經(jīng)肛竇道腔置入雙腔胃管持續(xù)沖洗治療結(jié)腸瘺一例

李 晴, 鄭慶芬, 劉冰熔, 劉 丹

李晴, 鄭慶芬, 劉冰熔, 劉丹, 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 河南省鄭州市 450000

核心提要： 消化道瘺的治療至今仍是臨床上的一大挑戰(zhàn).隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步, 內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療消化道瘺亦逐步發(fā)展, 與外科手術(shù)難度高、創(chuàng)傷大、花費(fèi)多相比, 采用經(jīng)肛竇道腔內(nèi)雙腔胃管置入, 并以金屬夾固定進(jìn)行持續(xù)沖洗是一種微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)且有效的治療結(jié)直腸瘺的方法.

0 引言

消化道瘺的治療至今仍是臨床上的一大挑戰(zhàn).隨著內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步, 內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療消化道瘺亦逐步發(fā)展, 與外科手術(shù)難度高、創(chuàng)傷大、花費(fèi)多相比, 內(nèi)鏡下治療具有安全、微創(chuàng)、低治療成本等諸多優(yōu)勢(shì).本文報(bào)道了一例乙狀結(jié)腸瘺的病例, 應(yīng)用結(jié)腸鏡下經(jīng)肛金屬夾固定雙腔胃管并持續(xù)沖洗成功治愈.

1 病例簡(jiǎn)介

患者女, 66歲, 2 mo前因子宮內(nèi)膜癌于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行根治性子宮切除術(shù), 術(shù)后接受2個(gè)療程的全身化療, 初始化療方案：多西他賽120 mg+奈達(dá)鉑150 mg, 后續(xù)化療方案：多西他賽120 mg+洛鉑50 mg.4 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹瀉, 為黃色稀水樣便, 5-6次/d, 便中混有黏液、無(wú)膿血, 伴下腹部脹痛及腹鳴, 里急后重、排便不盡及肛門(mén)墜脹感, 無(wú)發(fā)熱.于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥治療, 效果差.1 d前排便次數(shù)明顯增多, 約間隔半小時(shí)1次, 伴乏力.遂收入我院消化內(nèi)科.入院查體：腹部平坦, 腹軟, 無(wú)壓痛及反跳痛, 腸鳴音16次/min.輔助檢查：便常規(guī)：大便紅細(xì)胞數(shù)5個(gè)/HPF, 大便隱血陽(yáng)性； 電解質(zhì)：鉀1.49 mmol/L, 鈉117 mmol/L； 白蛋白26.3 g/L； C-反應(yīng)蛋白45.47 mg/L； 降鈣素原0.34 ng/L； 血常規(guī)、肝功能、腎功能、大便細(xì)菌培養(yǎng)未見(jiàn)異常.入院后給予糾正電解質(zhì)紊亂、調(diào)節(jié)腸道菌群、修復(fù)腸黏膜等治療后, 復(fù)查電解質(zhì)：鉀3.69 mmol/L,鈉136 mmol/L, 但腹瀉癥狀無(wú)緩解.結(jié)腸鏡檢查示(圖1A,B)：(1)乙狀結(jié)腸多發(fā)潰瘍； (2)乙狀結(jié)腸瘺.

2 最終診斷

乙狀結(jié)腸瘺.

3 治療

結(jié)腸鏡下行經(jīng)肛竇道腔內(nèi)雙腔胃管置入及金屬夾固定術(shù)：(1)胃管改良(圖2)：裁剪雙腔胃管(浙江善仁醫(yī)療設(shè)備制造有限公司生產(chǎn))使其前端僅剩余2個(gè)側(cè)孔, 置入后所有側(cè)孔均位于竇道腔內(nèi)； 外科手術(shù)縫線(xiàn)結(jié)扎于胃管側(cè)孔腸腔段, 供固定用； (2)胃管留置：內(nèi)鏡直視下將胃管頭端置入于竇道腔內(nèi)； (3)胃管固定(圖1C)：應(yīng)用金屬夾(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司)鉗夾外科手術(shù)縫線(xiàn)及瘺口旁黏膜從而使胃管固定, 防止其脫出； (4)胃管體外固定：使用導(dǎo)管固定器固定雙腔胃管于患者肛周皮膚上.術(shù)后經(jīng)雙腔胃管輔助管注入碘海醇注射液與生理鹽水的混合液(1：2), 盆腔CT檢查可見(jiàn)造影劑局限盆腔竇道腔內(nèi), 無(wú)外溢(圖3).術(shù)后患者無(wú)渣飲食, 接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療, 即口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑.雙腔胃管輔助管連接0.9%氯化鈉溶液對(duì)竇道腔進(jìn)行持續(xù)沖洗, 主管連接負(fù)壓吸引器持續(xù)引流.沖洗期間患者穿著緊身內(nèi)褲, 將負(fù)壓吸引器固定于外衣上, 無(wú)活動(dòng)受限.

