視覺訓(xùn)練在集合不足案例中的應(yīng)用

文 井淼

集合不足是眼肌性視疲勞的一種，反映的是近距離閱讀需求與實際用眼能力之間的不協(xié)調(diào)。癥狀通常有近距離視物時重影、復(fù)視、視物模糊、聚焦困難、眼球酸脹、有牽拉感、無法集中精神等。

在正常的雙眼視功能中，看近處時，調(diào)節(jié)、集合以及瞳孔縮小是近反射三聯(lián)動關(guān)系，調(diào)節(jié)引起相應(yīng)的集合，集合也會誘發(fā)調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)與集合共同作用，它們的異常均會導(dǎo)致視疲勞的出現(xiàn)。一般情況下，調(diào)節(jié)不足患者因調(diào)節(jié)性集合降低從而導(dǎo)致集合不足，當(dāng)患者通過視覺訓(xùn)練改善調(diào)節(jié)不足后，集合不足也會得到一定的改善。集合不足患者由于看近時集合降低，從而刺激調(diào)節(jié)性集合增加，導(dǎo)致調(diào)節(jié)過度，當(dāng)患者通過視覺訓(xùn)練改善集合不足時，調(diào)節(jié)過度也會得到一定的改善。

一般來講，視覺訓(xùn)練通過光學(xué)和心理物理學(xué)方法來訓(xùn)練眼睛的調(diào)節(jié)、集合、眼球運動以及手眼腦的協(xié)調(diào)性，從而提高視覺系統(tǒng)的視覺功能以及視覺舒適度，達(dá)到改善及修復(fù)雙眼視異常的目的。

在視覺訓(xùn)練初期，我們可以進(jìn)行視覺認(rèn)知訓(xùn)練和簡單的單眼調(diào)節(jié)訓(xùn)練，為接下來的訓(xùn)練打好基礎(chǔ)；在中期，可進(jìn)行雙眼分視訓(xùn)練、融像范圍及靈活度訓(xùn)練；在后期，可加大難度，進(jìn)行雙眼單視訓(xùn)練以及整體的手眼腦協(xié)調(diào)性訓(xùn)練等。在視光臨床工作中，我們需要通過雙眼視功能異常的分析找出患者的問題所在，隨后制定訓(xùn)練計劃進(jìn)行視覺訓(xùn)練，并按時復(fù)查以便了解訓(xùn)練效果。

1 病例一

1.1 病例情況

男，14歲，主訴：間歇性外斜，舊鏡視物不清，看近偶爾重影，視疲勞。

視光檢查：遠(yuǎn)檢查距離5m，近檢查距離40cm。

舊鏡：

OD：-3.50DS/-0.75DC×180°

OS：-2.50DS/-1.00DC×170°

快速散瞳驗光：

OD：-4.25DS/-1.00DC×180°=1.0

OS：-3.50DS/-1.25DC×175°=1.0

復(fù)查后雙眼平衡：

OD：–4.25DS/-1.00DC×180°=1.0

OS：-3.50DS/-1.25DC×175°=1.0

視功能檢查：雙眼平衡處方下進(jìn)行檢查。

UCT：外到內(nèi)（緩慢）

ACT：外到內(nèi)

（Von Graefe法）遠(yuǎn)隱斜：12△exo

近隱斜：18△exo +1.00D

近隱斜：22△exo

AC/A：4△/D（梯度性）

Worth4-dots：5 立體視：有

BCC：-0.25 NRA：+2.25 PRA：-2.25

Flipper：

OD：12cpm OS：12cpm OU：3cpm（+/-fail）

NPC：10.5cm （移近法）

AMP：OD：12 OS：12

融像范圍：

遠(yuǎn)BI：×/8/6 BO：14/17/12

近BI：×/24/16 BO：×/19/15

1.2 病例分析

a.通過散瞳驗光和復(fù)查后雙眼平衡結(jié)果可見此患者雙眼均為近視散光，屈光度較舊鏡有所增長。

b.AMP正常，單眼翻轉(zhuǎn)拍正常，提示調(diào)節(jié)正常。雙眼翻轉(zhuǎn)拍正負(fù)片均通過困難，此時與患者溝通后發(fā)現(xiàn)其進(jìn)行雙眼翻轉(zhuǎn)拍測試時，視物重影，影響測量結(jié)果。

