特異質(zhì)型藥物性肝損傷發(fā)生機(jī)制及其評(píng)價(jià)方法的研究進(jìn)展

潘韻錚，胡洋，李慶菊，蔣寶平，許立

（南京中醫(yī)藥大學(xué)藥學(xué)院，江蘇省中藥藥效與安全性評(píng)價(jià)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)，江蘇南京 210023）

2014 年，美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)發(fā)布的《藥物性肝損傷診斷和治療新版指南》中將藥物性肝損傷（druginduced liver injury，DILI）分為固有型DILI 和特異質(zhì)型DILI（idiosyncratic DILI，IDILI）［1］。固有型DILI具有可預(yù)測(cè)、潛伏期短和有明顯的劑量依賴性等特點(diǎn)，而IDILI 則不表現(xiàn)出簡(jiǎn)單的劑量依賴性，但它可能與患者的性別、年齡、基因和基礎(chǔ)疾病等存在某種關(guān)系，潛伏期長(zhǎng)且不穩(wěn)定，具有難以預(yù)測(cè)的特點(diǎn)［2］。近年來(lái)，有關(guān)化學(xué)藥和中草藥導(dǎo)致IDILI的報(bào)道在增加，不少已經(jīng)獲得批準(zhǔn)的藥物因IDILI而從市場(chǎng)上撤回或受到“黑框”警告，這不僅提高了制藥企業(yè)研發(fā)新藥的成本，還增加了臨床用藥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，預(yù)測(cè)藥物發(fā)生IDILI 的風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)新的IDILI 生物標(biāo)志物，建立高效、準(zhǔn)確的IDILI 評(píng)價(jià)模型已經(jīng)成為藥物研發(fā)中的熱點(diǎn)。本文主要對(duì)IDILI 的發(fā)生機(jī)制假說(shuō)、預(yù)測(cè)IDILI 的生物標(biāo)志物以及IDILI 的評(píng)價(jià)模型進(jìn)行綜述，以期為IDILI 的機(jī)制研究、風(fēng)險(xiǎn)藥物的篩選和臨床相關(guān)疾病的治療提供參考。

1 特異質(zhì)型藥物性肝損傷發(fā)生機(jī)制

IDILI發(fā)生機(jī)制十分復(fù)雜，目前研究主要從代謝和免疫2個(gè)方面提出了IDILI發(fā)生機(jī)制的一些假說(shuō)，并將IDILl劃分為代謝IDILI和免疫IDILI［3］。

1.1 肝代謝功能障礙假說(shuō)

目前研究證實(shí)，很多藥物導(dǎo)致的肝損傷是由肝代謝功能障礙引起的，肝代謝能力降低可導(dǎo)致原形藥物在肝中積累而誘發(fā)肝損傷；相反，代謝能力增強(qiáng)可導(dǎo)致活性代謝物的形成，某些活性代謝物可以與蛋白質(zhì)共價(jià)結(jié)合，從而干擾蛋白質(zhì)功能并啟動(dòng)細(xì)胞死亡［4］。由于遺傳因素和環(huán)境因素的影響，藥物在個(gè)體間的肝代謝能力存在差異性［5］。此外，個(gè)體間活性代謝物失活能力的差異可以影響這些代謝物的毒性潛能。所以有充分的理由認(rèn)為，藥物代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)的個(gè)體差異在IDILI 中發(fā)揮著重要作用。事實(shí)上，這已經(jīng)成為解釋IDILI的一種流行假說(shuō)。