4 結(jié)果和隨訪

沖洗期間患者腹痛與腹瀉癥狀明顯改善, 大便1次/d.術(shù)后9 d復(fù)查結(jié)腸鏡示竇道腔明顯縮小, 未見(jiàn)壞死及膿性物, 因原金屬夾松動(dòng)脫落, 再次給予金屬夾固定.術(shù)后13 d胃管自行從肛門(mén)脫出, 患者未再出現(xiàn)腹瀉.術(shù)后1 mo余復(fù)查結(jié)腸鏡示竇道腔已基本閉合(圖1D).術(shù)后隨訪半年, 患者無(wú)腹痛、腹瀉等癥狀.

5 討論

消化道瘺的治療對(duì)于內(nèi)外科都是一大挑戰(zhàn), 外科手術(shù)治療為切除瘺周?chē)M織行消化道重建, 但手術(shù)創(chuàng)傷大、難度高、并發(fā)癥多且術(shù)后需在腹壁放置多個(gè)引流管, 因此接受此類(lèi)手術(shù)的患者通常住院時(shí)程長(zhǎng)、術(shù)后恢復(fù)慢、生活質(zhì)量低, 內(nèi)科治療包括內(nèi)鏡下金屬夾閉合術(shù)、支架封堵術(shù)、組織膠封堵術(shù)等, 相比之下, 具有安全、微創(chuàng)、低治療成本等諸多優(yōu)勢(shì)[1-3].

圖1 結(jié)腸鏡檢查.A：直乙交界處圓形瘺口； B：腔內(nèi)見(jiàn)大量白色膿性物； C：固定胃管； D：直乙交界處瘺口已愈合.

圖2 胃管改良示意圖及實(shí)物圖.

本例患者近期曾行過(guò)化療, 腹瀉為化療藥物引起的不良反應(yīng)之一[4], 嘗試藥物止瀉治療, 但效果差, 為進(jìn)一步排除器質(zhì)性疾病所致腹瀉, 患者接受了結(jié)腸鏡檢查, 提示：乙狀結(jié)腸瘺.此結(jié)腸瘺為一處貫穿腸壁且引起盆腔膿腫的腸壁瘺, 考慮可能與根治性子宮切除術(shù)有關(guān), 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道全子宮切除術(shù)后消化道損傷的發(fā)生率為0.09%[5].持續(xù)沖洗、通暢引流、營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于促進(jìn)消化道瘺的愈合是至關(guān)重要的[6-8], 考慮到低位結(jié)腸瘺置管易脫落及臨床上沖洗管難以長(zhǎng)時(shí)間固定使得沖洗效果大打折扣的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題, 因此我們選擇了結(jié)腸鏡下經(jīng)肛金屬夾固定雙腔胃管并持續(xù)沖洗引流的治療方式以期延長(zhǎng)固定時(shí)間從而保證沖洗效果, 使患者能夠從中受益.

圖3 CT顯示造影劑局限無(wú)外溢.

我們總結(jié)了本病例采用經(jīng)肛金屬夾固定雙腔胃管持續(xù)沖洗治療結(jié)腸瘺的優(yōu)勢(shì)：(1)簡(jiǎn)便易操作：根據(jù)竇道腔的深度合理選擇引流管的位置及側(cè)孔數(shù)量, 保證沖洗效果； (2)患者耐受性好：普通引流管在沖洗時(shí)采用單管進(jìn)出的形式, 直腸腔內(nèi)易積存過(guò)多沖洗液, 導(dǎo)致患者無(wú)法耐受.雙腔胃管采用了輔助管沖洗, 主管引流的形式,大大提高了遠(yuǎn)端大腸沖洗的耐受性； (3)有效性：使用金屬夾有效固定胃管防止其脫落, 保證了沖洗引流的有效實(shí)施.

6 結(jié)論

采用經(jīng)肛竇道腔內(nèi)雙腔胃管置入, 并以金屬夾固定進(jìn)行持續(xù)沖洗是一種微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)且有效的治療結(jié)直腸瘺的方法.