c.UCT外到內(nèi)緩慢移動，ACT由外到內(nèi)，Worth4 dots：5，遠(yuǎn)隱斜：12△exo，提示間歇性外斜，NPC后退，近外隱斜比遠(yuǎn)外隱斜大6△，正融像范圍偏低，不符合S法則，提示集合不足。

經(jīng)過以上分析，此患者為間歇性外斜引起的單純性集合不足。

1.3 處理方法

1.3.1 驗配眼鏡

OD：-4.25DS/-1.00DC×180°=1.0

OS：-3.50DS/-1.25DC×175°=1.0

1.3.2 視覺訓(xùn)練

每周進(jìn)行視覺訓(xùn)練1次，訓(xùn)練12次后復(fù)查。將訓(xùn)練分為3個階段，每個階段大約為4周。根據(jù)每一次訓(xùn)練情況靈活制定訓(xùn)練具體計劃。第1階段進(jìn)行視覺認(rèn)知訓(xùn)練，包括鏡片閱讀排序、字母表、由Brock線建立生理性復(fù)視。第2階段進(jìn)行單眼調(diào)節(jié)及聚散范圍訓(xùn)練，包括單眼的Flipper練習(xí)調(diào)節(jié)功能、裂隙尺、偏振立體圖以及B-O立體鏡、單側(cè)實體鏡的遠(yuǎn)近聚散范圍訓(xùn)練，此階段可適當(dāng)多做一些加大聚散范圍的訓(xùn)練。第3階段進(jìn)行雙眼調(diào)節(jié)及聚散靈活性和調(diào)節(jié)集合的協(xié)調(diào)性訓(xùn)練，包括雙眼的Flipper、救生圈卡、棱翻、偏振立體圖跳躍訓(xùn)練、B-O立體鏡加大難度等。

1.3.3 復(fù)查結(jié)果

訓(xùn)練12次后復(fù)查：遠(yuǎn)檢查距離5m，近檢查距離40cm。

UCT：外到內(nèi)（緩慢） ACT：外到內(nèi)

（Von Graefe法）遠(yuǎn)隱斜：10△exo

近隱斜：15△exo +1.00D

近隱斜：18△exo

AC/A：3△/D（梯度性）

Worth4-dots：5 立體視：有

BCC：0 NRA：+2.50 PRA：-2.75

Flipper：

OD：15cpm OS：13cpm OU：8cpm

NPC：7cm（移近法）

AMP：OD：13 OS：12.5

融像范圍：

遠(yuǎn)BI：×/9/7 BO：14/22/10

近BI：×/27/22 BO：×/31/16

1.3.4 復(fù)查結(jié)果分析

AMP正常，翻轉(zhuǎn)拍正常，提示調(diào)節(jié)正常，此時患者主訴進(jìn)行雙眼翻轉(zhuǎn)拍測試時，看近無重影現(xiàn)象。UCT由外到內(nèi)緩慢移動，ACT由外到內(nèi)，Worth4-dots：5，提示間歇性外斜，雖然NPC前移，遠(yuǎn)近外隱斜差距降低，但依舊提示集合不足，但此時其融像范圍和隱斜量符合S法則。

單純集合不足的患者在屈光矯正的基礎(chǔ)上進(jìn)行視覺訓(xùn)練時，我們不僅要進(jìn)行集合和調(diào)節(jié)的訓(xùn)練，更要重點訓(xùn)練融像范圍，當(dāng)融像范圍足夠大時，可減輕視疲勞的癥狀。

