封閉式負(fù)壓引流技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)展

趙斌 褚慶玉 安玉章 楊慶圓

負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drain，VSD)被廣泛應(yīng)用于燒傷科、整形科、普外科、創(chuàng)傷科和骨科等臨床各學(xué)科。VSD的原理是將含有多個(gè)側(cè)孔引流管的醫(yī)用泡沫敷料覆蓋在傷口表面或填充創(chuàng)口腔隙后覆蓋生物半滲透膜使之形成一個(gè)封閉的環(huán)境，通過(guò)引流管或中心負(fù)壓連接，將創(chuàng)面的滲血、滲液予以充分引流，從而促進(jìn)傷口的愈合。VSD誘導(dǎo)的細(xì)胞形變有利于血管的生成和有絲分裂，此外，VSD具有清除多余液體和細(xì)菌負(fù)荷、促進(jìn)局部灌注的能力，有助于加速傷口邊緣組織的再生修復(fù)。VSD不但能有效的防治傷口感染、促進(jìn)傷口愈合，還能促進(jìn)慢性難治傷口的愈合、減少住院費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)療資源[1]。VSD不能替代傳統(tǒng)清創(chuàng)以及抗菌藥物在臨床中的應(yīng)用。隨著臨床技術(shù)的進(jìn)步，具有抗菌活性的含銀VSD材料發(fā)展迅速，已在臨床廣泛應(yīng)用，智能負(fù)壓、適合用于感染傷口，為臨床上各種傷口、創(chuàng)面的治療提供更為廣闊的治療空間。本文就VSD的臨床應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 VSD材料的組成

VSD常規(guī)負(fù)壓材料主要包括敷料、半透膜和引流管。隨著技術(shù)的進(jìn)步，各種負(fù)壓裝置越來(lái)越多，如NWPTi、PICO負(fù)壓裝置、智能負(fù)壓傷口護(hù)理系統(tǒng)(SNaP)。PICO負(fù)壓裝置是一個(gè)無(wú)罐便攜式裝置，患者可放在口袋中或系于皮帶上；SNaP系統(tǒng)包含一個(gè)儲(chǔ)氣罐、一個(gè)含水敷料層并帶有噴嘴及輸送管、一個(gè)泡沫界面，使用一種獨(dú)特的彈簧裝置去傳輸VSD的治療。SNaP不需要電力泵，簡(jiǎn)化的操作程序及極輕便性使其能用于步行狀態(tài)。VSD使用的敷料由單向半透膜的聚氨酯膜制成，具有良好的透氣性、透氧性和透濕性，并能防止水和細(xì)菌的侵入。

2 VSD的治療原理

2.1 充分引流，引流區(qū)“零”聚集 創(chuàng)面形成后局部毛細(xì)血管的通透性增加，各種炎性物質(zhì)通過(guò)微血管滲出，導(dǎo)致創(chuàng)面分泌物增加，影響傷口內(nèi)的物質(zhì)交換，阻礙傷口的修復(fù)。VSD充分持續(xù)引流，使創(chuàng)面“零”聚集，同時(shí)VSD降低組織間隙壓力，促進(jìn)淋巴流體的平穩(wěn)流動(dòng)，并增加血液灌注和營(yíng)養(yǎng)輸送的效力，增強(qiáng)局部抗生素治療[2]。同時(shí)，血液灌注的增加可以減少傷口表面積累的炎性因子的濃度，減少傷口的毛細(xì)血管的通透性，從而減少組織水腫。同時(shí)降低了金屬蛋白酶、纖溶酶、凝血酶、彈性蛋白酶及其他蛋白水解酶的水平，有效提高了傷口的愈合速度，負(fù)壓可以增加血管內(nèi)皮細(xì)胞在傷口的形成，促進(jìn)微血管的成熟，并增加傷口的血液流動(dòng)和促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)。而傳統(tǒng)的紗布不會(huì)及時(shí)去除傷口的細(xì)菌毒素和分泌物[3]。

