%。PHA治療方法包括：抗生素治療、經(jīng)皮肝穿針吸或置管引流治療、腹腔鏡或開腹清創(chuàng)引流治療和膿腫切除治療。目前的觀點認為，抗生素治療是基礎治療，經(jīng)皮穿刺針吸或置管引流治療是一線治療，而腹腔鏡或開腹清創(chuàng)引流治療是二線治療[1-2]。

無論采用哪一種治療方式，如果患者的膿液稠厚，致病菌是多藥耐藥菌、多種病源微生物的混合感染或不能確定，膿液的抽吸或引流及抗生素的選擇均很困難。

無水乙醇(absolute alcohol, AA)具有脫水和固定作用，通過使蛋白質(zhì)變性引起人體細胞和棘球蚴細胞的凝固性壞死、失活其分泌的炎癥介質(zhì)和棘球蚴毒素。目前已廣泛應用于小肝癌、肝棘球蚴囊腫和良性肝囊腫的治療，具有安全有效、耐受性好和并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點。

近年來共有3篇文獻報道經(jīng)皮無水乙醇硬化治療PHA，其中經(jīng)皮無水乙醇滴注治療2篇(2例患者)[3-4]、經(jīng)皮無水乙醇沖洗治療1篇(5條狗和1只貓)[5]?；颊呋騽游锬褪苄院谩o并發(fā)癥發(fā)生且隨訪觀察膿腫無復發(fā)。無水乙醇不僅能夠引起細菌的凝固性壞死，也能夠失活其分泌毒素及機體細胞產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)，同時發(fā)現(xiàn)其在稠厚的膿液中也具有滲透作用和殺菌效應。經(jīng)皮無水乙醇硬化治療解決了稠厚膿液的抽吸或引流及抗生素選擇的雙重難題，可能對PHA具有較好的治療效果，但該方法尚缺乏基礎研究支持。

在建立和鑒定巴馬小型豬PHA模型和金黃色葡萄球菌的生長速度和凝固酶活性對巴馬小型豬PHA形成的影響的基礎上[6-8]，我們首次對3頭巴馬小型豬PHA進行了經(jīng)皮無水乙醇硬化治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療安全有效，巴馬小型豬的耐受性好，無并發(fā)癥發(fā)生。

1 材料與方法

1.1 巴馬小型豬PHA的治療廣西巴馬小型豬6頭，雌性2頭，雄性4頭，體質(zhì)量(23.8±4.1)kg(19～29 kg)。隨機分組，無水乙醇治療組3頭(No. 31、32、34)，生理鹽水(physiological saline, PS)治療組3頭(No.33、35、36)。采用金黃色葡萄球菌，簡稱金葡菌(ATCC 29213)和自體靜脈血凝塊混合物于肝實質(zhì)內(nèi)注射的方法建立PHA模型[6-7]，在PHA的膿腫形成期，即造模手術后的第22天開始治療。巴馬小型豬PHA模型的建立和治療得到了解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心倫理委員會的批準。

治療前1 d禁食，將2支氯氨酮(0.25 g/ml)和1支速眠新Ⅱ(1.5 ml/支)混勻后進行臀部肌肉注射麻醉。麻醉穩(wěn)定后稱體質(zhì)量、測體溫(直腸溫度)和抽前腔靜脈血。平臥位，徒手穿刺，避開彩色多普勒血流處，介入穿刺針(PTC Needl, B：18 G×200 mm)通過至少1 cm正常肝組織后直入膿腔中心，完全抽盡膿液后注入1/2膿液量的無水乙醇(含量≥99.7%)，緩慢沖洗后抽出，重復1～2次直至抽出液清亮，最后一次保留3 min后全部抽出[5]。若未能抽出膿液，滴注無水乙醇至病灶區(qū)彌漫性增強，用量視病灶大小而異[3-4]。對照組用生理鹽水代替無水乙醇。每周治療1次，共2次，第3周尸檢。根據(jù)體質(zhì)量、體溫、白細胞計數(shù)、B超下膿腫表現(xiàn)、尸檢時膿腫表現(xiàn)和病理發(fā)現(xiàn)、膿塊培養(yǎng)、膿塊涂片和致病菌PCR[6-8]結(jié)果判斷治療效果。膿腫大小以上下徑和前后徑的乘積表示(超聲測量時不包括外層的低回聲暈環(huán))。

