浙江省縣域醫(yī)療服務共同體發(fā)展現(xiàn)狀及展望

陳央央，劉穎，朱賢呈，任菁菁*

縣域醫(yī)療服務共同體（以下簡稱“醫(yī)共體”）是指以縣（市、區(qū)）級醫(yī)院為單位，通過整合縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生資源，實行區(qū)域集團化經營管理，整體提高縣域醫(yī)療資源的配置和使用效率，提高縣域內醫(yī)療機構服務能力的一種新型醫(yī)療服務模式[1]，其為實現(xiàn)“基層首診、分級診療、雙向轉診”奠定了基礎。

為徹底改變目前的醫(yī)療困境，浙江省全面開展優(yōu)質醫(yī)療資源“雙下沉、兩提升”工程，堅持需求、問題、改革3個導向，以“醫(yī)學人才下沉、城市醫(yī)院下沉”為突破口，促進縣域醫(yī)療“服務能力提升、群眾滿意度提升”，進一步提升了基層醫(yī)療服務水平，提高了醫(yī)療衛(wèi)生資源科學配置的整體效率[2]。2017年9月，浙江省在11個市分別確定了1個縣（市、區(qū)）作為1個縣域醫(yī)共體建設試點。本文對浙江省縣域醫(yī)共體的建設發(fā)展及挑戰(zhàn)進行綜述，并提出醫(yī)共體開展之后所取得的成效，為醫(yī)共體建設的必要性提供依據(jù)。

1 浙江省縣域醫(yī)共體建設現(xiàn)狀

通過近兩年的試點工作，浙江省11個縣域醫(yī)共體建設試點為貫徹落實“雙下沉、兩提升”這一重要舉措，有著相同的開展措施，也各自結合自己當?shù)氐膶嶋H情況創(chuàng)造了獨具特色的亮點。

1.1 “人、財、物”三統(tǒng)一

1.1.1 人 縣域醫(yī)共體實行由醫(yī)共體統(tǒng)一招聘、統(tǒng)一培訓、統(tǒng)一調配、統(tǒng)一管理[3]，實施“縣招鄉(xiāng)用”“縣鄉(xiāng)統(tǒng)編”的用人措施，實行全員崗位管理，打破單位、科室、身份等限制，為基層衛(wèi)生機構人才招不進、留不住、用不好的難題破局。東陽市縣域醫(yī)共體創(chuàng)新建立了省內第一個“醫(yī)共體人才池”，向社會公開招聘各類型的醫(yī)務人員，并進行統(tǒng)一分配，讓其編制在城區(qū)，而工作在鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

1.1.2 財 縣域醫(yī)共體實行“管理、責任、服務”一體化工作，由牽頭醫(yī)院負責人作為法人代表，使醫(yī)共體擁有經營管理自主權。醫(yī)共體統(tǒng)一管理內部總體的財政預算與支出，全面推行總額預算管理，實行醫(yī)保資金總額“結余留用，超支分擔”的機制，并健全完善績效考核評價體系?？己私Y果與績效工資、財政補貼息息相關，在薪酬分配上實行“按勞分配”的政策，逐步縮小收入差距，在利益上能真正地“共起來”。

1.1.3 物 縣域醫(yī)共體創(chuàng)建了開放的信息、資源共享平臺，統(tǒng)一優(yōu)化采購藥物、配置醫(yī)療設備及床位，建立和完善了統(tǒng)一的臨床醫(yī)學檢驗、心電、影像和病理診斷等共享服務中心，形成“基層檢查，上級診斷”的服務模式，使內部的醫(yī)療機構不僅能實現(xiàn)醫(yī)療資源共享，醫(yī)療衛(wèi)生信息也得到互通互聯(lián)。交通不便的舟山普陀率先建立海上急救網絡，上級專家可以在資源共享平臺上看到患者所有診療信息，然后遠程指導海島上的基層醫(yī)生如何應對突發(fā)狀況，讓島上居民不出海就能解決健康問題。

（1）文中將浙江省縣域醫(yī)療服務共同體（簡稱“醫(yī)共體”）建設中所有試點所采取的措施、各自的創(chuàng)新點和取得的成效進行歸納總結。縣域醫(yī)共體創(chuàng)建了一個新的就醫(yī)格局，建立新的管理體制，構建新的服務體系，創(chuàng)新了運行機制，讓患者就醫(yī)變得便捷、有效，使其就醫(yī)獲得感增加。

（2）浙江省縣域醫(yī)療服務共同體建設已經開展了近2年，雖然基層醫(yī)療機構的就診人數(shù)較前大幅度提升，但上級醫(yī)院的就診任務量負擔仍比較吃力，文中提出縣域醫(yī)共體建設過程中存在的問題是縣域醫(yī)共體發(fā)展進程中的難點，且現(xiàn)已愈發(fā)明顯，只有一步步“對癥治療”，才能更好地發(fā)展。