藥物在肝中的代謝分為Ⅰ相和Ⅱ相2個(gè)反應(yīng)階段，其中Ⅰ相代謝發(fā)生氧化、還原和水解反應(yīng)，Ⅱ相代謝發(fā)生結(jié)合反應(yīng)［6］。研究發(fā)現(xiàn)，雙氯芬酸導(dǎo)致的IDILI與編碼Ⅰ相代謝酶細(xì)胞色素P450（cytochrome P450，CYP450）和Ⅱ相代謝酶尿苷二磷酸葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶（UDP-glucuronosyltransferase，UGT）的基因多態(tài)性有關(guān)，代謝酶的多態(tài)性使個(gè)體更容易形成或積累雙氯芬酸活性代謝物［7］。雙氯芬酸活性代謝物可能與肝內(nèi)蛋白質(zhì)結(jié)合形成加合物使易感患者產(chǎn)生肝損傷［8］。除代謝酶，肝中的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白也參與許多藥物的代謝過(guò)程。近年來(lái)，研究人員基于細(xì)胞和動(dòng)物模型已經(jīng)探索出幾種與IDILI 相關(guān)的藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體。例如，有機(jī)陰離子轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白和多藥耐藥相關(guān)蛋白2 參與了曲格列酮硫酸鹽在體外肝細(xì)胞中的積累；曲格列酮及其在膽汁中的硫酸鹽代謝物競(jìng)爭(zhēng)性地抑制膽汁鹽輸出泵對(duì)膽汁酸的消除［9］；曲格列酮還可以抑制在夾層培養(yǎng)的人肝細(xì)胞中的膽汁鹽輸出泵［10］。由于這些轉(zhuǎn)運(yùn)體對(duì)膽汁酸和膽紅素在肝細(xì)胞內(nèi)的分布具有重要作用，因此這些轉(zhuǎn)運(yùn)體受到抑制可導(dǎo)致個(gè)體膽汁淤積和肝損傷。與藥物代謝相似，藥物誘導(dǎo)的肝膽轉(zhuǎn)運(yùn)改變可能與其他因素共同作用，從而使個(gè)體對(duì)IDILI 易感。

1.2 炎癥應(yīng)激假說(shuō)

炎癥反應(yīng)存在于多種疾病中，并且也是IDILI的主要癥狀之一。ROTH 等［11］首次提出了藥物與炎癥物質(zhì)聯(lián)合應(yīng)用導(dǎo)致機(jī)體肝損傷的炎癥應(yīng)激假說(shuō)，他研究發(fā)現(xiàn)，脂多糖（lipopolysaccharide，LPS）與雷尼替丁等藥物聯(lián)用可導(dǎo)致肝損傷。MENG 等［12］采用低劑量LPS造成大鼠炎癥應(yīng)激模型，評(píng)價(jià)了何首烏的肝毒性，并發(fā)現(xiàn)過(guò)氧化物酶體增殖物活化受體γ通路的異常抑制和相關(guān)炎癥因子過(guò)表達(dá)是何首烏致免疫性IDILI的誘因。SU等［13］發(fā)現(xiàn)了安全劑量的LPS與異煙肼聯(lián)用可引起大鼠肝損傷，觀察到大鼠肝組織中膽汁酸轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、膽汁鹽輸出泵和多藥耐藥蛋白2 在基因和蛋白水平上的下調(diào)，并認(rèn)為膽汁排泄障礙是異煙肼誘導(dǎo)肝毒性的主要原因。另有研究發(fā)現(xiàn)，用腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）代替LPS 與曲伐沙星聯(lián)用仍然可以誘導(dǎo)肝損傷［14］，提示炎癥因子在IDILI發(fā)生過(guò)程中起著重要作用。炎癥應(yīng)激引起的IDILI 主要與患者機(jī)體存在炎癥環(huán)境相關(guān)，這提示患者在自身患有炎癥性疾病時(shí)，應(yīng)盡量避免服用有IDILI風(fēng)險(xiǎn)的藥物。

1.3 半抗原假說(shuō)

