全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)研究進(jìn)展

劉平陽，王海棠，杜兆輝

全科醫(yī)生是我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的骨干力量，是社區(qū)居民健康的“守門人”，全科醫(yī)生的綜合能力直接決定了基層醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)水平。因此，對(duì)全科醫(yī)生綜合服務(wù)能力進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)非常重要。能力評(píng)價(jià)就是對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象的能力進(jìn)行價(jià)值判斷，即采用一定的方法或模型判斷評(píng)價(jià)對(duì)象能不能處理某項(xiàng)事務(wù)，處理的效率或效益如何［1］。國(guó)外由于全科醫(yī)學(xué)發(fā)展得較早，已經(jīng)有著較為成熟的能力評(píng)價(jià)體系［2］。國(guó)內(nèi)由于起步較晚，目前尚未形成統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和系統(tǒng)規(guī)范的評(píng)價(jià)方法，關(guān)于全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)方面的研究還比較少。近年來，對(duì)于如何科學(xué)合理地評(píng)價(jià)全科醫(yī)生的綜合能力，國(guó)內(nèi)也開展了一些有益的研究，極大地推動(dòng)了我國(guó)全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)工作的開展，但是研究缺乏系統(tǒng)性，多處于理論研究階段，缺乏科學(xué)的實(shí)證研究，適合我國(guó)全科發(fā)展的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、關(guān)鍵的評(píng)價(jià)指標(biāo)、合理的評(píng)價(jià)體系仍需進(jìn)一步研究探討。本文旨在對(duì)近年來國(guó)內(nèi)外全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)相關(guān)研究進(jìn)行綜述，探討我國(guó)全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)開展中的尚存問題并給出相應(yīng)對(duì)策建議，以期為進(jìn)一步的研究提供參考與依據(jù)。

1 國(guó)外全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)

1.1 美國(guó)全科醫(yī)生考核模式

1.1.1 考核標(biāo)準(zhǔn) 美國(guó)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會(huì)（ACGME）和美國(guó)全科醫(yī)學(xué)委員會(huì)（ABFM）聯(lián)合提出全科醫(yī)師6項(xiàng)核心能力，包括：患者照顧、醫(yī)學(xué)知識(shí)、溝通、基于實(shí)踐的學(xué)習(xí)、職業(yè)素養(yǎng)、基于系統(tǒng)的實(shí)踐［3］。

1.1.2 考核方法 運(yùn)用美國(guó)?？漆t(yī)師委員會(huì)和ACGME聯(lián)合制定的醫(yī)學(xué)教育受訓(xùn)者畢業(yè)后能力評(píng)價(jià)方法工具箱，包括：360度全方位評(píng)價(jià)、患者調(diào)查、多選題測(cè)試、現(xiàn)場(chǎng)或記錄表現(xiàn)的整體評(píng)分、醫(yī)療程序操作或病程記錄、現(xiàn)場(chǎng)或記錄表現(xiàn)的檢查表評(píng)價(jià)、復(fù)查病歷、標(biāo)準(zhǔn)化口試、學(xué)習(xí)檔案、模型和模擬、標(biāo)準(zhǔn)化病人（SP）測(cè)驗(yàn)、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考核（OSCE）［4］。

1.1.3 全科醫(yī)學(xué)milestones評(píng)價(jià)系統(tǒng) milestones評(píng)價(jià)系統(tǒng)是由ACGME和ABFM聯(lián)合提倡的用于評(píng)價(jià)全科醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師培訓(xùn)的評(píng)價(jià)系統(tǒng)。其提供了一個(gè)評(píng)估框架，用于評(píng)定全科醫(yī)師能力的發(fā)展。每半年對(duì)住院醫(yī)師的表現(xiàn)進(jìn)行1次milestones評(píng)估并向ACGME報(bào)告，動(dòng)態(tài)反映每名全科醫(yī)師從入門到結(jié)業(yè)的學(xué)習(xí)成長(zhǎng)過程［5］。