2.2 增加創(chuàng)面血流灌注量 正常的傷口愈合需經(jīng)過(guò)止血、炎癥、增殖、成熟四個(gè)階段，創(chuàng)面灌注不足使創(chuàng)面血液供應(yīng)不足、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝紊亂、細(xì)胞增殖被抑制，同時(shí)創(chuàng)傷修復(fù)時(shí)需要的氧氣、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、細(xì)胞因子以及相關(guān)的信號(hào)傳導(dǎo)途徑需通過(guò)血流輸送。創(chuàng)面血液灌注不足使這傷口愈合的4個(gè)階段中斷，從而導(dǎo)致傷口延遲愈合甚至轉(zhuǎn)變?yōu)槁噪y愈合性創(chuàng)面。而VSD持續(xù)的負(fù)壓引流可以將滲血、滲液和炎性滲出液及時(shí)排除體外，以減少組織水腫，減少微小血管的壓縮，恢復(fù)創(chuàng)面血液供應(yīng)。有研究指出：與對(duì)照組相比，VSD組局部灌注明顯增加，且隨機(jī)圖案皮瓣的存活率增加21%；同時(shí)，與連續(xù)負(fù)壓相比，灌注負(fù)壓更能增加傷口血流灌注、傷口血管直徑、血流速度和血管體積[4]。VSD形成傷口表面的局部負(fù)壓力值，不同壓力值的連續(xù)刺激和誘導(dǎo)，傷口不同部位的血流亦有所不同，使傷口的某些部位過(guò)度灌注，而某些部位的灌注不足[5]；被認(rèn)為由于作用于傷口淺部和深部組織的力不同。目前對(duì)間歇式還是連續(xù)負(fù)壓對(duì)提高傷口血流灌注的問(wèn)題存在爭(zhēng)議，這將是筆者的下一步研究的重點(diǎn)。

2.3 VSD的機(jī)械牽拉促進(jìn)傷口愈合 VSD不但促進(jìn)皮膚功能重建、傷口創(chuàng)腔填充、傷口閉合，同時(shí)提高拉伸強(qiáng)度。臨床研究證實(shí)，VSD機(jī)械的牽拉表現(xiàn)為：(1)宏觀變形是由VSD引起的傷口邊緣向心性拉伸引起的組織變形[6-8]，傷口組織深度不同導(dǎo)致的負(fù)壓牽拉力不同[9]。傷口表面受到壓力大，導(dǎo)致灌注不足，而傷口深部受到牽拉力小，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，導(dǎo)致高灌注。淺表低灌注和低氧導(dǎo)致血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子梯度，促進(jìn)新生血管生成，深部高灌注可增加營(yíng)養(yǎng)和氧氣輸送，在距離傷口邊緣2.5 cm處亦有灌注的記錄[10]。(2)微變形是由泡沫與表面之間的相互作用引起的，微變形被證明是VSD對(duì)肌成纖維細(xì)胞的作用而形成的。VSD對(duì)組織的機(jī)械牽拉力轉(zhuǎn)化為生長(zhǎng)因子，誘導(dǎo)肌成纖維細(xì)胞分化至關(guān)重要。此外，傷口愈合和傷口收縮過(guò)程中肌纖維母細(xì)胞促進(jìn)新生血管出現(xiàn)，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。VSD是促進(jìn)細(xì)胞增殖和增加肉芽組織生長(zhǎng)的重要因素。