半抗原假說(shuō)是指當(dāng)藥物或其代謝產(chǎn)物與機(jī)體內(nèi)的蛋白共價(jià)結(jié)合形成藥物/代謝產(chǎn)物-蛋白加合物時(shí)，其作為半抗原可被抗原提呈細(xì)胞（antigen presenting cells，APC）加工后被T細(xì)胞識(shí)別并誘發(fā)強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)［3］。目前在人類(lèi)和動(dòng)物模型上研究最廣泛的與半抗原假說(shuō)有關(guān)的IDILI 藥物是氟烷。氟烷曾經(jīng)是一種被廣泛使用的麻醉劑，在使用該藥麻醉的患者中，約20%患者出現(xiàn)臨床上較為輕微的肝損傷，僅有極少數(shù)患者出現(xiàn)非常明顯的肝損傷，因而氟烷導(dǎo)致的肝損傷可能存在個(gè)體差異。在死于氟烷型肝損傷的患者中，肝損傷通常表現(xiàn)為小葉中心肝細(xì)胞壞死、脂肪變性和炎癥細(xì)胞增生［15］。研究發(fā)現(xiàn)，氟烷在肝中被CYP2E1 代謝為三氟乙酰氯，與肝中蛋白質(zhì)或脂質(zhì)形成加合物，這些加合物作為半抗原引發(fā)強(qiáng)烈的免疫反應(yīng)導(dǎo)致肝損傷，并且在暴露于氟烷的動(dòng)物模型上檢測(cè)到針對(duì)三氟乙酰氯-蛋白質(zhì)加合物的抗體［16］。另外，雙氯酚酸和異煙肼也可以經(jīng)肝代謝后形成代謝產(chǎn)物-蛋白加合物誘導(dǎo)肝損傷［17］。除與肝蛋白相結(jié)合外，氟氯西林及其代謝產(chǎn)物5-羥甲氟氯西林可與血清白蛋白結(jié)合導(dǎo)致肝損傷［18］。藥物及其代謝產(chǎn)物與非肝蛋白結(jié)合導(dǎo)致肝損傷的機(jī)制還有待進(jìn)一步研究。

1.4 危險(xiǎn)因子假說(shuō)

危險(xiǎn)因子假說(shuō)是指藥物或代謝產(chǎn)物及其加合物導(dǎo)致細(xì)胞損傷或應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而誘發(fā)損傷相關(guān)分子模式（damage associated molecular patterns，DAMP）的釋放，DAMP 則激活A(yù)PC 和免疫反應(yīng)，誘導(dǎo)IDILI 的發(fā)生［3］。KATO 等［19］使用FLC-4 肝癌細(xì)胞與THP-1源巨噬細(xì)胞結(jié)合，評(píng)價(jià)奈韋拉平和阿莫地喹的IDILI 風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，2 種藥物與FLC-4細(xì)胞孵育7 d后的上清液導(dǎo)致THP-1細(xì)胞炎癥小體的激活，認(rèn)為IDILI風(fēng)險(xiǎn)藥物在肝細(xì)胞的活性代謝物可以引起危險(xiǎn)因子DAMP的釋放，而DAMP的釋放可以激活巨噬細(xì)胞炎癥小體。免疫系統(tǒng)對(duì)抗原的識(shí)別主要由T 細(xì)胞受體（T cell receptor，TCR）介導(dǎo)的主要組織相容性復(fù)合體（major histocompatibility complex，MHC）-肽段抗原識(shí)別通路（第一信號(hào)通路）和危險(xiǎn)因子介導(dǎo)的APC 活化信號(hào)通路（第二信號(hào)通路）共同發(fā)揮作用［20］。藥物與蛋白質(zhì)的共價(jià)結(jié)合可產(chǎn)生被特定T 細(xì)胞識(shí)別的新抗原，這向T 細(xì)胞傳遞了所謂的第一信號(hào)通路；DAMP 作為刺激因子誘導(dǎo)APC 表達(dá)CD80，CD86 和CD40 等共刺激因子，且這些共刺激因子提供第二信號(hào)通路。激活T細(xì)胞和免疫反應(yīng)均需要上述2 種信號(hào)。因此，可以認(rèn)為危險(xiǎn)因子假說(shuō)與半抗原假說(shuō)是互補(bǔ)的。