1.2 英國(guó)全科醫(yī)生考核模式

1.2.1 考核標(biāo)準(zhǔn) 世界家庭醫(yī)生組織歐洲工作組提出的全科醫(yī)師6項(xiàng)基本能力，包括：以人為中心的照顧、基層醫(yī)療服務(wù)與管理、解決具體臨床問題的能力、綜合性服務(wù)、以社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)、整體性服務(wù)［6］。

1.2.2 考核方法 最有代表性的方法是基于工作場(chǎng)所的評(píng)估（workplace-based assessment，WPBA）模式，是一個(gè)基于工作場(chǎng)所的、由多種測(cè)評(píng)工具組成的評(píng)估醫(yī)師能力的綜合架構(gòu)［7］。WPBA的主要測(cè)評(píng)工具包括：迷你臨床演練評(píng)估（mini-CEX）、技能操作直接觀察、多源反饋（MSF）及病歷個(gè)案討論。WPBA以臨床能力評(píng)價(jià)為導(dǎo)向，多在真實(shí)臨床情景下進(jìn)行，評(píng)價(jià)結(jié)果更接近真實(shí)；側(cè)重評(píng)價(jià)全科醫(yī)生處理實(shí)際問題的能力，分為應(yīng)用知識(shí)測(cè)試、臨床技能考核、工作實(shí)地評(píng)估3個(gè)版塊，共13個(gè)維度［8］。

1.2.3 質(zhì)量和結(jié)果框架（QOF） 為提高全科醫(yī)生服務(wù)能力與服務(wù)質(zhì)量，英國(guó)將QOF體系引入全科醫(yī)生考核，該體系實(shí)質(zhì)是一套反映全科醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)體系，具有很強(qiáng)的可操作性。2016年修訂的QOF設(shè)置了兩大領(lǐng)域指標(biāo)，全年總分?jǐn)?shù)559分，包括：公共衛(wèi)生領(lǐng)域指標(biāo)，124分，其中附加服務(wù)指標(biāo)27分；臨床領(lǐng)域指標(biāo)，涉及19種疾病，435分。通過考核，評(píng)價(jià)全科醫(yī)生的服務(wù)能力與服務(wù)質(zhì)量，并與全科醫(yī)生的收入掛鉤，促進(jìn)全科醫(yī)生提升效率，提高服務(wù)能力與質(zhì)量［9］。

1.3 澳大利亞全科醫(yī)生考核模式 澳大利亞由皇家全科醫(yī)師學(xué)會(huì)（RACGP）通過會(huì)員制方式對(duì)全科醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估和認(rèn)證，主要方法為舉辦全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)考試，包括全科醫(yī)學(xué)理論、關(guān)鍵決策問題、OSCE［10］。自2010年起，RACGP將試題難度的差異考慮在內(nèi)，運(yùn)用百分位數(shù)評(píng)判成績(jī)，并在一個(gè)固定的比率上劃定分?jǐn)?shù)及格線［11］。實(shí)踐基礎(chǔ)評(píng)估測(cè)試內(nèi)容包括考官臨床考察、咨詢案例錄像、口述案例測(cè)試［12］。2017—2019年RACGP持續(xù)評(píng)估和改進(jìn)全科醫(yī)生持續(xù)發(fā)展和質(zhì)量保證項(xiàng)目，要求3年期間全科醫(yī)生的學(xué)分至少達(dá)到130學(xué)分，其中一個(gè)必須是質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，同時(shí)也必須完成心肺復(fù)蘇（CPR）技能培訓(xùn)課程［13］。該考核項(xiàng)目包括了全科醫(yī)生的自我分析考核和同行評(píng)議，為全科醫(yī)生提供了個(gè)體化、個(gè)性化、持續(xù)性的考核計(jì)劃，促進(jìn)了全科醫(yī)生能力的持續(xù)提高［14］。

