高山滑雪比賽損傷風(fēng)險(xiǎn)和現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救援

白鵬 周方

北京大學(xué)第三醫(yī)院（北京100191）

2022年北京冬季奧林匹克運(yùn)動(dòng)會(huì)正在日益臨近。作為我國(guó)第一次承辦的冬季奧林匹克運(yùn)動(dòng)會(huì)，具有重大的歷史意義。與夏季奧運(yùn)會(huì)不同，冬季奧運(yùn)會(huì)在環(huán)境、項(xiàng)目設(shè)置等方面有其特殊性，部分項(xiàng)目具有較高的風(fēng)險(xiǎn)性，這就對(duì)相關(guān)的醫(yī)療保障工作提出了更高的要求。高山滑雪就是其中一項(xiàng)具有較高危險(xiǎn)性的運(yùn)動(dòng)。尤其我國(guó)高山滑雪運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)相對(duì)于歐美國(guó)家比較薄弱，由于自然環(huán)境、運(yùn)動(dòng)設(shè)施等各方面條件的限制，承辦大型高水平國(guó)際賽事的經(jīng)驗(yàn)有限，相關(guān)現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救援經(jīng)驗(yàn)欠缺。本文對(duì)高山滑雪比賽的損傷風(fēng)險(xiǎn)和現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救援進(jìn)行綜述。

1 高山滑雪比賽損傷風(fēng)險(xiǎn)

歷史上，滑雪作為山區(qū)的一種古老的交通方式，在狩獵、出行和軍事沖突等活動(dòng)中發(fā)揮著重要作用。到19 世紀(jì)滑雪才成為一種流行的體育鍛煉方式，而近100年才成為一項(xiàng)競(jìng)技體育運(yùn)動(dòng)[1]?；┍荣愑?936年加入冬季奧林匹克大家庭，而國(guó)際滑雪聯(lián)合會(huì)（International Ski Federation，F(xiàn)IS）第一屆高山滑雪世界杯比賽于1967年舉行。

在所有滑雪比賽的小分類中，高山滑雪本身依靠重力和坡度作為驅(qū)動(dòng)力，決定了其高速運(yùn)動(dòng)的本質(zhì)，進(jìn)而導(dǎo)致其高風(fēng)險(xiǎn)性和高損傷性。在Florenes的研究中，每一百名運(yùn)動(dòng)員一個(gè)賽季內(nèi)發(fā)生運(yùn)動(dòng)損傷的人次，高山滑雪以29.8高居第二位，僅次于單板滑雪37.8，高于自由式滑雪27.6、越野滑雪15.8、跳臺(tái)滑雪13.6[2]。在高山滑雪世界杯或者冬季奧林匹克運(yùn)動(dòng)會(huì)這種世界頂級(jí)賽事中，由于更大的賽道難度和更快的滑行速度，運(yùn)動(dòng)員受傷的風(fēng)險(xiǎn)比較高，每一個(gè)賽季每100 名運(yùn)動(dòng)員的受傷次數(shù)可以高達(dá)36.7 人次[3]。即使在2012～2013 賽季FIS更改了高山滑雪比賽規(guī)則，以更好地保護(hù)運(yùn)動(dòng)員避免受傷之后，每一個(gè)賽季每100 名運(yùn)動(dòng)員的受傷次數(shù)仍可高達(dá)23.5 人次[4]。在近幾年大型冬季運(yùn)動(dòng)會(huì)結(jié)束后組委會(huì)發(fā)布的官方傷病醫(yī)療情況總結(jié)中，高山滑雪造成的運(yùn)動(dòng)員受傷率（受傷運(yùn)動(dòng)員人數(shù)/該項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員總?cè)藬?shù)）都名列前茅，且均高于冬奧會(huì)所有運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)員整體受傷率：2010年溫哥華冬奧會(huì)為15%，排名第6，整體受傷率為13%[5]；2014年索契冬奧會(huì)為20.7%，排名第7，整體受傷率為14%[6]；2018年平昌冬奧會(huì)為18%，排名第6，整體受傷率為12.6%[7]；2017年日本札幌亞洲冬季運(yùn)動(dòng)會(huì)為27.6%[8]。考慮到其他一些受傷率較高的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目（如自由式滑雪、單板滑雪、雪橇雪車等）實(shí)際參賽人數(shù)較少，高山滑雪和冰球成為歷屆冬奧會(huì)醫(yī)療救治人數(shù)最多的項(xiàng)目[6-8]。