1.5 免疫穩(wěn)態(tài)失衡假說(shuō)

研究表明，臨床上大多數(shù)的IDILI 是免疫介導(dǎo)的。然而在許多IDILI 患者中，盡管繼續(xù)使用IDILI風(fēng)險(xiǎn)藥物治療，肝損傷的情況仍然可以消退，這表明肝的主要免疫反應(yīng)是免疫耐受［21］。免疫穩(wěn)態(tài)失衡假說(shuō)是指肝的免疫耐受因某種因素被破壞，使得肝對(duì)藥物的易感性增強(qiáng)，從而導(dǎo)致IDILI 的發(fā)生。MAK 等［22］使用細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)蛋白4（cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4，CTLA-4）抗體治療的程序性死亡蛋白1（programmed death-1，PD-1）基因敲除小鼠建立一種免疫耐受受損的動(dòng)物模型，評(píng)價(jià)了曲格列酮/吡格列酮和托卡朋/恩托卡朋2 組結(jié)構(gòu)相似的藥物。通過(guò)血清生化指標(biāo)和組織病理特征表明，曲格列酮和托卡朋分別與CTLA-4 抗體聯(lián)合治療可以引起PD-1基因敲除小鼠嚴(yán)重的肝損傷，而吡格列酮和恩托卡朋則未引起明顯的肝損傷。免疫穩(wěn)態(tài)的失衡主要與患者基礎(chǔ)疾病、體質(zhì)和遺傳等因素有關(guān)，為降低IDILI 發(fā)生概率，臨床上應(yīng)避免同時(shí)服用具有潛在IDILI風(fēng)險(xiǎn)的藥物和免疫調(diào)節(jié)類(lèi)藥物。

1.6 人類(lèi)白細(xì)胞抗原基因多態(tài)性假說(shuō)

人類(lèi)白細(xì)胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）是人類(lèi)MHC 的表達(dá)產(chǎn)物。HLA基因編碼人類(lèi)MHC受體。根據(jù)其編碼分子結(jié)構(gòu)可分為MHCⅠ類(lèi)、MHCⅡ類(lèi)和MHCⅢ類(lèi)分子，其中MHC Ⅰ由HLA-A，HLA-B和HLA-C編碼，MHC Ⅱ由HLA-DP，HLA-DQ和HLA-DR編碼［23］。MHC Ⅰ位于一般細(xì)胞表面，可供CD8+T細(xì)胞識(shí)別啟動(dòng)免疫反應(yīng)；MHC Ⅱ位于APC上，輔助T細(xì)胞啟動(dòng)免疫反應(yīng)［24］。有研究報(bào)道，HLA等位基因的特異性與IDILI之間存在明顯的相關(guān)性［25］。奈韋拉平誘導(dǎo)的IDILI 與HLA-B＊35：05等位基因存在相關(guān)性［26］，氟氯西林誘導(dǎo)的膽汁淤積性IDILI 和HLA-B＊57：01等位基因存在相關(guān)性［27］，中藥何首烏誘導(dǎo)的IDILI 與HLA-B＊35：01等位基因相關(guān)［28］。特異性HLA基因與IDILI之間的相關(guān)性為其免疫機(jī)制提供了強(qiáng)有力的證據(jù)。然而，HLA基因多態(tài)性誘導(dǎo)IDILI 的相關(guān)機(jī)制尚不清楚。除HLA基因多態(tài)性，藥物代謝酶和解毒酶相關(guān)的基因多態(tài)性也可能與IDILI的發(fā)生相關(guān)。例如，曲格列酮誘導(dǎo)的IDILI 與谷胱甘肽S-轉(zhuǎn)移酶互補(bǔ)基因的無(wú)效突變相關(guān)［29］。