2.4 促進(jìn)增殖細(xì)胞因子的表達(dá) 目前，VSD誘導(dǎo)傷口愈合的相關(guān)生長(zhǎng)因子主要包括：血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子(CCN2)、基質(zhì)金屬蛋白酶MMP-2、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑(TIMP-1)、血清轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGnB)、表皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(EGF)、血小板衍生因子(PDGF)、胰島素樣生長(zhǎng)因子IGF1、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)、人血管生成素1(ANG-1)等。VEGF是促成血管再生的主要因素之一，包括VEGF-a、VEGF-c、VEGF-d均參與血管再生、分化[11]。VEGF-c、VEGF-d共同促進(jìn)VEGF-2受體 (VEGFR2)合成，而VEGF-c單獨(dú)作用于神經(jīng)生長(zhǎng)因子神經(jīng)蛋白-2(Nrp2)，其中VEGF-A包括VEGF-A12、VEGF-A165亞群。VEGFR1和VEGFR2是參與血管生成和血管生成的受體，而VEGFR2和VEGFR3是參淋巴管生成的受體[12]。目前研究表明VEGFR3在淋巴系統(tǒng)中表達(dá)，而VEGFR1在血管系統(tǒng)中表達(dá)，兩者同時(shí)表達(dá)能夠誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞的生成[13]。使用VSD時(shí)，早期VEGFR2的增加有助于增強(qiáng)血管系統(tǒng)和淋巴系統(tǒng)成纖維細(xì)胞的功能。一項(xiàng)臨床研究指出，使用VSD的創(chuàng)面，3 d后檢測(cè)CCN2在傷口的數(shù)量明顯升高，表明CCN2與傷口的愈合正相關(guān)[14]。MMP-2參與創(chuàng)面修復(fù)和瘢痕形成的過(guò)程，高表達(dá)不益于創(chuàng)面的愈合。TIMP-1的高表達(dá)可以通過(guò)抑制MMPs，從而促進(jìn)壞死物的清除、細(xì)胞遷移和細(xì)胞外基質(zhì)降解重構(gòu)，從而加速創(chuàng)面愈合程度。研究證實(shí)：創(chuàng)面滲液中VEGF、TIMP-1的高達(dá),MMP-2低表達(dá)與愈合的加快存在一定相關(guān)性[15]。同時(shí)VSD有利于提高血清中IGF1、一氧化氮(NO)的表達(dá)，IGF1可促進(jìn)機(jī)體對(duì)葡萄糖的吸收和利用，從而降低血糖，尤為對(duì)Ⅱ型糖尿病有效。外源性補(bǔ)充 IGF1可促進(jìn)血液循環(huán)及細(xì)胞再生。NO為機(jī)體組織血管的調(diào)節(jié)因子，可以促進(jìn)創(chuàng)面血管舒張運(yùn)動(dòng)，創(chuàng)面局部組織中NO增加可改善病灶局部血液供應(yīng)，同時(shí)為創(chuàng)面提供足夠的氧、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[16]。隨著臨床研究的深入，VSD誘導(dǎo)促進(jìn)創(chuàng)面愈合的生長(zhǎng)因子將進(jìn)一步被發(fā)現(xiàn)，其更深入的機(jī)制將逐漸被探索和發(fā)現(xiàn)。

2.5 促進(jìn)血管再生 傷口愈合需要良好的傷口床填充，而促進(jìn)傷口增殖期血管床的生成離不開(kāi)新生血管的再生。所以在傷口愈合的四期中，血管的再生、成熟是傷口愈合的關(guān)鍵。而血管在再生、成熟的過(guò)程中，血管生成素(ANG)具有促進(jìn)創(chuàng)面血管再生、成熟的重要作用，而ANG以AGN-1、AGN-2兩種因子存在于創(chuàng)面內(nèi)，其中AGN-1可促血管穩(wěn)定因子，調(diào)控微血管成熟[17]，而AGN-2促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增生[18]。VSD覆蓋后形成負(fù)壓環(huán)境，同時(shí)創(chuàng)面接觸多孔氨基甲酸乙酯的局部刺激可以誘導(dǎo)傷口表面血管生長(zhǎng)因子出現(xiàn)[19]。同時(shí)傷口表面的免疫系統(tǒng)因子促進(jìn)巨噬細(xì)胞誘導(dǎo)的成纖維細(xì)胞的血管誘導(dǎo)[20]，而VEGF-a、VEGF-c、VEGF-d均參與血管系統(tǒng)的再生、分化。VSD負(fù)壓環(huán)境在創(chuàng)面愈合的早期能夠促進(jìn)血管穩(wěn)定微環(huán)境的產(chǎn)生，從而促進(jìn)創(chuàng)面生成血管數(shù)量的增加；在愈合的后期，負(fù)壓環(huán)境能夠優(yōu)先促使血管穩(wěn)定微環(huán)境的產(chǎn)生，并且通過(guò)血管生成素/酪氨酸激酶受體-2信號(hào)通路加速血管成熟；同時(shí)成熟血管由于周細(xì)胞的增加可顯著增加創(chuàng)面血流灌注量從而促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[4]。