2 高山滑雪損傷特點(diǎn)

如今的高山滑雪比賽組織結(jié)構(gòu)日益完善，涵蓋了少年、青年、成年等各個(gè)不同年齡段，比賽通常分為競(jìng)速類項(xiàng)目和競(jìng)技類項(xiàng)目，前者主要指速降（down hill，DH）和超級(jí)大回轉(zhuǎn)（super giant slalom，SG），后者主要指大回轉(zhuǎn)（giant slalom，GS）和回轉(zhuǎn)（slalom，SL），不同級(jí)別的比賽還可能會(huì)選擇其中的幾個(gè)單項(xiàng)計(jì)算綜合成績(jī)。四個(gè)單項(xiàng)中，速降比賽是賽道最長(zhǎng)、垂直落差最大的比賽項(xiàng)目，因此它也是速度最快的?，F(xiàn)代滑雪比賽中，職業(yè)運(yùn)動(dòng)員在速降比賽中時(shí)速可能超過(guò)120～130公里/小時(shí)?；剞D(zhuǎn)比賽是賽道最短、垂直落差最小、旗門間距最小、運(yùn)動(dòng)員回轉(zhuǎn)半徑最小、速度最慢的比賽，更多地考驗(yàn)運(yùn)動(dòng)員的滑雪技巧。大回轉(zhuǎn)比賽的旗門間距、回轉(zhuǎn)半徑比回轉(zhuǎn)比賽要大。而超級(jí)大回轉(zhuǎn)比賽的賽道長(zhǎng)度、旗門間距和垂直落差介于速降和大回轉(zhuǎn)之間。不同單項(xiàng)的不同特點(diǎn)，直接影響了運(yùn)動(dòng)員的受傷機(jī)制和嚴(yán)重程度，速降和超級(jí)大回轉(zhuǎn)比賽中的損傷更多來(lái)源于長(zhǎng)距離的高速滑行和跳躍，大回轉(zhuǎn)和回轉(zhuǎn)引發(fā)的損傷更多來(lái)源于大量的急轉(zhuǎn)彎[9]。

高山滑雪造成的損傷，主要損傷部位包括膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)和上肢、骨盆、足踝、頭頸部、頜面部等[10]。而專業(yè)運(yùn)動(dòng)員在比賽中的不同部位損傷的概率可能略有差異。Tarka 等總結(jié)了1976～2018年的高山滑雪比賽受傷資料，發(fā)現(xiàn)最容易出現(xiàn)損傷的部位是膝關(guān)節(jié)，其次分別為下肢和后背、頭部和上肢；其中18 歲以下青少年運(yùn)動(dòng)員更容易出現(xiàn)脊柱和手部的損傷，成人運(yùn)動(dòng)員更容易出現(xiàn)前十字韌帶損傷、腦震蕩和下肢骨折[11]。Florenes 等分析了2006～2008年高山滑雪世界杯比賽的運(yùn)動(dòng)員受傷情況，其中膝關(guān)節(jié)損傷（36.0%）、下肢損傷（11.1%）、腰背部和骨盆損傷（11.1%）、頭部和頜面部損傷（8.5%）、肩部和上肢損傷（6.9%）分列前五位[2]。