1.2 無水乙醇對巴馬小型豬PHA膿塊中細菌的滅活作用切取33號豬肝膿腫膿塊24塊(分3組，每組8塊)，約8 mm3大小，分別放入無水乙醇和青霉素G鈉(9.6 g/L生理鹽水)中，浸泡0、10、20、30 min時取出，置于100 ml LB培養(yǎng)基中純培養(yǎng)過夜(37 ℃, 200 r/min)，觀察培養(yǎng)基的顏色。取0.1 ml純培養(yǎng)液劃線接種于LB瓊脂平板上分離培養(yǎng)過夜，觀察平板上菌落大小和數(shù)目多少。金葡菌ATCC 29213為甲氧西林敏感菌，對青霉素G鈉敏感。

1.3 療效判斷巴馬小型豬PHA治療成功的標準：體溫降至正常，白細胞計數(shù)恢復正常[9-10]，尸檢時膿液全部或部分機化。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。PHA治療后，動物的體質(zhì)量、體溫、白細胞計數(shù)和膿腔縮小率用單因素方差分析LSD法(One-Way ANOVA,LSD)進行多重比較。采用雙尾顯著性檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 巴馬小型豬PHA的治療兩組小型豬在治療期間均出現(xiàn)營養(yǎng)不良，但均無發(fā)熱，也未出現(xiàn)肝出血、肝壞死和死亡。生理狀態(tài)下巴馬小型豬直腸溫度和外周血WBC計數(shù)的正常值分別為38.0～39.5 ℃和(7.53～16.82)×109L-1。

生理鹽水治療7 d時的WBC計數(shù)顯著高于生理狀態(tài)下及無水乙醇治療14 d時的WBC計數(shù)(P=0.015，95%CI：4.05～31.35；P=0.034，95%CI：1.64～35.06)，生理鹽水治療7 d與無水乙醇治療7 d時WBC計數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義。生理鹽水治療14 d時的WBC計數(shù)顯著高于生理狀態(tài)下及無水乙醇治療7 d和14 d時的WBC計數(shù)(P=0.012，95%CI：4.80～32.10；P=0.046，95%CI：0.39～33.81；P=0.028，95%CI：2.39～35.81)(見圖1)。生理鹽水治療或無水乙醇治療對PHA的體質(zhì)量和膿腔縮小率均無顯著影響(F=1.028，P=0.434；F=1.116，P=0.411)。

注：PC：生理狀態(tài)； AFS：PHA形成期； AT： 無水乙醇治療； PT：生理鹽水治療。

Fig1ChangesofWBCinBamaminipigswithPHAsubsequenttomanagementbyultrasound-guidedinstillationwithPS

orAA

造模手術后的第22天，即PHA治療前，均在肝左葉發(fā)現(xiàn)單個圓形至橢圓形肝膿腫(4.86±2.47)cm2，超聲顯示膿腫周圍有低回聲暈環(huán)，膿壁薄，膿腔呈混合回聲。肝膿腫治療7 d，無水乙醇治療組膿腫周圍低回聲暈環(huán)消失，而生理鹽水組膿腫周圍仍有低回聲暈環(huán)。肝膿腫治療14 d，膿腔的混合回聲均存在，但膿腫周圍的低回聲暈環(huán)全部消失(見圖2)。