2 預(yù)測(cè)特異質(zhì)型藥物性肝損傷的生物標(biāo)志物

根據(jù)IDILI 的臨床特征，其主要分為3 種類(lèi)型：肝細(xì)胞性肝損傷、膽汁淤積性肝損傷和自身免疫性肝炎［30］。預(yù)測(cè)IDILI 的理想的生物標(biāo)志物應(yīng)具有較強(qiáng)的靈敏性、穩(wěn)定性、組織特異性及個(gè)體關(guān)聯(lián)性，能夠反映IDILI的臨床特征和發(fā)展進(jìn)程，并且檢測(cè)方法簡(jiǎn)單便捷。谷丙轉(zhuǎn)氨酶（glutamic pyruvic transaminase，GPT）和谷草轉(zhuǎn)氨酶（glutamic oxalacetic transaminase，GOT）是目前臨床上評(píng)價(jià)肝毒性最常用的生物標(biāo)志物，并被視為預(yù)測(cè)和診斷肝損傷的“黃金標(biāo)準(zhǔn)”［31］。但由于非肝損傷或非藥物因素導(dǎo)致的肝損傷也可能引起其升高，如降血脂藥非諾貝特能通過(guò)激活啟動(dòng)子顯著增加GPT基因表達(dá)，從而引起非病理性GPT升高［32］；長(zhǎng)期以快餐食品為基礎(chǔ)飲食也會(huì)導(dǎo)致肝損傷而引起血清GPT和GOT水平上升［33］，這使其在預(yù)測(cè)IDILI 應(yīng)用中受到一定限制。隨著研究的不斷深入，目前發(fā)現(xiàn)了能夠預(yù)測(cè)IDILI的生物標(biāo)志物包括高遷移率族蛋白B1（high mobility group box-1，HMGB1）、角蛋白18（keratin-18，K18）和微RNA（microRNA，miRNA）等。

2.1 高遷移率族蛋白B1

HMGB1是存在于真核細(xì)胞中的一類(lèi)與細(xì)胞核內(nèi)轉(zhuǎn)錄、DNA 修復(fù)和核小體組裝相關(guān)的非組核蛋白［34］。細(xì)胞核外的HMGB1 是重要的炎癥介質(zhì)，它在多種疾病中可由死亡或受損的細(xì)胞被動(dòng)釋放，參與細(xì)胞、組織的炎癥和壞死過(guò)程［35］。外分泌的HMGB1 可以與細(xì)胞膜上的Toll 樣受體（Toll-like receptors，TLR）或晚期糖基化終產(chǎn)物受體（the receptor of advanced glycation endproducts，RAGE）結(jié)合，從而通過(guò)募集免疫細(xì)胞和誘導(dǎo)細(xì)胞因子釋放來(lái)促進(jìn)炎癥反應(yīng)。DONG等［36］發(fā)現(xiàn)，大鼠ig給予雷公藤甲素溶液后，其血清和肝組織中的HMGB1 水平顯著升高，并且證實(shí)HMGB1-TLR4 介導(dǎo)的炎癥通路在雷公藤致大鼠肝損傷中發(fā)揮了重要作用。炎癥應(yīng)激可引起IDILI，而HMGB1作為一種重要的炎癥介質(zhì)在血漿中升高通常早于GPT，并且經(jīng)過(guò)修飾后高度乙?；投騺喰偷腍MGB1在血漿中可以穩(wěn)定存在［35，39］，對(duì)IDILI的嚴(yán)重程度和預(yù)后判斷有重要醫(yī)學(xué)價(jià)值。因此HMGB1可作為預(yù)測(cè)IDILI的生物標(biāo)志物。