效果：患者看近時重影消失，視疲勞癥狀減輕。

處理方法：繼續(xù)配戴眼鏡，視覺訓(xùn)練每周1次，配合家庭訓(xùn)練每周3～5次，12次后進(jìn)行復(fù)查。

2 病例二

2.1 病例情況

女，9歲，主訴：無戴鏡史，視物不清，看近處易困，眼部疲勞，閱讀時精力不集中。

視光檢查：遠(yuǎn)檢查距離5m，近檢查距離40cm。

快速散瞳驗光：

OD：-1.75DS=1.0

OS：-1.75DS=1.0

復(fù)查雙眼平衡：

OD：-1.75DS=1.0

OS：-1.75DS=1.0

視功能檢查：雙眼平衡處方下進(jìn)行檢查。

（Von Graefe法）：遠(yuǎn)隱斜：9△exo

近隱斜：19△exo +1.00D

近隱斜：20.5△exo

AC/A：1.5△/D（梯度性）

Worth4-dots：4 立體視：有

BCC：+0.50 NRA：+2.50 PRA：-0.75

Flipper：

OD：9cpm（-fail） OS：8cpm（-fail） OU：2cpm（-fail）

NPC：11.5cm （移近法）

AMP：OD：11 OS：11

融像范圍：

遠(yuǎn)：BI：×/9/8 BO：×/12/7

近：BI：×/20/18 BO：×/32/10

2.2 病例分析

a.通過散瞳驗光及復(fù)查后雙眼平衡結(jié)果可知，此患者雙眼均為近視。

b.AMP低于此年齡段最小值，單雙眼翻轉(zhuǎn)拍負(fù)片通過困難，單雙眼調(diào)節(jié)靈敏度均降低，PRA低于正常值，提示調(diào)節(jié)不足。

c.遠(yuǎn)隱斜 9△exo，提示外隱斜，NPC后退，近外隱斜比遠(yuǎn)外隱斜大10△，AC/A低于正常值，正融像范圍偏低，不符合S法則，提示集合不足。

此患者為調(diào)節(jié)不足引起的集合不足。

2.3 處理方式

2.3.1 驗配眼鏡

OD：-1.75DS=1.0

OS：-1.75DS=1.0

2.3.2 視覺訓(xùn)練

視覺訓(xùn)練每周1次，訓(xùn)練12次后復(fù)查。將訓(xùn)練分為3個階段，每個階段大約為4周，根據(jù)每一次訓(xùn)練情況靈活制定訓(xùn)練具體計劃。第1階段由鏡片閱讀排序進(jìn)行視覺認(rèn)知的訓(xùn)練，由Brock線建立生理性復(fù)視，配合字母表等簡單的調(diào)節(jié)訓(xùn)練。第2階段進(jìn)行單眼的調(diào)節(jié)訓(xùn)練合并遠(yuǎn)近的聚散范圍訓(xùn)練，如單眼的Flipper訓(xùn)練調(diào)節(jié)，偏振立體圖以及B-O立體鏡等訓(xùn)練遠(yuǎn)近的聚散范圍，此階段可多注意練習(xí)一些調(diào)節(jié)的緊張功能。第3階段進(jìn)行雙眼的調(diào)節(jié)訓(xùn)練及聚散靈活性訓(xùn)練，如雙眼的Flipper、棱翻、偏振立體圖的跳躍訓(xùn)練等。由于孩子年齡較小，活潑好動，需要視光師有更多的耐心。