1.4 加拿大全科醫(yī)生考核模式 加拿大全科醫(yī)師學(xué)會(huì)（CFPC）把全科醫(yī)生基本能力要求概括為“四項(xiàng)原則”和“七重角色”?！八捻?xiàng)原則”包括：全科醫(yī)生是一個(gè)熟練的臨床醫(yī)生，全科醫(yī)學(xué)以社區(qū)為基礎(chǔ)，全科醫(yī)生是限定地區(qū)執(zhí)業(yè)的人力資源，全科醫(yī)生角色的核心是醫(yī)患關(guān)系。“七重角色”包括：全科醫(yī)療專家（核心能力）、交流者、合作者、管理者、健康促進(jìn)者、學(xué)者、專業(yè)人士［15］。加拿大已注冊(cè)執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生需要每2年參加由CFPC組織的資格認(rèn)證考試，考試合格后可再次注冊(cè)并執(zhí)業(yè)，以此來保證全科醫(yī)生高水平的職業(yè)素養(yǎng)。這種以資格認(rèn)證考試為形式的全科醫(yī)學(xué)教育是目前全科醫(yī)生能力考核的主要方式，也是加拿大全科醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的主要形式［16］。

1.5 國(guó)外全科醫(yī)生考核模式的異同點(diǎn) （1）共同點(diǎn)：①各國(guó)均有專業(yè)、權(quán)威的機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)全科醫(yī)生能力考核評(píng)價(jià)，均提出了本國(guó)全科醫(yī)生的基本能力要求，并且根據(jù)要求制定了考核標(biāo)準(zhǔn)，采取多樣化的評(píng)估考核方法來進(jìn)行全科醫(yī)生的能力評(píng)價(jià)，以達(dá)到科學(xué)評(píng)價(jià)的目的；②經(jīng)過多年的發(fā)展均形成了一套成熟的教育、考核、評(píng)價(jià)體系；③在考核標(biāo)準(zhǔn)方面，專業(yè)知識(shí)與技能、溝通能力、職業(yè)素養(yǎng)均得到國(guó)家重視，這是各國(guó)對(duì)全科醫(yī)生能力共同的認(rèn)識(shí)。（2）不同點(diǎn)：美國(guó)全科醫(yī)學(xué)milestones評(píng)價(jià)系統(tǒng)可以動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)全科醫(yī)生的能力成長(zhǎng)，動(dòng)態(tài)性、時(shí)效性最好，保證了全科醫(yī)生的同質(zhì)化；但其標(biāo)準(zhǔn)未對(duì)全科醫(yī)生協(xié)調(diào)能力、健康管理能力給予足夠重視，而該兩項(xiàng)能力是全科醫(yī)生非常重要的能力。美國(guó)的評(píng)估考核手段最多樣化，涵蓋了所有的核心能力要求，信效度較好，但不容易形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；英國(guó)考核模式回歸到真實(shí)工作場(chǎng)景，便于考核全科醫(yī)生解決實(shí)際問題的能力，可信度好，但容易受到評(píng)估人員主觀因素的影響；澳大利亞考核模式評(píng)估手段較為單一，對(duì)核心能力的考察可能不夠全面，但容易形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和模式，結(jié)果也較為可信，通過全科醫(yī)生持續(xù)發(fā)展和質(zhì)量保證項(xiàng)目，提高了考核的個(gè)性化和持續(xù)性；加拿大的全科醫(yī)生能力標(biāo)準(zhǔn)歸納為“四項(xiàng)原則”和“七重角色”，較為全面和具體，資格認(rèn)證考試是比較主要的教育考核方式，操作性較好。

2 我國(guó)全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)情況

我國(guó)全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)模式與現(xiàn)有醫(yī)師能力評(píng)價(jià)方法一致，包括機(jī)構(gòu)自行考核、醫(yī)師績(jī)效考核、職稱評(píng)聘、醫(yī)師定期考核［17］。專門針對(duì)全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)的研究也已經(jīng)開展，但尚還不成熟。