無水乙醇治療組尸檢結(jié)果顯示膿腫壁薄，質(zhì)韌；病理切片HE染色結(jié)果顯示膿腫壁致密、炎癥細胞浸潤少，膿液部分機化(28號)或全部機化(32、38號豬)；膿塊純培養(yǎng)時培養(yǎng)液呈淡黃色均勻混濁，分離培養(yǎng)時見典型的金葡菌菌落；膿塊涂片革蘭染色見散在葡萄串狀排列的革蘭染色陽性球菌；致病菌PCR擴增時均見金葡菌核酸酶基因A條帶。生理鹽水組的尸檢和病理結(jié)果顯示膿腫壁厚、疏松、炎癥細胞浸潤多，膿液部分機化(29和34號)或全部機化(33號豬)；但膿塊培養(yǎng)、膿塊涂片革蘭染色和致病菌PCR擴增結(jié)果與無水乙醇組相比，差異無統(tǒng)計學意義(見圖3)。

圖2 巴馬小型豬PHA治療前后B超下表現(xiàn)A：無水乙醇治療前，低回聲暈環(huán)明顯，膿腔呈混合回聲，3.2 cm×1.7 cm；B～C：無水乙醇治療7 d和14 d，低回聲暈環(huán)消失， 3.2 cm×2.2 cm和3.0 cm×1.9 cm； D：生理鹽水治療前， 低回聲暈環(huán)明顯，膿腔呈混合回聲，3.1 cm×1.4 cm；E：生理鹽水治療7 d，低回聲暈環(huán)明顯，2.4 cm×1.5 cm；F：生理鹽水治療14 d，低回聲暈環(huán)消失，1.9 cm×1.2 cm

Fig2Ultrasound-guidedpercutaneousintervention(crosssection)forthemanagementofpyogenichepaticabscessinBamaminipigsA: prior to intervention, mixed echogenicity (3.2 cm×1.7 cm) with an evident ring of hypoechogenic liver edema surrounding the lesion was observed; B-C: alcoholization treatment with absolute alcohol after 7 days and 14 days, showing mixed echogenicity without a ring of hypoechogenic liver edema (3.2 cm×2.2 cm and 3.0 cm×1.9 cm, respectively); D: mixed echogenicity (3.1 cm×1.4 cm) with an evident ring of hypoechogenic liver edema from control group minipigs, prior to PHA treatment; E: mixed anechogenic lesion (2.4 cm×1.5 cm) with a clear ring of hypoechogenic liver edema at 7 days after PS treatment; F: mixed echogenicity (1.9 cm×1.2 cm) without a ring of hypoechogenic liver edema at 14 days after PS treatment

2.2 無水乙醇對巴馬小型豬PHA膿塊中細菌的滅活作用PHA膿塊在無水乙醇中浸泡10 min時取出行純培養(yǎng)和分離培養(yǎng)均有金葡菌生長，浸泡20 min和30 min時取出培養(yǎng)均無金葡菌生長。肝膿腫膿塊在青霉素G鈉中浸泡10、20和30 min時取出行純培養(yǎng)和分離培養(yǎng)均有金葡菌生長。

3 討論

隨著影像技術的進步和新一代廣譜抗生素的應用，近20年來 PHA的治療出現(xiàn)了新模式，即在應用抗生素的基礎上經(jīng)皮抽吸或置管引流治療。新的治療模式的出現(xiàn)顯著提高了PHA治愈率、減少了并發(fā)癥發(fā)生率、縮短了住院時間且提高了患者的生活質(zhì)量。如果患者的膿液稠厚，致病菌是多藥耐藥菌、多種病源微生物的混合感染、或不能確定，膿液的抽吸或引流及抗生素的選擇都很困難。膿腫內(nèi)尿激酶的滴入或新一代廣譜抗生素的應用僅能部分解決所面臨的問題。如何液化稠厚的膿液、如何非特異地殺滅病源微生物將是PHA治療所面臨的兩個關鍵問題。