2.4 復(fù)查結(jié)果

訓(xùn)練12次后復(fù)查：遠(yuǎn)檢查距離5m，近檢查距離40cm。

（Von Graefe法）：遠(yuǎn)隱斜：5△exo

近隱斜：9△exo +1.00D

近隱斜：12△exo

AC/A：3△/D（梯度性）

Worth4-dots：4 立體視：有

BCC：+0.25 NRA：+2.75 PRA：-2.50

Flipper：OD：15cpm OS：15cpm OU：12cpm

NPC：8cm （移近法）

AMP：OD：13.5 OS：14

融像范圍：

遠(yuǎn)：BI：×/10/4 BO：14/34/28

近：BI：22/23/22 BO：36/40/38

2.5 復(fù)查結(jié)果分析

戴近視眼鏡后視物清晰，經(jīng)過訓(xùn)練后，AMP正常，調(diào)節(jié)靈敏度可達(dá)正常值，PRA正常，提示調(diào)節(jié)功能正常。NPC前移，近外隱斜比遠(yuǎn)外隱斜大4△，差距明顯降低，AC/A正常，通過融像范圍和外隱斜量可知其符合S法則，提示集合功能正常。

調(diào)節(jié)不足引起的集合不足，由于調(diào)節(jié)不足使得調(diào)節(jié)性集合降低從而導(dǎo)致集合不足，進(jìn)行視覺訓(xùn)練時，在訓(xùn)練集合和聚散范圍的同時可多關(guān)注調(diào)節(jié)緊張的訓(xùn)練，但不可訓(xùn)練過度，當(dāng)調(diào)節(jié)功能正常后，調(diào)節(jié)性集合增加，集合不足會相應(yīng)得到改善。