1.2 改革“三醫(yī)聯(lián)動”

1.2.1 在醫(yī)療方面，調整醫(yī)療服務價格 按照總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位的原則和控總量、騰空間、調結構、保銜接、強監(jiān)管的路徑，通過壓縮藥品耗材虛高價格和不合理使用、控制過度檢查檢驗等方式騰出空間，動態(tài)調整醫(yī)療服務價格，逐步理順醫(yī)療服務比價關系[3]。瑞安市向使用環(huán)節(jié)要空間，統(tǒng)籌安排醫(yī)共體財政專項資金，騰出資金讓利于群眾，完成省內第一個醫(yī)療服務價格調價方案；淳安縣、余姚市、柯橋區(qū)等下調臨床檢驗、影像檢查等項目價格，上調綜合醫(yī)療服務類項目價格，進一步優(yōu)化收支結構。

1.2.2 在醫(yī)療保險方面，深化并創(chuàng)建新的醫(yī)療保險支付方式醫(yī)療保險付費方式由原來的按就診人頭付費改為“按簽約人頭+按就診人頭付費”方式，引導社區(qū)衛(wèi)生服務機構逐步承擔起“健康守門人”和“費用守門人”的雙重角色[4]。實行醫(yī)療保險機構和醫(yī)共體談判的核定醫(yī)療保險預算總額模式，強化費用、質量“雙控制”。常山縣實行醫(yī)療保險多元化管理，醫(yī)療保險資金“1+6”配套管理；東陽市、瑞安市實行并結合家庭醫(yī)生簽約服務，開展基層門診按人頭計算付費。

1.2.3 在醫(yī)藥方面，加強財政保障力度，調整醫(yī)藥價格，優(yōu)化醫(yī)藥費用結構 以醫(yī)共體為單位，設立唯一采購賬戶，實行統(tǒng)一采購、統(tǒng)一配送、統(tǒng)一支付，并鼓勵跨醫(yī)共體、跨區(qū)域聯(lián)合采購，有效降低虛高價格[5]。通過壓縮藥品的價格和合理使用藥品，達到縣鄉(xiāng)藥品的一致，并實施慢性病長處方，方便群眾就診配藥，減輕群眾的用藥負擔。

1.3 強化醫(yī)療服務水平

1.3.1 實行“專家下沉” 牽頭單位和基層醫(yī)療機構對口幫扶，主動下沉醫(yī)療資源，以提高所轄醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)療服務能力，從而激發(fā)各級醫(yī)療機構的內生動力[6]。如舟山普陀不僅讓上級醫(yī)院?？浦魅沃苯訌氖禄鶎俞t(yī)院的管理工作，還讓基層衛(wèi)生院的全科門診慢慢地變成上級專家的“海島門診”，成為了專家的常駐“行醫(yī)地”；臺州市路橋區(qū)讓居民不用出遠門、排長隊就能享受到專家服務，逐漸成為居民口中的家門口的“區(qū)級醫(yī)院”。

作為一種現(xiàn)代化的教育新形式，本研究從教育自身的角度出發(fā)，通過技術解決教育發(fā)展上的疑難問題.針對特定的教育問題，研究其規(guī)律，使用微課程解決數(shù)學教學中的重點或疑難問題，提供給學生有針對性的個性化學習，是回歸微課應用價值的認知，也是技術回歸教育本質的實踐，其研究的思路和成果為區(qū)域微課程資源開發(fā)和應用提供了樣本.

1.3.2 加強“分級診療、雙向轉診” 制定分級診療疾病參考目錄和基層首診疾病目錄，強化常見病種出入院標準和縣域內外雙向轉診標準，建立并完善雙向轉診綠色通道，引導患者在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構進行首診，急危重癥、疑難病患者向上級醫(yī)院轉診，康復期患者回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療，形成“小病在基層，大病轉醫(yī)院，康復回社區(qū)”的良好就醫(yī)模式，推動建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分診制度。余姚市創(chuàng)新首個“分級診療管理清單”，使轉診更程序化、規(guī)范化，引導公共衛(wèi)生機構主動融入醫(yī)共體，實現(xiàn)“醫(yī)防融合”。

1.3.3 優(yōu)化醫(yī)療服務結構，加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的技術及資金的支持 基層人才培養(yǎng)逐漸從“輸血”模式邁向“輸血”和“造血”并重[7]，定期安排專業(yè)人員對基層醫(yī)務人員進行相關技術的操作指導培訓，提供更強有力的資金支持，恢復基層的住入院服務和開展簡單的手術，比如Ⅰ、Ⅱ類簡易手術，微創(chuàng)外科手術和胃腸鏡檢查，推動小城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院達到二級乙等醫(yī)院醫(yī)療服務能力，并創(chuàng)建“智慧醫(yī)療”網絡APP，讓患者可以享受在APP平臺上自主預約掛號、繳費、轉診的服務。