其中滑雪比賽造成的顱腦損傷需要給予特殊關(guān)注。從上面的數(shù)字可以看出，顱腦損傷的發(fā)生率在高山滑雪運(yùn)動(dòng)中始終名列前茅。有文獻(xiàn)報(bào)道2016～2017雪季國(guó)際滑雪聯(lián)合會(huì)青少年比賽中，累計(jì)有66名運(yùn)動(dòng)員受傷，其中有19 人是因?yàn)轭^部碰撞雪面、旗門或者安全網(wǎng)造成的顱腦損傷，占所有受傷運(yùn)動(dòng)員的28.8%[12]。而且在所有報(bào)道的受傷部位中，顱腦損傷是少數(shù)可以嚴(yán)重危及傷者生命安全的部位。有文獻(xiàn)報(bào)道創(chuàng)傷性顱腦損傷是導(dǎo)致滑雪者死亡的最主要原因[13]。Steenstrup 等[14]對(duì)2006～2013年期間FIS滑雪世界杯上發(fā)生的顱腦損傷情況進(jìn)行分析，總計(jì)2080人次的受傷例數(shù)中，顱腦和頜面部損傷占245例（11.8%）。顱腦損傷中，重度顱腦損傷（中斷訓(xùn)練和比賽4 周以上）占了23.7%，2 人因顱腦損傷死亡。為此FIS 特別在2017年發(fā)布了腦震蕩指南并在2020年進(jìn)行了更新，對(duì)顱腦損傷的定義、原因、診斷、緊急處置等進(jìn)行了單獨(dú)的陳述和建議[15]。

另外，由于高山滑雪比賽距離長(zhǎng)、運(yùn)動(dòng)員滑行速度快、賽道轉(zhuǎn)彎多，運(yùn)動(dòng)員一旦發(fā)生意外，常常會(huì)出現(xiàn)碰撞（雪面、旗門、安全網(wǎng)）、翻滾等多種復(fù)雜情況，可能涉及多部位的損傷或者聯(lián)合傷，這也給現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救援工作增加了難度。

3 高山滑雪比賽救援團(tuán)隊(duì)

由于滑雪運(yùn)動(dòng)的高風(fēng)險(xiǎn)性，F(xiàn)IS高度重視醫(yī)療救援保障工作，在2013年發(fā)布了《國(guó)際滑雪聯(lián)合會(huì)醫(yī)療指南》并在2020年進(jìn)行了更新，對(duì)滑雪比賽醫(yī)療保障和現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救援提出了建議和要求[16]。

根據(jù)FIS的要求，高山滑雪比賽的醫(yī)療保障工作在醫(yī)療官指揮下統(tǒng)一完成。因?yàn)橘惖垒^長(zhǎng)且風(fēng)險(xiǎn)性高，會(huì)在賽道沿途設(shè)置數(shù)個(gè)FOP（field of play）醫(yī)療站，并配備醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)。現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救援團(tuán)隊(duì)由滑雪巡邏員和創(chuàng)傷醫(yī)療團(tuán)隊(duì)組成。其中創(chuàng)傷醫(yī)療團(tuán)隊(duì)由受過(guò)專門訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員組成，這些醫(yī)護(hù)人員必須具有高級(jí)心臟支持、高級(jí)創(chuàng)傷生命支持以及高級(jí)氣道管理能力，以便在比賽現(xiàn)場(chǎng)最大程度保證傷員的生命安全。