效果：患者視物清晰，視近時疲勞感降低，精神狀態(tài)良好，閱讀效率增強(qiáng)。

處理：繼續(xù)配戴近視眼鏡，視覺訓(xùn)練每周1次，鞏固4次，配合家庭訓(xùn)練每周3～5次，半年后復(fù)查。

3 病例三

3.1 病例情況

女，14歲，主訴：戴舊鏡視物不清，近距離工作時偶爾頭痛、眼酸、眼疲勞。

視光檢查：遠(yuǎn)檢查距離5m，近檢查距離40cm。

舊鏡：

OD：-4.00DS

OS：-3.25 DS

快速散瞳驗光：

OD：-4.75DS=1.0

OS：-3.75DS=1.0

復(fù)查雙眼平衡：

OD：-4.75DS=1.0

OS：-3.75DS=1.0

視功能檢查：雙眼平衡處方下進(jìn)行檢查。

（Von Graefe法）：遠(yuǎn)隱斜：0△

近隱斜：11△exo +1.00D

近隱斜：13△exo

AC/A：2△/D（梯度性）

Worth4-dots：4 立體視：有

BCC：-1.25 NRA：+1.75 PRA：-3.50

Flipper：

OD：7cpm（+fail） OS：9cpm（+fail） OU：6cpm（+fail）

NPC：10cm （移近法）

AMP：OD：14 OS：13.5

融像范圍：

遠(yuǎn)：BI：×/5/-2 BO：×/20/6

近：BI：×/6/4 BO：×/28/6

3.2 病例分析

a.通過散瞳驗光和雙眼平衡結(jié)果可見此患者雙眼均為近視，與舊鏡屈光度相比，近視度數(shù)有所增長。

b.AMP正常，單雙眼翻轉(zhuǎn)拍均正片困難，調(diào)節(jié)靈敏度降低，BCC=-1.25，提示調(diào)節(jié)過度。

c.NPC后退，近外隱斜比遠(yuǎn)隱斜大11△，AC/A低于正常值，提示集合不足。

此患者為集合不足引起的調(diào)節(jié)過度。

3.3 處理方式

3.3.1 驗配眼鏡

OD：-4.75DS=1.0

OS:-3.75DS=1.0

3.3.2 視覺訓(xùn)練

視覺訓(xùn)練每周1次，訓(xùn)練12次后復(fù)查。將訓(xùn)練分為3個階段，每個階段大約為4周，根據(jù)每1次訓(xùn)練情況靈活制定訓(xùn)練具體計劃。第1階段由鏡片閱讀排序進(jìn)行視覺認(rèn)知的訓(xùn)練，由Brock線建立生理性復(fù)視，此時可適當(dāng)多進(jìn)行正鏡片閱讀及排序，使其充分體會調(diào)節(jié)放松的感受。第2階段進(jìn)行單眼的調(diào)節(jié)訓(xùn)練合并遠(yuǎn)近的聚散范圍訓(xùn)練，如單眼的Flipper、偏振立體圖、裂隙尺以及B-O立體鏡等，此階段在注重調(diào)節(jié)訓(xùn)練的同時可多注意練習(xí)一些聚散功能，如：裂隙尺單孔練習(xí)近處集合功能等。第3階段進(jìn)行雙眼的調(diào)節(jié)訓(xùn)練及聚散靈活性訓(xùn)練，如：雙眼的Flipper、棱翻、偏振立體圖的跳躍訓(xùn)練等。

3.3.3 復(fù)查結(jié)果

訓(xùn)練12次復(fù)查：遠(yuǎn)檢查距離5m，近檢查距離40cm。

（Von Graefe法）：遠(yuǎn)隱斜：2△exo

近隱斜：4△exo +1.00D

近隱斜：8△exo

AC/A：4△/D（梯度性）

Worth4-dots：4 立體視：有

BCC：0 NRA：+2.50 PRA：-3.00

Flipper：OD：11cpm OS：11cpm OU：8.5cpm

NPC：6cm （移近法）

AMP：OD：13 OS：14

融像范圍：

遠(yuǎn)：BI×/7/6 BO：10/23/18

近：BI×/24/19 BO：×/33/8

3.3.4 復(fù)查結(jié)果分析

戴近視眼鏡后視物清晰。NPC前移，近外隱斜降低，AC/A正常，通過融像范圍和隱斜量可知其符合S法則，集合功能正常。雙眼翻轉(zhuǎn)拍可達(dá)正常值，調(diào)節(jié)靈敏度基本正常，NRA正常，BCC=0，提示調(diào)節(jié)功能正常。

集合不足引起的調(diào)節(jié)過度，由于集合不足引起調(diào)節(jié)性集合增加，從而導(dǎo)致調(diào)節(jié)過度，訓(xùn)練時可多關(guān)注聚散功能和調(diào)節(jié)的放松訓(xùn)練，當(dāng)聚散功能正常后，調(diào)節(jié)性集合的需求量降低，調(diào)節(jié)放松下來，調(diào)節(jié)的異常也會相應(yīng)得到改善。

效果：患者視物清晰，視近時疲勞感降低，眼睛輕松，酸痛感明顯降低。

處理：繼續(xù)配戴近視眼鏡，視覺訓(xùn)練每周1次，鞏固4次，配合家庭訓(xùn)練每周3～5次，半年復(fù)查。

4 總結(jié)

在視光臨床工作中如果有集合不足的患者，首先要進(jìn)行屈光矯正，然后進(jìn)行雙眼視功能的異常分析，根據(jù)其不同的情況制定個性化的視覺訓(xùn)練方案，及時復(fù)查了解訓(xùn)練效果并根據(jù)訓(xùn)練進(jìn)度進(jìn)行下一步訓(xùn)練方案的制定。常見的集合不足問題主要包括單純性集合不足、調(diào)節(jié)不足引起的集合不足和集合不足引起的調(diào)節(jié)過度。經(jīng)過雙眼視異常的檢測分析以及不同的視覺方案制定，一系列的矯正及訓(xùn)練后，當(dāng)集合功能和調(diào)節(jié)功能正常，患者可獲得清晰舒適的視覺質(zhì)量，降低眼部不適感，減少用眼疲勞的癥狀。

視光師需要多學(xué)習(xí)，在掌握驗光配鏡知識的情況下提高自己的雙眼視功能分析及情況處理的能力，熟練掌握視覺訓(xùn)練方案的定制以及儀器的使用，幫助患者更好地解決問題。?