308nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合自體表皮移植術(shù)治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)臨床觀察

蔣小音 吳桂平 朱曉祎 龍衛(wèi)君 李建芳 譚龍梅

[關(guān)鍵詞]白癜風(fēng);308nm準(zhǔn)分子光;自體表皮移植;臨床觀察

白癜風(fēng)（Vitiligo）是一種常見的皮膚色素脫失性疾病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和身心健康。由于白癜風(fēng)確切發(fā)病原因不明，臨床上關(guān)于白癜風(fēng)的治療方法很多，但療效欠佳。本研究采用308nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合自體表皮移植術(shù)治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者30例，取得了良好療效，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2016年6月-2019年6月來筆者醫(yī)院就診并明確診斷的62例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者為研究對象，其中男27例，女35例，年齡10～55歲，病程3～10年。臨床診斷及分期參照中國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病學(xué)會色素皮膚病學(xué)組的《白癜風(fēng)診療共識》[1]。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情穩(wěn)定1年以上;②入選前1個月內(nèi)無內(nèi)服或外用影響色素代謝的藥物及化妝品史;③簽署知情同意書并按要求完成治療及配合隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①進展期白癜風(fēng)患者;②曾行移植術(shù)但依從性不好者;③瘢痕體質(zhì)者;④對紫外線過敏者;⑤妊娠及哺乳期女性;⑤治療前3個月有系統(tǒng)或外用藥物史;⑥伴有高血壓、冠心病及糖尿病等其他較為嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病者。

將入選的62例穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者采用分層隨機分組法分為治療組（30例）和對照組（32例），兩組患者的年齡、性別、病程、分型、皮損大小及分布差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.3 治療方法：治療組以308nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合自體表皮移植術(shù)治療，對照組僅采用自體表皮移植術(shù)治療，兩組患者均1個月隨訪1次，每個移植皮片為一觀察單位，3個月后判定臨床療效及安全性。

1.3.1 自體表皮移植術(shù)：治療前向患者闡明治療方案、可能存在的風(fēng)險并簽署知情同意書，用BY-Ⅱ型表皮移植白癜風(fēng)治療儀（山東神思醫(yī)療公司） 進行表皮移植。方法如下：常規(guī)消毒供皮區(qū)和受皮區(qū)部位，用負壓吸皰法（負壓40～55kPa，溫度40℃～55℃）在腹部或臀部供皮區(qū)發(fā)皰，每30min通過透明吸盤觀察水皰進展情況，見皰壁飽滿，內(nèi)聚清亮液體則去除吸盤（盡量保持皰壁完整），受皮區(qū)采用電動磨削機以20 000r/min的轉(zhuǎn)速磨削，深度達真皮淺層（乳頭層），見點狀均勻滲血即可，用生理鹽水紗布覆蓋。移植：用眼科剪將供皮區(qū)水皰皰頂表皮剪下，去除水皰壁內(nèi)面附著的纖維蛋白，展平于受皮區(qū)，不留空隙，邊緣超出1mm，油紗、紗布覆蓋，加壓包扎，局部制動，14d后去除敷料，供皮區(qū)僅用一層油紗覆蓋創(chuàng)面，覆蓋一層無菌紗布，再用膠布貼好，5～7d后去除膠布敷料。

1.3.2 308nm準(zhǔn)分子光治療： 308nm準(zhǔn)分子光為美國PhotoMedex 公司生產(chǎn)的Vtrac（威峰） 準(zhǔn)分子紫外光，矩形光斑面積為6.1cm×3.1cm，最大照射范圍為18.91cm2，脈沖重復(fù)頻率可達300kHz。治療前對每例患者進行最小紅斑量（MED）測試，測試24h后根據(jù)受試部位的紅斑反應(yīng)確定MED值，供皮區(qū)于手術(shù)前1周開始照射，照射2次，受皮區(qū)去除敷料后開始照射，每周2次，共照射8次，起始劑量均采用最小紅斑量照射，隨后每次治療增減劑量按照紅斑持續(xù)時間而定：紅斑持續(xù)<24h，治療能量提高15%左右， 紅斑持續(xù)24～48h，達到有效治療強度，維持原有劑量進行下一次治療;若紅斑持續(xù)>72h或出現(xiàn)水皰，則下次治療需延期至紅斑、水皰消退，并在下一次治療時降低15%左右的能量。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn)：參照全國中西醫(yī)結(jié)合皮膚性病專業(yè)委員會白癜風(fēng)診療共識（2014版）[1]。以單個移植皮片判定，分為痊愈、顯效、好轉(zhuǎn)、無效4個等級。痊愈：所有皮損全部消失，色素基本恢復(fù)，同正常皮膚無明顯差別;顯效：皮損縮小或者部分消退，皮損≥50%復(fù)色;好轉(zhuǎn)：皮損縮小或者部分消退，1%～50%復(fù)色;無效：皮損未消退或者范圍擴大?？傆行?（痊愈+顯效+好轉(zhuǎn)）皮損數(shù)/總皮損數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 22.0進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果：對照組移植皮片93片，治療組移植皮片101片，對照組和治療組的總有效率為80.6%和97.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=18.26，P<0.01），見表1。治療組典型病例治療前后見圖1～2。