高山滑雪比賽通行的救援流程是：當(dāng)有運(yùn)動(dòng)員摔倒受傷后，由醫(yī)療官與體育運(yùn)營(yíng)官協(xié)調(diào)中止比賽，并首先指派1～2 名巡邏隊(duì)員滑行到受傷運(yùn)動(dòng)員身邊對(duì)其進(jìn)行初步的檢查和評(píng)估。一旦發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)員傷情較重不能自行離開(kāi)賽道，需要匯報(bào)醫(yī)療官尋求支援。醫(yī)療官會(huì)根據(jù)受傷情況指派后續(xù)巡邏隊(duì)員和/或創(chuàng)傷醫(yī)療團(tuán)隊(duì)前往受傷現(xiàn)場(chǎng)處理傷員。如果運(yùn)動(dòng)員傷情較輕，無(wú)需特殊處理，僅需簡(jiǎn)單處置或固定后轉(zhuǎn)運(yùn)，通常創(chuàng)傷醫(yī)療團(tuán)隊(duì)并不出動(dòng)。而一旦患者出現(xiàn)嚴(yán)重?fù)p傷，如大出血、嚴(yán)重顱腦損傷、意識(shí)障礙、胸腹部嚴(yán)重?fù)p傷、脊柱損傷等情況，創(chuàng)傷醫(yī)療團(tuán)隊(duì)必須盡快到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。此時(shí)現(xiàn)場(chǎng)通常會(huì)有至少2名創(chuàng)傷醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的醫(yī)護(hù)人員加2～4名巡邏隊(duì)員共同對(duì)傷者進(jìn)行處理。創(chuàng)傷醫(yī)療團(tuán)隊(duì)主要負(fù)責(zé)傷情檢查、評(píng)估、醫(yī)療操作和處理，巡邏隊(duì)員主要負(fù)責(zé)翻轉(zhuǎn)、固定、轉(zhuǎn)運(yùn)等工作。此時(shí)現(xiàn)場(chǎng)FOP小分隊(duì)的行動(dòng)通常由一名小組負(fù)責(zé)人統(tǒng)一協(xié)調(diào)指揮醫(yī)療救援工作。

相對(duì)于其他科室的醫(yī)生而言，麻醉科醫(yī)生和急診科醫(yī)生具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。一是就日常工作的性質(zhì)和內(nèi)容而言，麻醉醫(yī)生和急診醫(yī)生擁有更多的生命支持和氣道處理經(jīng)驗(yàn)，在處理緊急氣道和生命支持方面可能更加得心應(yīng)手。二是麻醉科醫(yī)生和急診醫(yī)生，不僅對(duì)外科的創(chuàng)傷機(jī)制、損傷部位比較了解，具有一定外科操作能力，而且也對(duì)內(nèi)科的病理生理改變、藥物特性有所掌握，內(nèi)外兼修的知識(shí)框架有利于現(xiàn)場(chǎng)綜合處置。三是麻醉科醫(yī)生和急診醫(yī)生在日常工作中時(shí)常會(huì)碰到各種各樣的搶救，通常具有一定組織協(xié)調(diào)搶救、處理現(xiàn)場(chǎng)情況的能力和經(jīng)驗(yàn)，這種組織協(xié)調(diào)的優(yōu)勢(shì)對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救援具有重要意義。相關(guān)報(bào)道顯示2011年國(guó)際滑雪聯(lián)合會(huì)高山滑雪世界杯德國(guó)站比賽中，每個(gè)比賽日至少有4 名麻醉醫(yī)生攜帶滑雪板、冰爪、登山繩、氧氣瓶、呼吸面罩、緊急呼吸器、液體、循環(huán)支持藥物、氣道處理工具、血氧飽和度監(jiān)測(cè)儀、心電監(jiān)測(cè)儀和自動(dòng)體外除顫器等物品在不同F(xiàn)OP 站點(diǎn)待命，他們可以使用靜脈麻醉劑、阿片類藥物以及肌肉松弛劑，并迅速建立聲門上氣道，完成氣管插管甚至環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)。一旦現(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)重度顱腦損傷或者多發(fā)傷的情況，麻醉醫(yī)生可以利用他們的專業(yè)工具和技術(shù)，迅速完成氣道建立和通氣支持，并且協(xié)助救援直升飛機(jī)進(jìn)行患者的緊急轉(zhuǎn)運(yùn)[17]。本文作者在參觀考察國(guó)際滑雪聯(lián)合會(huì)高山滑雪世界杯比賽醫(yī)療保障工作時(shí)也注意到，很多創(chuàng)傷醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的小組負(fù)責(zé)人都由麻醉科醫(yī)生或急診醫(yī)生擔(dān)任。而創(chuàng)傷外科醫(yī)生得益于其豐富的多系統(tǒng)損傷臨床處理經(jīng)驗(yàn)，也在創(chuàng)傷醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

