糖尿病合并腦出血的臨床治療與前瞻性研究

王 斌 榮 陽 榮根滿

（1 遼寧省遼陽市第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科，遼寧 遼陽 111000；2 遼寧省遼陽市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽 111000）

糖尿病并發(fā)腦出血是嚴(yán)重危及生命的神經(jīng)內(nèi)、外科急重癥，病死率極高，以老年人居多且臨床治療也很棘手[1]，現(xiàn)將2015年1月至2018年5月本院收治的74例糖尿病合并腦出血的神經(jīng)外科治療進(jìn)行分析，以便對這種老年人常見病采取更有效的治療措施，達(dá)到延長壽命的目的。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組74例，男44例，女性30例。年齡55～75歲，平均（60±7.98）歲，均行CT和MRI確診?；坠?jié)區(qū)出血40例，單純丘腦出血8例，小腦出血12例，大腦皮層出血14例。其中基底節(jié)區(qū)出血合并腦室出血36例，腦出血合并腦梗死6例。出血量均在20～60 mL左右（初步測算）。74例既往均有糖尿病病史，血糖水平平均在11 mmol/L左右。

1.2 臨床癥狀和體癥：入院時呈淺昏迷的42例（早期腦疝），呈嗜睡狀22例，意識清楚10例，56例有偏癱和或錐體束損害，共濟(jì)失調(diào)12例。其神經(jīng)系統(tǒng)體征與影像學(xué)定位一致。18例合并肺部感染。入院后行實(shí)驗(yàn)室檢查：空腹血糖均＞12 mmol/L，有12例＞33.2 mmol/L，最高達(dá)37 mmol/L，血鉀3.5～5.6 mmol/L，血鈉148～165 mmol/L。

2 結(jié)果

2.1 行手術(shù)開顱血腫清除術(shù)50例，其中12例先在腦出血部位對側(cè)行錐顱側(cè)腦室穿刺置管外引流術(shù)而后再行出血部位的血腫清除術(shù)。

2.2 單純錐顱側(cè)腦室額角穿刺外引流術(shù)，對于單純腦室出血或少量腦出血破入側(cè)腦室的行此種手術(shù)，一般引流8～15 d，最長達(dá)20 d。本組有24例行此手術(shù)治療。

2.3 本組74例除手術(shù)治療外，有64例患者進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)行神經(jīng)外科?？菩缘木C合治療；行氣管切開保持呼吸道通暢，吸氧增加血氧含量，同時冬眠低溫療法糾正腦缺氧，以及巴比妥類藥物的應(yīng)用。74例患者均用胰島素。

2.4 轉(zhuǎn)歸：本組74例患者經(jīng)外科治療有24例死亡，其中16例同時合并其他多個臟器損害。8例在治療過程中血糖水平一直在＞33.2 mmol/L以上，尿糖＞（+++），尿中酮（+），雖給低滲液體和胰島素治療并停用脫水劑等搶救治療仍死亡。50例經(jīng)治療滿意，CT復(fù)查血腫全部吸收。34例治愈患者留有不同程度的偏癱，這與出血位置及出血量有關(guān)。

3 討論

糖尿病合并腦出血并非罕見，在急性腦血管病（ACVD）中占有一定比例，關(guān)于本病的發(fā)病機(jī)制[2]：

3.1 糖尿病可使多臟器受累其中大血管病變是最常見，可使腦動脈粥樣硬化引起腦出血、腦梗死[3]。

3.2 機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，由于缺血或血腫的壓迫.造成腦血流量銳減，腦的局部灶性缺血損傷，致局部或全腦水腫，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)增高，血糖升高。本組74例患者入院后急查血糖均＞12 mmol/L，有一例高達(dá)37 mmol/L。因而可推測血糖驟然升高與機(jī)體應(yīng)激有關(guān)[4]。

3.3 下丘腦→垂體→腎上腺軸受損。本組50例患者因血腫量大，且由于手術(shù)本身的創(chuàng)傷而使繼發(fā)腦水腫重?fù)p害了丘腦→垂體后葉功能，從而影響到滲透壓感受器形成神經(jīng)源性高滲壓癥，術(shù)后查血鉀、血鈉均高于正常值[5]。

3.4 糖尿病因?qū)τ诙嗯K器的受累故亦很容易并發(fā)多器官衰竭（MOF）給治療帶來很大困難，所以我們在治療中總結(jié)以下幾點(diǎn)：①手術(shù)本身也可使血糖升高，故手術(shù)時機(jī)選擇及手術(shù)方法很重要，對于血量大，CT片上占位效應(yīng)明顯的患者，在患者昏迷前或昏迷程度不深時應(yīng)及早手術(shù)。②液體種類、量及脫水劑的應(yīng)用，我們從治療中體會到對這類患者盡可能不用10%的葡萄糖類液體，加之甘露醇，速尿等藥物應(yīng)用，這些藥物從藥理學(xué)機(jī)制均可造碑機(jī)體大量失水，血漿滲透壓升高，葡萄糖利用障礙，又使血糖更一步升高，故本院用0.9%生理鹽水或平衡液，液體量根據(jù)尿量及血清鈉的上升值來計(jì)算。補(bǔ)液量（mL）＝血清鈉測定值（mmol/L-142）×體質(zhì)量（kg）×4+每天生理需水量1500 mL（男性常數(shù)為4、女性為3、兒童為5）[6]脫水劑我們首選20%甘露醇且加入氨茶堿，維生素C可以提高療效，脫水藥6～8 h/次，控制鈉鹽補(bǔ)給。③關(guān)于激素應(yīng)用：以往對于腦出血后腦水腫治療我們常規(guī)應(yīng)用激素，由于糖皮質(zhì)激素應(yīng)用后可以引起消化道潰瘍及出血，糖的代謝紊亂，反而加重血糖升高故對此種病治療我們不主張用激素。④胰島素應(yīng)用：我們主張?jiān)缙?、適量且血糖維持在一處穩(wěn)定水平，這必須做到每日復(fù)查血糖，先小劑量皮下注射（飯前0.5 h）3次，根據(jù)每日有時甚至每4 h血糖水平增減，嚴(yán)重者可直接靜脈滴注胰島素。⑤冬眠低溫治療巴比妥類藥物應(yīng)用，綜合上述治療糖尿病合并腦出血是一個多方面的綜合治療，手術(shù)治療只是一個方面或者說僅僅是治療的開始，故應(yīng)喚起神經(jīng)外科醫(yī)師對此病的足夠重視及相關(guān)學(xué)科的學(xué)習(xí)[7]。