2.1 我國(guó)全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)方法

2.1.1 機(jī)構(gòu)自行考核 長(zhǎng)期以來，機(jī)構(gòu)自行考核是全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)的主要方式，該模式由機(jī)構(gòu)根據(jù)現(xiàn)有制度框架對(duì)全科醫(yī)生能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，形式主要包括三基考試、技能大賽、專項(xiàng)評(píng)比、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考核、滿意度測(cè)評(píng)、先進(jìn)個(gè)人評(píng)選等［18］。優(yōu)點(diǎn)是貼近實(shí)際，形式靈活多樣，易于開展，多與獎(jiǎng)懲掛鉤，評(píng)價(jià)比較全面，能在一定程度上反映全科醫(yī)生能力；缺點(diǎn)是各單位標(biāo)準(zhǔn)不一，評(píng)價(jià)方法不一，由機(jī)構(gòu)自行考核，其權(quán)威性、客觀性、全面性、系統(tǒng)性、有效性均無法保證［19］。

2.1.2 醫(yī)師績(jī)效考核 績(jī)效考核主要用來評(píng)價(jià)醫(yī)師的工作業(yè)績(jī)，方法主要包括目標(biāo)管理法、平衡計(jì)分卡法、關(guān)鍵指標(biāo)法、360度績(jī)效考核方法等［20］。通過績(jī)效考核評(píng)價(jià)全科醫(yī)生的服務(wù)能力，配合相應(yīng)的激勵(lì)政策，從薪酬體現(xiàn)全科醫(yī)生服務(wù)能力的不同。上海市張堰鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基于標(biāo)化工作量探索全科醫(yī)生績(jī)效考核方法，實(shí)施全科醫(yī)生目標(biāo)年薪制，明顯提升了全科醫(yī)生的服務(wù)主動(dòng)性［21］。但我國(guó)全科醫(yī)生的績(jī)效考核指標(biāo)多集中在基本公共衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)方面，考核指標(biāo)較為籠統(tǒng)和簡(jiǎn)單，不能準(zhǔn)確反映全科醫(yī)生的勞動(dòng)成果和價(jià)值，且一直存在目標(biāo)不明確的問題，無法針對(duì)性改善績(jī)效［22］。目前，該方面研究主要集中在指標(biāo)體系構(gòu)建上，指標(biāo)體系構(gòu)建容易，但考評(píng)數(shù)據(jù)獲取難，嚴(yán)重影響了績(jī)效考核的效率和效果。

2.1.3 醫(yī)師職稱評(píng)聘 職稱是衡量全科醫(yī)師業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)的指標(biāo)，但現(xiàn)有職稱評(píng)審評(píng)價(jià)指標(biāo)普遍存在重論文、輕實(shí)踐，重學(xué)歷、輕能力，重資歷、輕實(shí)績(jī)，重視科研、忽視臨床和教學(xué)工作等現(xiàn)象［9］。全科醫(yī)生崗位要求與?？漆t(yī)生有較大差異，現(xiàn)有臨床醫(yī)生職稱評(píng)聘制度與全科醫(yī)生的實(shí)際工作不匹配，無法充分發(fā)揮職稱晉升對(duì)全科醫(yī)生能力的評(píng)價(jià)作用［23］。近年來，這一問題正在逐步得到改善。2018年1月，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于改革完善全科醫(yī)生培養(yǎng)與使用激勵(lì)機(jī)制的意見》（國(guó)辦發(fā)〔2018〕3號(hào)），明確提出：基層全科醫(yī)生參加中級(jí)職稱考試或申報(bào)高級(jí)職稱時(shí)，對(duì)論文、科研不做硬性規(guī)定，外語成績(jī)可不作申報(bào)條件，側(cè)重對(duì)臨床工作能力的評(píng)價(jià)。但是，編制限制仍將是影響全科醫(yī)生職稱評(píng)審的重要因素。