巴馬小型豬PHA膿腫形成期的特征是膿液稠厚，直視下不能用18 G針頭抽出[6-8]。因此，在用18 G穿刺針抽膿時未能成功，而且注入生理鹽水后再抽膿，也未能成功后，我們選擇無水乙醇滴注治療。無水乙醇滴注2次后，膿腫壁質(zhì)韌、致密，外周血WBC計數(shù)恢復正常。說明無水乙醇不僅能夠滅活膿塊表面及其深部的細菌，而且對其釋放的毒素和機體細胞分泌的炎性介質(zhì)也有失活作用。

無水乙醇治療組均獲成功，但尸檢時取膿塊培養(yǎng)、膿塊涂片和致病菌PCR擴增時均發(fā)現(xiàn)致病菌。肝膿腫膿塊在無水乙醇中浸泡10 min時培養(yǎng)有致病菌生長。提示無水乙醇在膿塊中的滲透作用和殺菌作用有限。

無水乙醇治療后所有動物的體質(zhì)量均未增加、超聲檢查膿腔均未縮小可能與我們未應用抗生素和觀察時間不足有關。兩種方式治療前后所有動物的體溫均無顯著變化，考慮與手術室溫度低(26 ℃)和使用全身麻醉有關，因為麻醉會抑制動物的體溫調(diào)節(jié)功能。

圖3 巴馬小型豬PHA治療后尸檢、膿塊培養(yǎng)、膿塊涂片革蘭氏染色和致病菌PCR鑒定A、D：無水乙醇治療14 d，膿腫壁薄而質(zhì)韌，膿液全部機化，2.5 cm×2.0 cm，而生理鹽水治療14 d，膿腫壁疏松，膿液部分機化，2.1 cm×1.6 cm；B、E：無水乙醇和生理鹽水治療14 d，膿塊分離培養(yǎng)均形成典型的金葡菌菌落；C、F：膿塊涂片革蘭氏染色，無水乙醇治療組葡萄球菌數(shù)目少于生理鹽水治療組(放大1 000倍)；G：PHA致病菌PCR擴增，均見到金葡菌核酸酶基因A條帶(279 bp)； 金葡菌ATCC 29213為陽性對照，去離子水為陰性對照

Fig3Resultsobtainedfromautopsy,pusculture,GramstainingandPCRidentificationinBamaminipigswithPHAA and D: thick grayyellow pus attached to thin and pale abscess wall, with fully organized abscess content at 14 days after alcoholization (cross section, 2.5 cm×2.0 cm) and partly organized abscess content at 14 days after treatment with PS (cross section, 2.1 cm×1.6 cm); B and E: typical colonies ofS.aureusidentified following culture of caseous pus on LB agar plate at 14 days after alcoholization or PS treatment; C and F: Gram positive thyrsiform cocci identified in caseous pus by Gram staining at 14 days after alcoholization or PS treatment, with a higher number of cocci observed in the PS treatment group; G: pathogenic bacteria of PHA identified by PCR with nucA oligonucleotide primers. From left to right, the gel showed the results for standard molecular marker (M),S.aureusATCC 29213, minipigs 16 and deionized water

在無水乙醇治療期間，所有動物的耐受性好，未出現(xiàn)乙醇相關的并發(fā)癥，也未出現(xiàn)操作相關的并發(fā)癥。目前的研究結(jié)果提示，超聲引導下無水乙醇硬化治療PHA是安全有效的[3-5]。

無水乙醇硬化治療后所有動物均達到了成功治療的標準。由于膿液稠厚不能抽吸，為了避免乙醇稀釋并獲得最大的殺菌和固定效果，我們用無水乙醇代替非文獻報道的95%乙醇治療肝膿腫[3-5]。

不足之處：巴馬小型豬易激惹，用biochips測量可能更能反映動物體溫[11]。動物的數(shù)量少，而且治療后觀察的時間有限，且未用敏感抗生素。

總之，在應用抗生素的基礎上經(jīng)皮無水乙醇硬化治療PHA是安全有效的。該方法可能解決了稠厚膿液的抽吸和抗生素選擇的雙重難題，也許能夠成為治療PHA的新模式[12]。