1.4 打磨亮點

1.4.1 德清縣縣域醫(yī)共體采取“集團化”運作，組建兩大緊密運作的健康保健集團，實現(xiàn)縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療機構的管理服務同質、人員雙向流動、信息共享互通，基層醫(yī)療機構設立全科?？坡?lián)合門診、?？漆t(yī)生工作室和縣鎮(zhèn)康復聯(lián)合病房[8]。兩大“健保集團”的藥品、醫(yī)用耗材均統(tǒng)一采購、統(tǒng)一支付；創(chuàng)建了“手機版電子病歷”“家庭醫(yī)生簽約服務包”；改革醫(yī)療保險基金管理方式，逐步破除機構總額控制和“一刀切”的次均費用控制[8]，形成了讓各個縣域醫(yī)共體爭先探討、效仿的“德清模式”。

1.4.2 桐鄉(xiāng)市縣域醫(yī)共體突出打造“智慧醫(yī)療”，開通“云診室”，實現(xiàn)各環(huán)節(jié)一站式服務，提供實時網絡問診、遠程會診等，引入人工智能輔助診斷；打造“醫(yī)養(yǎng)結合”，結合家庭醫(yī)生簽約，建立醫(yī)療、養(yǎng)老機構協(xié)作機制，搭建智慧養(yǎng)老綜合服務；打造“中醫(yī)基層化”特色服務，以“三中”（中醫(yī)中藥、中醫(yī)適宜技術、中醫(yī)特色護理）為特色，扶持中醫(yī)?？平ㄔO[9]。全面推進中醫(yī)藥和簽約養(yǎng)老服務建設，推廣發(fā)展中醫(yī)藥的特色服務和醫(yī)養(yǎng)結合，多方面地惠及群眾。

1.4.3 淳安縣根據(jù)自身的條件和實際情況，落實幫扶制度，形成了獨一無二的“1+X”淳安特色，組成“一名簽約對象對一名簽約醫(yī)生和一名縣級醫(yī)院醫(yī)生”的新型醫(yī)療服務模式，并且對于身體不適、不宜走動或者年紀較大的患者，簽約醫(yī)生還會自帶簡易醫(yī)療設備和患者需要的藥物上門服務，真正地實現(xiàn)了讓患者可以不走路就能看病就診拿藥，提升簽約服務質量和簽約家庭獲得感。

1.4.4 臺州市路橋區(qū)被省政府列為全省首批醫(yī)共體建設試點單位之一，區(qū)政府圍繞提升區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務能力的總體目標，“以治療為中心”轉變?yōu)椤耙越】禐橹行摹?，加強醫(yī)防結合，成立“市民健康服務中心”，為簽約居民提供“媽媽式”服務，在醫(yī)共體內形成“早期預防-積極治療-緩慢康復-長期護理”的一條龍服務模式，并創(chuàng)新實施“紅色杏林工程”，助推醫(yī)共體建設，逐步形成黨建強衛(wèi)的醫(yī)改新格局。

2 挑戰(zhàn)

雖然縣域醫(yī)共體建設取得了一定的成效，但是仍需清晰地認識到，這是一項尚處于初步探索階段的改革，面臨著諸多亟待解決的挑戰(zhàn)。當前，國內相關報道較少，以下為筆者觀點，為縣域醫(yī)共體建設提供一些思路。

2.1 定位與分工 在縣級管理層面，各縣（市、區(qū)）由政府牽頭，衛(wèi)生健康、人力社保和財政等相關部門負責人及利益相關方代表組成醫(yī)共體管理委員會，轉變政府職能、下放權限，統(tǒng)籌履行對醫(yī)共體的規(guī)劃、投入和監(jiān)管等職責，實施醫(yī)共體內唯一法定代表人的治理架構，落實醫(yī)共體人事管理、財務調配和職稱晉升評聘等管理自主權，充分發(fā)揮政府的辦醫(yī)能力。

在醫(yī)共體管理層面，成立由牽頭醫(yī)院院長任理事長、其他若干家縣級醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的成員單位主要負責人共同組成的理事會，作為醫(yī)共體的決策機構，負責醫(yī)共體內部重大事項的決策管理[10]。