2.1.4 醫(yī)師定期考核 我國(guó)從2008年開始醫(yī)師定期考核，每2年實(shí)施1次。根據(jù)原衛(wèi)生部《醫(yī)師定期考核管理辦法》，對(duì)醫(yī)師的職業(yè)道德、工作成績(jī)及業(yè)務(wù)水平進(jìn)行考核。由于我國(guó)醫(yī)師定期考核制度起步較晚，在具體實(shí)施過程中存在著一些問題，如重視程度不高、配套制度缺失、考核細(xì)則不明確、考核開展不順暢、監(jiān)管定位不清晰、考核作用不明顯、考核組織低效、信息化水平低等［24］。吳曉紅等［25］認(rèn)為，目前醫(yī)師定期考核存在的問題主要為：把業(yè)務(wù)水平測(cè)試等同于“三基”考試，工作業(yè)績(jī)、職業(yè)道德考核把關(guān)不嚴(yán)、流于形式，過程管理缺乏，對(duì)考核不合格者缺乏有效的培訓(xùn)管理。由于開展時(shí)間較短，存在問題較多，醫(yī)師定期考核尚不能起到很好的全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)作用。

2.2 我國(guó)全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)研究情況 近年來，國(guó)內(nèi)針對(duì)全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)開展了較多研究，通過文獻(xiàn)檢索發(fā)現(xiàn)，目前國(guó)內(nèi)全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)研究的方向主要集中于崗位勝任力評(píng)價(jià)、綜合服務(wù)能力評(píng)價(jià)、臨床應(yīng)診能力評(píng)價(jià)方面，且取得了一定研究成果，極大地推動(dòng)了全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)工作的開展。

2.2.1 全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)研究 全科醫(yī)生勝任力是指在日常醫(yī)療服務(wù)中熟練精準(zhǔn)地運(yùn)用交流溝通技能、學(xué)術(shù)知識(shí)、技術(shù)手段、臨床思維、情感表達(dá)、價(jià)值取向及個(gè)人體會(huì)，以使所服務(wù)的個(gè)人和群體受益［26］。全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)為全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)提供了較好的模型和方法。陸志敏等［27］采用文獻(xiàn)研究和深度訪談的方法，在基本醫(yī)療服務(wù)能力、基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力、人文執(zhí)業(yè)能力、人際交往能力、教育學(xué)習(xí)能力、綜合管理能力6個(gè)方面梳理出了14個(gè)全科醫(yī)生崗位勝任力指標(biāo)。張利平等［28］采用行為事件訪談法等構(gòu)建了含3個(gè)維度（基本素質(zhì)、理論知識(shí)、業(yè)務(wù)履行）、20個(gè)指標(biāo)的全科醫(yī)生勝任力指標(biāo)體系。韓穎等［29］采用文獻(xiàn)研究和德爾菲法等，建立了包含基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、人文執(zhí)業(yè)、教育學(xué)習(xí)4個(gè)一級(jí)指標(biāo)的全科醫(yī)生崗位勝任力評(píng)價(jià)體系。陸萍等［30］在前期研究的基礎(chǔ)上，開發(fā)了基于崗位勝任力的家庭醫(yī)生綜合能力考評(píng)工具，指標(biāo)體系中的63個(gè)三級(jí)指標(biāo)對(duì)應(yīng)100個(gè)測(cè)量指標(biāo)，總分1 000分，極大地提升了崗位勝任力評(píng)價(jià)指標(biāo)的實(shí)用性和可操作性。

目前，研究主要集中于評(píng)價(jià)指標(biāo)的構(gòu)建，其中基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、教育學(xué)習(xí)、人文執(zhí)業(yè)指標(biāo)是比較一致的評(píng)價(jià)指標(biāo)，尚未形成系統(tǒng)完整的全科醫(yī)生勝任力評(píng)價(jià)體系，缺乏科學(xué)的實(shí)證研究。對(duì)于考核指標(biāo)采用什么方法實(shí)現(xiàn)，考核結(jié)果是否對(duì)全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)有效果，結(jié)果與現(xiàn)有考核模式的關(guān)系，都需要進(jìn)一步深入研究。而且，對(duì)于考核技術(shù)手段的同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化，尚未形成很好的技術(shù)方案。