2.6 保持潮濕的創(chuàng)面微環(huán)境 生物半透膜將創(chuàng)面與外界完全隔離，創(chuàng)面形成濕潤(rùn)、微氧環(huán)境，且隨著創(chuàng)面溫濕度的改善隨時(shí)調(diào)整，在封閉的創(chuàng)面內(nèi)負(fù)壓材料和創(chuàng)面緊密結(jié)合時(shí)刻保持濕潤(rùn)的濕潤(rùn)環(huán)境，有利促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)。另一方面0.9%氯化鈉溶液沖洗為創(chuàng)面提供一個(gè)潮濕的環(huán)境，提高了機(jī)體免疫細(xì)胞功能的發(fā)揮。沖洗液能否減少創(chuàng)面細(xì)菌負(fù)荷，這個(gè)問(wèn)題上的結(jié)果是喜憂參半的，一份早期報(bào)告發(fā)現(xiàn)，在接種表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌的豬傷口中，VSD的使用減少了細(xì)菌負(fù)荷[21]。其他臨床研究沒(méi)有記錄到傷口細(xì)菌負(fù)荷的減少[22]，一些研究顯示細(xì)菌負(fù)荷反而增加[23]。需要額外的研究來(lái)確定VSD對(duì)傷口本身細(xì)菌負(fù)荷的影響。不管生物負(fù)荷是否降低，VSD的傷口愈合似乎進(jìn)展得非?？?。推測(cè)傷口生物負(fù)荷受感染傷口液體清除的影響似乎是合理的。

2.7 灌洗與非灌洗 對(duì)于VSD是否行灌洗，一直是臨床學(xué)者爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，部分學(xué)者認(rèn)為用0.9%氯化鈉溶液或是抗菌藥物溶液灌洗可以預(yù)防引流管堵塞，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。一項(xiàng)早期的研究指出：VSD結(jié)合抗生素溶液灌洗治療軟組織、骨髓腔感染，創(chuàng)新性地?cái)U(kuò)大了VSD的應(yīng)用領(lǐng)域，將傳統(tǒng)的滴注引流技術(shù)用于創(chuàng)面能達(dá)到充分引流，有效而持久的控制感染、促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)[24]。臨床上大部分學(xué)者仍堅(jiān)持沖洗有益的觀點(diǎn)，但是最近的一項(xiàng)研究卻與此觀點(diǎn)截然相反，有學(xué)者對(duì)90例患者采用隨機(jī)分為2組，比較術(shù)后應(yīng)用VSD治療的中度、重度感染性足部傷口的愈合情況，所有患者均在125 mm Hg持續(xù)壓力下接受治療。在接受同步鹽水沖洗(VSD)的患者中，給藥率為15 ml/h。主要結(jié)果是12周內(nèi)傷口愈合的比例。次要結(jié)果包括手術(shù)傷口閉合、手術(shù)次數(shù)、住院時(shí)間和傷口愈合時(shí)間[24]。我們沒(méi)有發(fā)現(xiàn)在使用不同VSD裝置或使用VSD沖洗和不沖洗的患者之間，臨床結(jié)局或不良事件之間無(wú)顯著差異[25]。筆者認(rèn)為，沖洗液的沖洗雖然不能減少局部感染，但可以降低局部創(chuàng)面的細(xì)菌定植，減少創(chuàng)面的細(xì)菌量，有效的達(dá)到控制抗炎的目的。同時(shí)對(duì)于創(chuàng)面大、滲液粘稠的嚴(yán)重感染創(chuàng)面，使用沖洗可以稀釋創(chuàng)面分泌物，防止引流管堵塞，以便達(dá)到充分引流的目的。雖然上述的兩種觀點(diǎn)截然相反，在使用VSD時(shí)，作者建議要依據(jù)創(chuàng)面引流的情況決定是否需要灌洗。