2.2 角蛋白18

中間絲是細(xì)胞骨架蛋白，角蛋白是其最大的亞家族蛋白，它主要以特定角蛋白對(duì)的形式表達(dá)于上皮細(xì)胞，具有維持上皮組織完整性和連續(xù)性的功能。K18 是在多種肝疾病患者M(jìn)allory-Denk 體中發(fā)現(xiàn)的磷酸化中間絲蛋白［37］。在細(xì)胞發(fā)生凋亡時(shí)，K18可以被胱天蛋白酶切割后釋放到外周血液循環(huán)中，并隨時(shí)間積累［38］。ANTOINE 等［39］結(jié)合組織學(xué)和蛋白組學(xué)技術(shù)，用對(duì)乙酰氨基酚誘導(dǎo)的肝毒性模型小鼠發(fā)現(xiàn)，血清中出現(xiàn)的胱天蛋白裂解K18（細(xì)胞凋亡指標(biāo)）和全長(zhǎng)K18（細(xì)胞壞死指標(biāo)）與細(xì)胞死亡的組織學(xué)時(shí)間進(jìn)程有較強(qiáng)的相關(guān)性。在肝細(xì)胞性肝損傷中，K18 對(duì)于細(xì)胞死亡的敏感性高于GPT，在GPT水平升高前即可顯著升高。因此，K18有望成為預(yù)測(cè)IDILI的生物標(biāo)志物。

2.3 微RNA

miRNA 是一類(lèi)在轉(zhuǎn)錄后調(diào)節(jié)基因表達(dá)水平的內(nèi)源性非編碼單鏈RNA。通常miRNA在體液中的含量相對(duì)穩(wěn)定，只有當(dāng)器官受損時(shí)外周血液中的miRNA 含量才會(huì)增加［40］。近年來(lái)研究表明，部分miRNA 可以作為疾病和毒性的生物標(biāo)志物。KIA等［41］使用對(duì)乙酰氨基酚和雙氯芬酸研究了miR-122作為藥物毒性的肝細(xì)胞富集生物標(biāo)志物在人原發(fā)性肝細(xì)胞和肝癌細(xì)胞中的潛在應(yīng)用，并比較了miR-122毒性試驗(yàn)與傳統(tǒng)細(xì)胞毒性試驗(yàn)在檢測(cè)藥物引起的肝細(xì)胞微擾方面的敏感性。結(jié)果表明，miR-122 可以作為藥物誘導(dǎo)的肝細(xì)胞毒性的敏感生物標(biāo)志物。miRNA 作為藥物性肝損傷的生物標(biāo)志物具有一定的優(yōu)勢(shì)。首先，血液中的miRNA 比GPT 等傳統(tǒng)生物標(biāo)志物更敏感。研究發(fā)現(xiàn)，在藥源性肝損傷患者中，miR-122 的血清水平在剛發(fā)生肝損傷的患者中比恢復(fù)中的患者高110%，而GPT 的差異僅為3.5%。其次，研究發(fā)現(xiàn)，血液中的miRNA在檢測(cè)肝損傷方面比傳統(tǒng)生物標(biāo)志物更具有器官特異性，有助于區(qū)分肝損傷和肝外器官損傷［42］。總之，miRNA的組織特異性和體液穩(wěn)定性等優(yōu)勢(shì)使其具有作為預(yù)測(cè)IDILI生物標(biāo)志物的潛能。

3 特異質(zhì)型藥物性肝損傷相關(guān)藥物的評(píng)價(jià)模型

預(yù)測(cè)藥物產(chǎn)生IDILI的風(fēng)險(xiǎn)，建立高效、準(zhǔn)確的IDILI 評(píng)價(jià)模型已經(jīng)成為新藥研發(fā)中的熱點(diǎn)。近年來(lái)，基于IDILI發(fā)生的相關(guān)機(jī)制嘗試建立了一些用于評(píng)價(jià)和篩選IDILI風(fēng)險(xiǎn)藥物的體內(nèi)和體外模型。