2.2.2 全科醫(yī)生綜合服務(wù)能力評(píng)價(jià)體系研究 全科醫(yī)生是綜合性較強(qiáng)的醫(yī)生，工作需要涉及多方面的知識(shí)能力，這也決定了能力評(píng)價(jià)體系必須是多維度、多方式的綜合，建立系統(tǒng)、全面、標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)體系非常重要。李覓瓊等［18］利用文獻(xiàn)研究法和德爾菲專家咨詢法，構(gòu)建了由臨床理論知識(shí)與技能評(píng)估、業(yè)務(wù)能力評(píng)估、滿意度評(píng)價(jià)3個(gè)維度，13個(gè)一級(jí)指標(biāo)和30個(gè)二級(jí)指標(biāo)的家庭醫(yī)生服務(wù)能力評(píng)估體系，并確定了不同指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)。葉騰飛等［31］采用相同的方法構(gòu)建了包含5個(gè)一級(jí)指標(biāo)和31個(gè)二級(jí)指標(biāo)的廣西城市社區(qū)全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。潘瑩等［32］采用層次分析法構(gòu)建了全科醫(yī)生綜合能力評(píng)價(jià)體系，框架包括臨床診療能力、基本公共衛(wèi)生服務(wù)能力、科研能力、人文素養(yǎng)4個(gè)方面，并完成了48例實(shí)證研究，評(píng)價(jià)結(jié)果顯示人文素養(yǎng)得分最高、科教能力得分最低、臨床診療能力和公共衛(wèi)生服務(wù)能力位居中間，評(píng)價(jià)采用評(píng)分方法，具有一定的實(shí)用性。

目前，研究主要集中于指標(biāo)與體系的構(gòu)建，與崗位勝任力評(píng)價(jià)體系的研究出現(xiàn)了許多一致的結(jié)果，但是二者的側(cè)重點(diǎn)有所不同，前者側(cè)重于對(duì)全科醫(yī)生系統(tǒng)性、標(biāo)準(zhǔn)性、規(guī)范性、綜合性評(píng)價(jià)體系的構(gòu)建，后者更側(cè)重于崗位勝任力為導(dǎo)向的評(píng)價(jià)體系構(gòu)建。二者目前均處于集中研究指標(biāo)體系構(gòu)建方面，均缺乏大樣本的實(shí)證研究，未來需要做進(jìn)一步深入研究。

2.2.3 全科醫(yī)生臨床應(yīng)診能力評(píng)價(jià)研究 我國(guó)當(dāng)前對(duì)全科醫(yī)生臨床能力的評(píng)價(jià)方法主要集中在OSCE、MSF、mini-CEX等［33］，缺乏針對(duì)全科醫(yī)生應(yīng)診能力、交流能力的評(píng)價(jià)工具。國(guó)外在該方面的評(píng)價(jià)工具主要有列斯特評(píng)估量表（LAP）、Maas全面評(píng)分表（the Maas-global scoring list）、戴維斯觀察代碼（the Davis observation code）等［34］。LAP已被證實(shí)是評(píng)估和改進(jìn)全科醫(yī)生應(yīng)診能力的有效、可靠、高質(zhì)量的測(cè)量工具［35］。此外，許龍龍等［36］采用文獻(xiàn)研究法和專家咨詢法構(gòu)建了一個(gè)包括基本醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)學(xué)知識(shí)與全科醫(yī)療服務(wù)技能、職業(yè)道德與人際溝通能力、基于系統(tǒng)的實(shí)踐與持續(xù)專業(yè)發(fā)展4個(gè)方面共36個(gè)指標(biāo)的社區(qū)全科醫(yī)生臨床基本能力評(píng)估指標(biāo)體系，用于指導(dǎo)全科醫(yī)生臨床能力的評(píng)價(jià)。王美榮等［37］借鑒LAP構(gòu)建了適合我國(guó)全科醫(yī)學(xué)特點(diǎn)的全科臨床應(yīng)診能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)和17個(gè)二級(jí)指標(biāo)，4個(gè)公因子分別為“病史采集因子”“溝通交流因子”“體格檢查因子”“診斷與處理因子”，初步具有評(píng)價(jià)全科醫(yī)生臨床應(yīng)診能力的作用。