可見(jiàn)，在高山滑雪比賽的醫(yī)療救援保障工作中，良好的團(tuán)隊(duì)協(xié)作是醫(yī)療救援成功的先決條件，而麻醉醫(yī)生、急診醫(yī)生和創(chuàng)傷外科醫(yī)生在團(tuán)隊(duì)內(nèi)無(wú)論是作為指揮者還是執(zhí)行者都具有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)，在高山滑雪比賽的現(xiàn)場(chǎng)急救中占有重要地位。

4 高山滑雪比賽救援的難點(diǎn)及挑戰(zhàn)

高山滑雪比賽場(chǎng)地環(huán)境極為特殊，寒冷的天氣、陡峭的雪道坡面、賽道上冰狀雪的雪況都會(huì)成為現(xiàn)場(chǎng)急救的困難和障礙。

根據(jù)國(guó)際滑雪聯(lián)合會(huì)醫(yī)療指南的要求，運(yùn)動(dòng)員在賽道上的任何地方摔倒受傷，醫(yī)療救援人員必須在4分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)[17]。而滑雪板和帶冰爪的滑雪鞋是救援人員在賽道內(nèi)僅能使用的兩種移動(dòng)裝備（其他如雪地摩托、履帶車等因?yàn)闀?huì)破壞賽道，不允許在賽道內(nèi)使用），這就要求承擔(dān)醫(yī)療救援任務(wù)的醫(yī)生有足夠高超的滑雪技能，能夠在運(yùn)動(dòng)員比賽的冰狀雪陡坡場(chǎng)地內(nèi)熟練地滑降至受傷運(yùn)動(dòng)員身邊，不能發(fā)生個(gè)人的滑墜，避免由于個(gè)人滑墜引發(fā)的二次損傷事故。

由于高山滑雪高速度、高能量、受傷機(jī)制復(fù)雜，傷員的傷情可能極為復(fù)雜，在最短的時(shí)間內(nèi)完成傷情的初步篩查和評(píng)估，進(jìn)行最簡(jiǎn)單有效的處置，并快速轉(zhuǎn)移，是惡劣客觀條件下對(duì)救援人員最大的挑戰(zhàn)。尤其是在極端低溫環(huán)境下，救援人員如果摘下手套，手指可能半分鐘就會(huì)麻木失去感知能力，而傷員可能處于各種不同的體位，如何在最短時(shí)間內(nèi)有效地完成救治操作，如開(kāi)放氣道、生命支持等，可能需要長(zhǎng)期的培訓(xùn)和模擬演練才能完成。

另外，常用的醫(yī)療設(shè)備能否在低溫環(huán)境下保持正常的工作狀態(tài)、藥品在低溫環(huán)境下是否會(huì)發(fā)生性狀及藥理學(xué)改變，應(yīng)如何保溫如何使用等，都是高山滑雪現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救援工作面臨的棘手問(wèn)題，需要在實(shí)踐摸索中找到解決的辦法。我國(guó)既往沒(méi)有承辦國(guó)際高水平滑雪比賽的經(jīng)驗(yàn)，低級(jí)別的比賽由于賽道和雪況比較簡(jiǎn)單，損傷和嚴(yán)重?fù)p傷幾率較低，更多的是由滑雪巡邏員兼職進(jìn)行簡(jiǎn)單的救援處理，沒(méi)有專門的高山滑雪創(chuàng)傷醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，相關(guān)領(lǐng)域存在空白，有待于今后發(fā)展填補(bǔ)。

綜上所述，高山滑雪比賽具有較高的受傷風(fēng)險(xiǎn)，需要有專業(yè)醫(yī)護(hù)人員參與的醫(yī)療創(chuàng)傷救援團(tuán)隊(duì)。麻醉醫(yī)生和急診醫(yī)生在高山滑雪比賽現(xiàn)場(chǎng)醫(yī)療救援中具有非常重要的作用。極端環(huán)境下的醫(yī)療救援工作還需要更多的培訓(xùn)和摸索。