3.1 炎癥應(yīng)激模型

炎癥應(yīng)激模型是基于炎癥應(yīng)激的IDILI 發(fā)生機(jī)制假說(shuō)所建立的，它是目前研究最廣泛的IDILI 模型。在體內(nèi)研究中，常使用低劑量的LPS造成動(dòng)物輕度炎癥，然后施加藥物造成IDILI。目前炎癥應(yīng)激的動(dòng)物模型已成功應(yīng)用于雙氯酚酸、雷尼替丁、氯丙嗪、曲伐沙星和三氟溴乙烷等IDILI風(fēng)險(xiǎn)藥物評(píng)價(jià)中。另外，炎癥應(yīng)激模型還可以應(yīng)用于體外藥物肝損傷的評(píng)價(jià)研究。HADI 等［43-44］利用小鼠和人的精密肝切片建立與炎癥應(yīng)激相關(guān)IDILI 體外評(píng)價(jià)模型，通過(guò)這2種精密肝切片模型檢測(cè)出酮康唑、氯氮平、雙氯芬酸鈉和曲格列酮4 種IDILI 風(fēng)險(xiǎn)藥物與LPS 聯(lián)用表現(xiàn)明顯的肝毒性。COSGROVE 等［45］將LPS 及TNF-α、干擾素γ、白細(xì)胞介素1α（interleukin-1α，IL-1α）和IL-6 等細(xì)胞因子與不同藥物聯(lián)合應(yīng)用，并在HepG2細(xì)胞和肝原代細(xì)胞上大規(guī)模成功篩選出具有IDILI 風(fēng)險(xiǎn)的藥物。炎癥應(yīng)激模型由于其使用的LPS及細(xì)胞因子價(jià)格相對(duì)較低，造模方法簡(jiǎn)單，且具有體內(nèi)和體外均適用的優(yōu)勢(shì)，因此該模型可用于大規(guī)模IDILI風(fēng)險(xiǎn)藥物的篩選。

3.2 免疫耐受抑制模型

免疫耐受抑制模型是基于免疫穩(wěn)態(tài)失衡的IDILI發(fā)生機(jī)制假說(shuō)而建立的。癌癥化療的一個(gè)有希望的領(lǐng)域涉及免疫檢查點(diǎn)抑制劑的使用，它可以通過(guò)破壞免疫耐受促使免疫系統(tǒng)殺死腫瘤細(xì)胞。通過(guò)使用免疫檢查點(diǎn)蛋白抑制劑可以建立一種與人類(lèi)IDILI 非常相似的動(dòng)物模型。METUSHI 等［46］發(fā)現(xiàn)，阿莫地喹可以導(dǎo)致PD-1基因敲除的雌性C57BL/6小鼠發(fā)生輕度的肝損傷，且這種損傷會(huì)逐漸消退。在此基礎(chǔ)上，課題組又給予PD-1基因敲除小鼠CTLA-4抗體同時(shí)抑制PD-1的表達(dá)和CTLA4蛋白活性，再給予阿莫地喹時(shí)則出現(xiàn)了嚴(yán)重的肝損傷。MAK等［47］用CTLA-4抗體預(yù)處理的PD-1基因敲除小鼠評(píng)價(jià)IDILI 風(fēng)險(xiǎn)藥物異煙肼和奈韋拉平的肝毒性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，這2 種風(fēng)險(xiǎn)藥物與免疫檢查點(diǎn)抑制劑同時(shí)使用會(huì)造成小鼠嚴(yán)重的肝損傷，說(shuō)明削弱免疫耐受可能是揭示藥物引起IDILI 潛能的一種方法。然而，目前免疫耐受抑制模型僅僅局限于動(dòng)物研究，該評(píng)價(jià)模型使用的造模方法比較復(fù)雜且價(jià)格昂貴。因此，該模型不適合用于大規(guī)模的IDILI風(fēng)險(xiǎn)藥物的篩選。