目前，在全科醫(yī)生臨床應(yīng)診能力評(píng)價(jià)方面的研究較多，采用的方法和工具較為多樣，可以在一定程度上評(píng)價(jià)全科醫(yī)生臨床應(yīng)診能力。但現(xiàn)有研究缺乏系統(tǒng)性，考核方式仍以考試為主，內(nèi)容不夠全面，多側(cè)重臨床診療，尚未形成權(quán)威、統(tǒng)一的評(píng)價(jià)模式和關(guān)鍵評(píng)價(jià)指標(biāo)，缺乏可靠、有效的評(píng)價(jià)工具，需要在將來進(jìn)一步研究。

3 對(duì)我國(guó)全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)的建議與展望

3.1 我國(guó)全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)方法的尚存問題 我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)尚處于起步階段，尚未出臺(tái)統(tǒng)一的全科醫(yī)生能力標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)價(jià)方法?，F(xiàn)有全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)方法中：職稱評(píng)聘是最權(quán)威、全面的方法，但存在著重科研論文、輕臨床實(shí)踐的問題，指標(biāo)設(shè)置也不能體現(xiàn)全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)的實(shí)際需要，且評(píng)價(jià)手段單一；機(jī)構(gòu)自行考核雖然便于開展，指標(biāo)比較貼近實(shí)際，但是標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、方法不規(guī)范，結(jié)果的客觀性、權(quán)威性無法保證；全科醫(yī)生績(jī)效考核主要考核全科醫(yī)生的工作量，不能全面評(píng)價(jià)全科醫(yī)生能力，且指標(biāo)比較籠統(tǒng)，實(shí)際開展存在許多困難；醫(yī)師定期考核僅是醫(yī)師資格考核的合格線，區(qū)分度欠佳，不能起到全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)的作用；崗位勝任力評(píng)價(jià)、綜合服務(wù)能力評(píng)價(jià)目前仍處于指標(biāo)構(gòu)建階段，缺乏科學(xué)的實(shí)證研究，評(píng)價(jià)指標(biāo)體系也存在不夠全面、評(píng)價(jià)工具客觀性不強(qiáng)的問題；臨床應(yīng)診能力的評(píng)價(jià)方法和工具雖然較多，但缺乏系統(tǒng)性，內(nèi)容也不夠全面，缺乏可靠、有效的評(píng)價(jià)工具。隨著信息化技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，評(píng)價(jià)工作智能化、信息化、標(biāo)準(zhǔn)化已成為必然趨勢(shì)，現(xiàn)有評(píng)價(jià)方法不能適應(yīng)信息化發(fā)展的要求，需要進(jìn)一步優(yōu)化和改進(jìn)。

3.2 對(duì)我國(guó)全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)的建議

3.2.1 統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范考核流程 基于國(guó)外成熟的全科醫(yī)生評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)首先應(yīng)當(dāng)由權(quán)威專業(yè)機(jī)構(gòu)，根據(jù)我國(guó)現(xiàn)有制度與經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合實(shí)際情況，在取得各方共識(shí)的情況下，建立一個(gè)統(tǒng)一的符合我國(guó)國(guó)情的全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)框架；盡快出臺(tái)我國(guó)的全科醫(yī)生能力標(biāo)準(zhǔn)，便于指導(dǎo)全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)工作的開展，同時(shí)統(tǒng)一規(guī)范考核流程，使評(píng)價(jià)工作規(guī)范合理，結(jié)果權(quán)威可信。