2.2 不良反應(yīng)：治療后，部分患者的供皮區(qū)在去除敷料后見色素沉著，但隨著時間推移顏色逐漸變淡，基本恢復(fù)正常。移植皮片創(chuàng)面愈合良好，未見瘢痕形成。治療組僅有2例在移植術(shù)后光療時出現(xiàn)輕微瘙癢、紅斑伴輕度脫屑，給予減量后逐漸好轉(zhuǎn)，均能完成整個療程及隨訪。

3 討論

白癜風(fēng)是一種在臨床上表現(xiàn)為皮膚、黏膜出現(xiàn)白斑的色素障礙性皮膚病， 在我國人群中患病率為0.1%～2.7%[2]，其病因不清，發(fā)病機制復(fù)雜，主要涉及遺傳、自身免疫、氧化應(yīng)激、黑素細胞自身破壞及生化等方面[3]，體內(nèi)氧化應(yīng)激狀態(tài)的失衡是白癜風(fēng)患者的始動因素，表皮局部微環(huán)境及循環(huán)中聚集大量活性氧族， 導(dǎo)致的黑素細胞線粒體功能缺失，引起氧化應(yīng)激， T細胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)在白癜風(fēng)的發(fā)病中也起到了一定的作用，兩者造成黑素細胞的損傷或破壞，誘發(fā)免疫反應(yīng)，引起自身免疫損傷。白癜風(fēng)在臨床上容易診斷而治療效果欠佳，主要治療方法有內(nèi)服外用激素、外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑、光療和自體表皮移植等，而自體表皮移植首先由Falabella報道療效確切，已被臨床證實[4]，自體表皮移植技術(shù)因其操作簡便、護理方便、療效確切及不良反應(yīng)小等優(yōu)勢，尤其適合皮損面積較小的穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者。然而臨床中觀察到部分白癜風(fēng)患者進行表皮移植術(shù)后，發(fā)現(xiàn)受皮區(qū)黑素細胞存活較少，復(fù)色較緩慢，甚至出現(xiàn)皮損持續(xù)擴大等情況，挫敗了患者治療白癜風(fēng)的信心。2001年，Bonis等[5]將308nm準(zhǔn)分子光應(yīng)用于白癜風(fēng)患者，發(fā)現(xiàn)308nm準(zhǔn)分子光的治療效果更為確切。308nm準(zhǔn)分子光治療白癜風(fēng)的主要機制為抗氧化和免疫抑制，它使皮損中浸潤的T淋巴細胞發(fā)生更為顯著的凋亡，抑制免疫反應(yīng)，還可以刺激黑素細胞的增殖[6]和促進黑素細胞從毛囊向表皮的遷移及降低表皮中H2O2的水平[7]，降低白癜風(fēng)患者血清抗酪氨酸酶抗體水平，提高患者體內(nèi)酪氨酸酶活性，增加黑素細胞合成黑色素的功能[8]，調(diào)節(jié)和改善皮損氧化應(yīng)激狀態(tài)，加速皮損的復(fù)色。

筆者科室采用供皮區(qū)預(yù)先2次的308nm準(zhǔn)分子光照射以期獲得更多的黑素細胞，并增強黑素細胞的活性，自體表皮移植術(shù)為受皮區(qū)域提供了黑素細胞“種子”，植皮術(shù)后再予以308nm準(zhǔn)分子光照射受皮區(qū)，以直接刺激移植皮片及受皮區(qū)殘存的黑素細胞，進一步分離增殖合成黑素。臨床實踐表明，308nm準(zhǔn)分子光照射聯(lián)合自體表皮移植術(shù)治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)較單純接受自體表皮移植術(shù)的療效有顯著性差異（P<0.01），兩組患者的安全性較好。

綜上所述，單純采用自體表皮移植術(shù)治療白癜風(fēng)，盡管在外觀上解決了患者白斑區(qū)復(fù)色問題，但因復(fù)色不均勻而缺乏美感，不能滿足患者的治療需求，而308nm準(zhǔn)分子光照射聯(lián)合自體表皮移植術(shù)治療穩(wěn)定期白癜風(fēng)患者，不但能有效改善傳統(tǒng)的自體表皮移植術(shù)后留有白斑縫隙的缺點，而且可使患者白斑區(qū)域以最短時間復(fù)色，復(fù)色更均勻，同時減少術(shù)后感染機會，最大程度上緩解了白癜風(fēng)患者病情，提高其生活質(zhì)量。因此，308nm準(zhǔn)分子光聯(lián)合自體表皮移植術(shù)治療白癜風(fēng)高效、安全、可靠，值得在臨床進一步推廣應(yīng)用。