3 VSD臨床應(yīng)用要點(diǎn)

3.1 最佳壓力值的設(shè)定 VSD使用過(guò)程中，負(fù)壓值設(shè)定是一個(gè)重要的參數(shù)。負(fù)壓值過(guò)高，雖然充分引流，但可能創(chuàng)面疼痛、組織缺血、創(chuàng)面出血的風(fēng)險(xiǎn)，甚至影響肉芽組織的生長(zhǎng)；而負(fù)壓值過(guò)低，導(dǎo)致引流不充分，創(chuàng)面積液、積血，可能加重創(chuàng)面感染，所以負(fù)壓值得設(shè)定決定治療的效果。VSD負(fù)壓值是一個(gè)動(dòng)態(tài)的數(shù)值，受負(fù)壓的材料、監(jiān)測(cè)儀，引流管長(zhǎng)度、并聯(lián)管道程度等因素影響，所以說(shuō)創(chuàng)面實(shí)際受到的負(fù)壓值與儀器顯示的負(fù)壓值有所不同[26]。Morykwas等[27]指出：使用的負(fù)壓值范圍為-53．2～0 kPa(-400～0 mm Hg，1 mm Hg=0.133 kPa)，結(jié)果顯示：0～-16.6 kPa(-125 mm Hg)的負(fù)壓治療最有利于增加局部血運(yùn)。同時(shí)又提出，持續(xù)模式比間歇模式能顯著增加局部血運(yùn)及促力進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。因此，既往認(rèn)為-16.6 kPa為最佳負(fù)壓值。但大量基礎(chǔ)和臨床研究認(rèn)為，-10.6 kPa(-80 mm Hg)是血流灌注和細(xì)胞生長(zhǎng)的最佳負(fù)壓值[28]。最近一項(xiàng)動(dòng)物研究采用多普勒血流技術(shù)來(lái)檢測(cè)創(chuàng)面血流量改變，結(jié)合分子檢測(cè)肉芽組織生長(zhǎng)狀態(tài)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，當(dāng)負(fù)壓值為16.67 kPa，創(chuàng)面皮下組織和創(chuàng)面周圍血流是基線值的4倍，然而當(dāng)負(fù)壓值超過(guò)53.33 kPa時(shí)，創(chuàng)面血流反而被抑制，但是肉芽組織質(zhì)量在間斷負(fù)壓吸引時(shí)顯著優(yōu)于持續(xù)負(fù)壓[29]。這可能與毛細(xì)血管的自身調(diào)節(jié)有關(guān)，當(dāng)毛細(xì)血管的自身調(diào)節(jié)機(jī)制尚未被激活時(shí)，間斷負(fù)壓可提供與機(jī)體相似的有節(jié)律的血液灌注，間斷刺激能使組織細(xì)胞有充足的時(shí)間休息進(jìn)入下一個(gè)有效循環(huán)，因此血流灌注量在間斷負(fù)壓是明顯高的。但也有研究認(rèn)為創(chuàng)面經(jīng)負(fù)壓治療后其創(chuàng)面的血流量呈減少狀態(tài)。筆者認(rèn)為，對(duì)于創(chuàng)面污染、水腫嚴(yán)重時(shí)應(yīng)該選擇較高的負(fù)壓值；如發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面封閉不嚴(yán)密時(shí)，亦應(yīng)適當(dāng)增加負(fù)壓值。但對(duì)于吸盤式負(fù)壓在治療壓瘡創(chuàng)面時(shí)，為減少吸盤中央的高壓力對(duì)創(chuàng)面的影響，建議使用“橋接”方式，既能達(dá)到負(fù)壓的作用，同時(shí)減少創(chuàng)面中心因壓力高導(dǎo)致的二次損傷，作者在臨床中取得了良好的效果。

3.2 VSD敷料的更換、終止 VSD敷料合適更換，目前的臨床研究沒(méi)有一個(gè)準(zhǔn)確的界定。敷料的更換要根據(jù)傷口的類型、創(chuàng)面引流量的多少、負(fù)壓的材料決定。目前臨床中VSD的材料分為聚乙烯醇和聚氨酯。聚乙烯醇的孔徑小，具有親水性，生物相容性好，所以使用的時(shí)間5～7 d，而聚氨酯材料的孔徑大，疏水性、生物相容性差，為防止肉芽組織的堪入，建議3～5 d更換。有學(xué)者指出敷料可在更換前留置最多3 d有助于避免肉芽組織生長(zhǎng)到海綿中，并允許經(jīng)常檢查傷口床?？梢栽诿看慰噹ё兓瘯r(shí)評(píng)估傷口，特別注意肉芽組織的健康和數(shù)量，評(píng)估和記錄收縮程度。一旦形成健康的肉芽組織床，應(yīng)停止VSD并進(jìn)行閉合或重建[30]。但在臨床應(yīng)用中，作者經(jīng)常在3～5 d后更換敷料，未發(fā)現(xiàn)對(duì)傷口肉芽組織的損害，對(duì)于大面積缺損的創(chuàng)面，適當(dāng)延長(zhǎng)更換的時(shí)間。