但是在政府下放權限、醫(yī)共體實行統(tǒng)一管理之后，由于醫(yī)共體各成員單位的情況不同，導致醫(yī)共體內部缺乏相應的運作統(tǒng)一性，出現(xiàn)工作形式化、繁瑣化、無效化，在某種程度上給成員單位增加了負擔。因此，如何讓龍頭單位和各有差異的成員單位成功找到各自的定位和發(fā)揮各自的職能，使醫(yī)共體能穩(wěn)定地大步向前發(fā)展成為下一步需要攻克的難關。

2.2 人才隊伍建設 如果說醫(yī)療設施是實打實的“硬件”，那么醫(yī)務人員的醫(yī)療水平就是不容置疑的“軟件”，兩者缺一不可。優(yōu)質的人才隊伍是組織實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)職能的核心保障，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務能力提升必須有高質量的人才隊伍為引領[11]。

但目前在絕大多數(shù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中，我國約一半的鄉(xiāng)村醫(yī)生不具備報考執(zhí)業(yè)（助理） 醫(yī)師資格，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院具備大專及以上學歷的衛(wèi)生專業(yè)技術人員嚴重缺乏，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師具有本科學歷的人數(shù)不及一半[12]，這就直接導致了基層醫(yī)療機構隊伍結構不合理，人才隊伍薄弱。由于基層缺乏優(yōu)勢條件的吸引，很難引進優(yōu)秀的醫(yī)務人員，醫(yī)療設備使用的專業(yè)人員（醫(yī)師、技師）水平不夠，醫(yī)學工程技術人員缺乏[13]。即使政府為基層添置了不少先進診療設備，但常因無專業(yè)技術人員操作而使設備被迫閑置?；鶎有l(wèi)生院常規(guī)醫(yī)療服務加上公共衛(wèi)生服務，工作量較大，且醫(yī)務人員匱乏、能力有限[14]，導致基層始終發(fā)展不起來。并且，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員缺少發(fā)展機會和上升渠道，績效政策也未完善，容易引起基層醫(yī)療衛(wèi)生服務人員工作惰性，缺乏積極性。

因此如何讓醫(yī)共體更好地引進人才、防止內部人才倒吸、合理地配置人員、調動人員工作的積極性，成為了醫(yī)共體建設發(fā)展的難題之一。

2.3 如何提升基層醫(yī)療服務水平 上級醫(yī)院定期邀請專家、教授對醫(yī)院內部人員進行授課和培訓，講述臨床上的新發(fā)現(xiàn)、新技能，解答疑惑。而相較于大的醫(yī)療機構，國家對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的財政投入不足，政府部門也未能提供有力的政策和保障措施，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構資金短缺，使得基層衛(wèi)生人員接受教育和培訓的機會較少，上崗后得不到專業(yè)、全面的培訓而缺乏實踐操作能力，繼而影響基層醫(yī)療機構的診療水平和服務能力[15]。

目前縣域醫(yī)共體建設主要是在管理結構、硬件、服務流程等方面進行改進，而在如何提升并保證基層的服務質量和內容方面并沒有得到有力支持。

3 小結

縣域醫(yī)共體的發(fā)展趨勢不僅受限于以上3個因素，其還受到多方面的影響，比如各地區(qū)的經濟發(fā)展水平、政府政策的支持和推廣力度、“三醫(yī)”的改革力度等，因而不可能三步并作兩步，一蹴而就。然而，盡管現(xiàn)在縣域醫(yī)共體建設還存在著些許不足和問題，但是縱觀全局，縣域醫(yī)共體建設取得的成績是讓人滿意和肯定的。縣域醫(yī)共體建立醫(yī)療衛(wèi)生管理新體制，構建醫(yī)療服務新體系，創(chuàng)新醫(yī)療衛(wèi)生運行新機制，完善患者就醫(yī)新秩序，深化“最多跑一次”改革，做實家庭醫(yī)生簽約工作，使就診者享受便捷、有效的就醫(yī)和支付服務，不僅實現(xiàn)了醫(yī)療資源集約利用，而且基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力較之前得到了大幅度提升。群眾對基層醫(yī)療衛(wèi)生院服務的滿意度和信任度明顯增加。

縣域醫(yī)共體相關研究當前多停留在提出和發(fā)現(xiàn)問題，并沒有出臺相應的能徹底解決問題的方法?？h域醫(yī)共體建設和發(fā)展的主體是基層醫(yī)療機構，上級醫(yī)院只是起到帶頭和輔助作用，由其推動基層的發(fā)展。因此明確各自的定位分工，出臺相關政策和措施來提高基層的醫(yī)療服務水平，將基層的醫(yī)療服務價值更好地發(fā)揮出來，這樣才能逐步解決“看病難，看病貴，看病煩”的問題。

作者貢獻：陳央央進行文章的構思和設計，文獻整理、收集、分析，撰寫論文；劉穎進行論文的修訂，英文的修訂；任菁菁進行論文的修訂；朱賢呈、任菁菁負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。