3.2.2 設(shè)定合理指標(biāo)，注重實(shí)證研究 目前，國(guó)外在考核實(shí)踐層面的研究較為深入，不僅重視新評(píng)價(jià)工具的開發(fā)，更加關(guān)注現(xiàn)有評(píng)價(jià)工作有效性和可靠性的檢驗(yàn)［38］。我國(guó)也應(yīng)該盡快完善考核指標(biāo)，根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和要求合理使用考核方法，注重實(shí)證研究，使考核指標(biāo)實(shí)用、有效且便于實(shí)現(xiàn)，在實(shí)證研究中要逐步統(tǒng)一評(píng)價(jià)技術(shù)手段、設(shè)備、系統(tǒng)及標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)也要及時(shí)借鑒國(guó)外先進(jìn)評(píng)價(jià)方法和體系，快速提高我國(guó)全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)體系和水平。

3.2.3 常態(tài)管理，動(dòng)態(tài)考核，科學(xué)評(píng)價(jià) 全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)工作貫穿全科醫(yī)生整個(gè)執(zhí)業(yè)生涯，對(duì)規(guī)范全科醫(yī)生服務(wù)、提高服務(wù)水平有著重要作用，也是全科醫(yī)生畢業(yè)后能力考察的重要方法。全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)工作應(yīng)該作為一項(xiàng)常規(guī)工作、常態(tài)化管理，考核應(yīng)當(dāng)動(dòng)態(tài)開展、持續(xù)觀察，才能科學(xué)評(píng)價(jià)全科醫(yī)生的能力發(fā)展情況。同時(shí)，要注重評(píng)價(jià)后的反饋環(huán)節(jié)，以此提高評(píng)價(jià)質(zhì)量［39］。

3.3 TSH全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)模型 TSH全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)模型由上海市上鋼社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提出［40］。模型包括理論知識(shí)（theory）、操作技能（skill）、人文關(guān)懷（humanity）3個(gè)維度，每個(gè)維度又分為3個(gè)能力級(jí)別，可以綜合評(píng)價(jià)全科醫(yī)生的能力，在相同能力評(píng)定的基礎(chǔ)上可以評(píng)定出能力亞型情況，并且考核應(yīng)用場(chǎng)景和近年來國(guó)內(nèi)較為普及的全科實(shí)訓(xùn)平臺(tái)緊密結(jié)合，實(shí)訓(xùn)平臺(tái)的考核結(jié)果可以作為評(píng)價(jià)的結(jié)果引用，進(jìn)而更加精確地評(píng)價(jià)全科醫(yī)生的能力［41］，并給出進(jìn)一步建議。該模型結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單，僅包含3個(gè)維度，但涵蓋了全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)的各方面，將考核標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)分類入軌后，便于實(shí)踐開展，且配套設(shè)計(jì)有專用的能力顯示模型和裝置，具有客觀化、標(biāo)準(zhǔn)化、信息化、多維度、全方位、階梯性、易操作的特點(diǎn)，結(jié)果精確可靠且針對(duì)性強(qiáng)，方便動(dòng)態(tài)觀察，符合我國(guó)現(xiàn)有及未來的全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)要求。該模型具有良好的推廣性和適用性，進(jìn)一步完善后有望成為我國(guó)全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)的重要方法。

綜上所述，全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)是一項(xiàng)重要的系統(tǒng)工程，對(duì)我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展、全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)及社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步具有重要作用。研究者應(yīng)在借鑒國(guó)外成熟經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)國(guó)情，加快開展研究，要注重實(shí)踐積累，盡快提高完善我國(guó)的全科醫(yī)生能力評(píng)價(jià)體系。

作者貢獻(xiàn):杜兆輝進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，論文修訂；王海棠進(jìn)行資料收集與整理；劉平陽整理資料并撰寫論文。

本文無利益沖突。