VSD終止負(fù)壓的情況如下：(1)創(chuàng)面周圍出現(xiàn)嚴(yán)重的過(guò)敏反應(yīng)；(2)負(fù)壓引流后傷口周圍浸漬嚴(yán)重，無(wú)法達(dá)到充分引流的目的；(3)出現(xiàn)嚴(yán)重的疼痛，雖經(jīng)調(diào)整負(fù)壓值后仍不能緩解者；(4)引流出新鮮的血液，調(diào)整負(fù)壓值后出血不能停止的情況；(5)半透膜固定不牢固，多次覆蓋后仍漏氣；(6)經(jīng)VSD治療后，局部癥狀不能緩解，肢體進(jìn)行性腫脹伴局部感染加重者。

3.3 VSD的適應(yīng)證和禁忌證

3.3.1 VSD適應(yīng)證：①感染創(chuàng)面；②慢性難愈合性創(chuàng)面；③糖尿病足；④骨筋膜室綜合證；⑤大的陳舊性血腫或積液；⑥植皮術(shù)后的植皮區(qū)；⑦閉合性骨折可能或已經(jīng)合并感染者；⑧植皮后受皮區(qū)引用；⑨褥瘡；⑩急慢性骨髓炎需手術(shù)引流者；甚至在口腔以及重癥胰腺炎方面也取得了很好的治療效果[31,32]。盡管骨髓炎是負(fù)壓封閉引流的適應(yīng)證，其可以改善骨髓炎內(nèi)部的感染環(huán)境，促進(jìn)間充質(zhì)干細(xì)胞的增殖，增加了祖細(xì)胞增生，從而增加抗感染能力。VSD完全通暢方可發(fā)揮最優(yōu)的作用，否則會(huì)加重局部感染癥狀。負(fù)壓治療骨髓炎的機(jī)制可能與負(fù)壓不間斷發(fā)揮抽吸作用，及時(shí)清除髓腔內(nèi)的感染組織和壞死組織，從而減少局部感染癥狀，減少感染對(duì)骨組織愈合有關(guān)。

3.3.2 VSD禁忌證：①創(chuàng)面周圍發(fā)生的腫瘤病變；②血管、神經(jīng)、肌腱和韌帶完全裸露(無(wú)軟組織覆蓋)；③伴有活動(dòng)性出血或凝血功能障礙；未探查、或探查不明的瘺道；④未徹底清除壞死組織的骨髓炎；⑤經(jīng)放射治療或縫合的血管和器官；⑥明確的缺血?jiǎng)?chuàng)面；⑦未徹底進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)的感染創(chuàng)面。

3.4 VSD的相關(guān)注意事項(xiàng) (1)早期徹底清創(chuàng)不可替代。清創(chuàng)時(shí)注重沖洗創(chuàng)面，依據(jù)傷口Gustilo分型，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型沖洗液體量分別為3 L、6 L、9 L[33]。(2)感染創(chuàng)面使用VSD后周圍炎性癥狀(紅、腫、熱、痛)，3 d 左右周圍皮膚出現(xiàn)皺縮樣改變，必要時(shí)可局部冰敷。(3)如創(chuàng)面滲出較多或醫(yī)用泡沫海綿變硬，行0.9%氯化鈉溶液500 ml連續(xù)沖洗，防止管道堵塞，必要時(shí)可選用抗菌藥物溶液沖洗，雖然目前臨床上有許多沖洗液，但對(duì)沖洗液的使用臨床上仍存在分歧，沖洗液能否促進(jìn)傷口的愈合需要臨床進(jìn)一步研究證實(shí)。