3.3 類(lèi)器官培養(yǎng)評(píng)價(jià)模型

類(lèi)器官是應(yīng)用3D培養(yǎng)技術(shù)對(duì)器官祖細(xì)胞或干細(xì)胞在體外進(jìn)行誘導(dǎo)分化形成的三維細(xì)胞復(fù)合體，在結(jié)構(gòu)和功能上都類(lèi)似于目標(biāo)器官或組織［48］。LI 等［49］采用3D 類(lèi)器官HepaRG 細(xì)胞體外評(píng)價(jià)模型，并結(jié)合高內(nèi)涵成像技術(shù)評(píng)價(jià)了肝毒性藥物胺碘酮、環(huán)孢素及陰性對(duì)照藥阿司匹林的毒性差異。GRANITZNY 等［50］建立HepG2 細(xì)胞與THP-1 單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞的共培養(yǎng)評(píng)價(jià)模型，在TNF-α 或LPS 存在下對(duì)具有IDILI 風(fēng)險(xiǎn)的曲格列酮、曲伐沙星、雙氯芬酸鈉和酮康唑4種藥物及其非IDILI的配體化合物進(jìn)行了評(píng)價(jià)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，所有具有IDILI風(fēng)險(xiǎn)的藥物在TNF-α 或LPS 存在下誘導(dǎo)嚴(yán)重的肝細(xì)胞損傷，證實(shí)了肝細(xì)胞與免疫細(xì)胞之間的相互作用在IDILI 個(gè)體易感性改變中起著重要作用。與傳統(tǒng)2D 細(xì)胞培養(yǎng)模式相比，3D 培養(yǎng)的類(lèi)器官改變了普通貼壁細(xì)胞間單純的物理接觸聯(lián)系，增強(qiáng)了細(xì)胞間的生物通信，提高了細(xì)胞內(nèi)藥物代謝相關(guān)酶、轉(zhuǎn)運(yùn)體和白蛋白的水平，能更好地應(yīng)用于模擬器官和組織的生理病理狀態(tài)［51］，因而在生物醫(yī)學(xué)研究和藥物安全性評(píng)價(jià)方面具有廣闊的應(yīng)用前景。

4 結(jié)語(yǔ)

IDILI 的發(fā)生是一個(gè)綜合且復(fù)雜的過(guò)程，是藥物、機(jī)體和環(huán)境三者共同作用的結(jié)果，應(yīng)綜合考慮多種因素的影響。近年來(lái)，隨著對(duì)IDILI 的研究深入，初步闡明了肝代謝功能障礙、炎癥應(yīng)激、半抗原、危險(xiǎn)因子、免疫穩(wěn)態(tài)失衡和基因多態(tài)性等有關(guān)IDILI 發(fā)生的機(jī)制假說(shuō)，發(fā)現(xiàn)了HMGB1，K18 和miRNA 等可作為預(yù)測(cè)IDILI 的生物標(biāo)志物。另外，研究人員也嘗試建立了炎癥應(yīng)激、免疫耐受抑制和類(lèi)器官培養(yǎng)等用于評(píng)價(jià)和篩選IDILI 風(fēng)險(xiǎn)藥物的體內(nèi)和體外模型。然而，對(duì)于IDILI的研究仍然不夠成熟，某些發(fā)生機(jī)制還停留在假說(shuō)階段，缺少生物學(xué)實(shí)驗(yàn)的驗(yàn)證；一些評(píng)價(jià)模型由于成本高、操作復(fù)雜等缺點(diǎn)而不利于進(jìn)行大規(guī)模的藥物篩選。因此，今后不僅需要加強(qiáng)IDILI發(fā)生機(jī)制和生物標(biāo)志物的研究，還應(yīng)重視預(yù)測(cè)并評(píng)價(jià)IDILI 高風(fēng)險(xiǎn)藥物，以降低IDILI對(duì)患者和制藥企業(yè)所帶來(lái)的損失。