4 VSD的最新進(jìn)展

4.1 各種含銀或鍍銀VSD敷料已開(kāi)發(fā)出來(lái)，銀是一種眾所周知的抗菌劑，可以顯著減少感染[34]。含銀VSD材料中的聚氨酯泡沫在傷口表面可釋放銀離子，以減少污染傷口中的微生物，并防治進(jìn)一步的感染，其抗菌效力已得到臨床證實(shí)[35]。在感染創(chuàng)面，與傳統(tǒng)VSD相比，銀浸漬VSD作為最終封閉或覆蓋創(chuàng)面的研究顯示銀浸漬VSD的抗菌效果更好。所以在感染創(chuàng)面中使用含銀VSD不但有效地降低細(xì)菌負(fù)荷，而且有助于創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[36]。有研究發(fā)現(xiàn)常規(guī)VSD組和含銀VSD組敷料細(xì)菌在2周達(dá)到高峰，而傳統(tǒng)VSD組的峰值明顯高于含銀VSD組，含銀VSD的抗菌有效作用時(shí)間長(zhǎng)，含銀離子敷料在菌體失去活性以后，銀離子又從菌體中游離出來(lái)，重復(fù)進(jìn)行殺菌活動(dòng)，抗菌效果更持久[37]。含銀VSD的使用也有一些注意事項(xiàng)：(1)不能替代創(chuàng)面清潔、清創(chuàng)和全身抗菌藥物的使用；(2)小劑量銀反復(fù)使用易產(chǎn)生耐藥性；(3)長(zhǎng)時(shí)間(>30 d)或大面積(>30%體表面積)，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)血清銀或尿銀水平，以防發(fā)生毒性反應(yīng)[38]。

4.2 智能負(fù)壓 傳統(tǒng)負(fù)壓引流，只能顯示負(fù)壓源的壓力大小，不能顯示和控制我們最關(guān)心的創(chuàng)面治療部位的壓力變化。智能負(fù)壓的出現(xiàn)，給VSD的治療提供廣泛的空間，為臨床各類創(chuàng)面的治療提供技術(shù)保障。該技術(shù)采用雙壓力顯示、雙壓力控制，能準(zhǔn)確顯示并控制創(chuàng)面的壓力。臨床醫(yī)師可根據(jù)創(chuàng)面分泌物性質(zhì)，創(chuàng)面壞死組織情況，選擇負(fù)壓的大小和控制方式。創(chuàng)面敷料/管道阻塞是影響負(fù)壓封閉引流治療效果的最常見(jiàn)的原因，傳統(tǒng)負(fù)壓引流無(wú)法判斷敷料和管道的阻塞狀況，故常常影響治療效果。智能負(fù)壓采用半自動(dòng)、全自動(dòng)創(chuàng)面敷料氣體沖擊排阻，液體沖洗排阻，它能夠準(zhǔn)確的監(jiān)測(cè)創(chuàng)面敷料/管道的阻塞及漏氣情況，并具備數(shù)字顯示，多種報(bào)警功能，保證創(chuàng)傷負(fù)壓治療的有效性和可靠性。對(duì)創(chuàng)面有嚴(yán)重感染或特殊病例無(wú)需換藥，無(wú)需打開(kāi)創(chuàng)面，臨床醫(yī)師可選擇多種氣體或配制各種消炎、滅菌、營(yíng)養(yǎng)支持等治療作用的溶液，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行灌注治療，開(kāi)創(chuàng)了治療創(chuàng)面的新途徑。目前智能負(fù)壓在糖尿病足、感染創(chuàng)面取得治療效果，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的VSD[39]。

4.3 VSD的聯(lián)合應(yīng)用 臨床上許多學(xué)者將VSD與其他一些技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，取得了良好的臨床效果。鄭敏等[40]將VSD與局部氧療聯(lián)合應(yīng)用于豚鼠Ⅲ期壓瘡創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)VSD聯(lián)合局部氧療能促進(jìn)創(chuàng)面愈合，并使創(chuàng)面組織中VEGF和MVD的表達(dá)增高致使創(chuàng)面血管化程度提高有關(guān)。自體富血小板凝膠(autologous platelet-richgel，APG)聯(lián)合封閉式負(fù)壓引流術(shù)，能夠有效促進(jìn)肉芽組織中血管生成，縮短潰瘍愈合時(shí)間[41]。臨床研究證實(shí)超聲清創(chuàng)微射流高達(dá)1 000個(gè)大氣壓的壓力，能夠有效的去除創(chuàng)面表面以及深層的細(xì)菌和真菌，同時(shí)刺激纖維細(xì)胞溶酶體活性，增加蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)傷口愈合。因此，超聲清創(chuàng)與VSD的聯(lián)合應(yīng)用，是將兩者優(yōu)點(diǎn)交替使用，利用超聲波在沖洗射流中產(chǎn)生的 “空化”效應(yīng)，通過(guò)空化泡崩塌產(chǎn)生維細(xì)胞溶酶體活性，增加蛋白質(zhì)合成，促進(jìn)傷口愈合[42]。

骨關(guān)節(jié)科中韌帶縫合重建中經(jīng)常使用的Nice Knot技術(shù)也可與VSD的聯(lián)合應(yīng)用[43]，Nice Knot技術(shù)具有逐漸變緊、不會(huì)后移、雙觸點(diǎn)、張力強(qiáng)大的特點(diǎn)。筆者在臨床中將Nice Knot技術(shù)與VSD聯(lián)合應(yīng)用于皮膚缺損處，逐漸牽拉縫線，減少上皮移行的距離，臨床效果滿意。一期清創(chuàng)后縫合后將Nice結(jié)節(jié)預(yù)置于創(chuàng)面表面，拆除VSD后，逐漸牽引縫線，減少創(chuàng)緣的距離，對(duì)于小面積的缺損，無(wú)需二次清創(chuàng)手術(shù)。目前臨床中沒(méi)有研究證明Nice Knot技術(shù)具體減少創(chuàng)緣兩側(cè)的距離，這是筆者下一步研究的內(nèi)容。

最近的一項(xiàng)研究證實(shí)VSD聯(lián)合開(kāi)放植骨治療脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎取得了較好的臨床效果。VSD聯(lián)合開(kāi)放植骨組的平均住院總時(shí)間、手術(shù)總時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血量明顯短于植骨組(P<0.05)，聯(lián)合組骨折愈合時(shí)間和肉芽組織覆蓋創(chuàng)面時(shí)間明顯低于植骨組(P<0.05)?？梢?jiàn)，封閉式負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合開(kāi)放植骨治療脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎要比單獨(dú)植骨恢復(fù)更快，出血更少[44]。劉昌雄等[45]對(duì)51例脛骨創(chuàng)傷性骨髓炎患者利用VSD 聯(lián)合開(kāi)放植骨治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)VSD 聯(lián)合開(kāi)放植骨治療創(chuàng)傷性骨髓炎可以縮短骨折愈合時(shí)間與外固定去除的時(shí)間，并且能夠有效促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能與踝關(guān)節(jié)功能的改善。對(duì)于骨外露的感染創(chuàng)面，VSD治療只是一種過(guò)渡的手段，而不能作為最終的治療方案，待創(chuàng)面炎癥控制、肉芽組織覆蓋后仍需進(jìn)行骨折的固定，以及皮膚的覆蓋。有學(xué)者將VSD聯(lián)合高壓氧、VSD聯(lián)合局部間歇給氧治療慢性難愈合性創(chuàng)面也取得了一定的效果[46,47]。另外，VSD聯(lián)合局部中藥治療、VSD聯(lián)合沖洗治療脛骨外露創(chuàng)面也取得了較好的臨床效果[48,49]。

VSD的應(yīng)用解決了臨床上許多棘手的創(chuàng)面問(wèn)題，提高了創(chuàng)面的愈合率、縮短了愈合時(shí)間，降低了住院時(shí)間和住院費(fèi)用，其顯著的臨床治療效果得到了醫(yī)生們的偏愛(ài)。隨著技術(shù)的進(jìn)步，智能化的VSD(遠(yuǎn)程監(jiān)控，材料感知，智能調(diào)節(jié))會(huì)陸續(xù)出現(xiàn)，能更好地服務(wù)于臨床。