頸動(dòng)脈體瘤診治的臨床分析：附38例報(bào)告

白楊，歐陽洋，黃建華

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 血管外科，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

頸動(dòng)脈體瘤（carotid body tumor，CBT）是一種少見的發(fā)生于頸動(dòng)脈體的化學(xué)感受器腫瘤，位于頸動(dòng)脈分叉處[1]，手術(shù)切除是CBT的主要治療方法，但CBT的血供豐富且與神經(jīng)關(guān)系密切，術(shù)中易發(fā)生大出血，術(shù)后并發(fā)癥較多。因此如何成功切除腫瘤、有效減少手術(shù)并發(fā)癥仍是目前熱點(diǎn)。筆者回顧性的分析了2008年10月—2019年4月中南大學(xué)湘雅醫(yī)院血管外科收治的38例CBT患者，我科采用超聲刀切除腫瘤，降低術(shù)中出血，減少術(shù)后并發(fā)癥。部分患者采取保守治療。本文對(duì)以上患者的治療經(jīng)驗(yàn)做一總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2008年10月—2019年4月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院血管外科治療的CBT患者38例臨床資料，其中男14例，女24例；年齡23～76歲，平均年齡45.5歲；病程7 d至10年。38例患者均以頸部腫塊就診，其中伴頭暈5例、頸部脹痛3例、陣發(fā)性干咳1例；單側(cè)36例，其中右側(cè)19例，左側(cè)17例，雙側(cè)2例，共計(jì)40個(gè)瘤體。瘤體大小2.5 cm×2.5 cm×2.0 cm～8.0 cm×6.0 cm×4.0 cm。本組患者術(shù)前均無聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難等顱神經(jīng)功能受損癥狀。合并高血壓5例、冠心病2例、2型糖尿病2例、系統(tǒng)性紅斑狼瘡1例、甲型血友病1例。

1.2 影像學(xué)檢查

所有患者均行頸部彩超檢查后再行頸部以及顱內(nèi)血管CTA或MRA以明確腫瘤與周圍血管關(guān)系、評(píng)估Willis環(huán)是否完整并判斷分型，CTA或MRA檢查均提示頸動(dòng)脈分叉處占位性病變，血供豐富，頸部血管不同程度受壓，可見明顯高腳杯征（圖1）。本組40個(gè)瘤體根據(jù)Shamblin提出的分型標(biāo)準(zhǔn)[2]：Shamblin I型6個(gè)、II型12個(gè)、III型22個(gè)，所有患者術(shù)前Willis環(huán)評(píng)估均完整。其中1例雙側(cè)CBT患者因合并甲型血友病，為盡可能減少術(shù)中術(shù)后的出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前輸注VIII因子并行DSA檢查，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺置鞘，導(dǎo)管超選至頸外動(dòng)脈造影顯示頸外動(dòng)脈有多個(gè)分支向腫瘤供血，超選入腫瘤主要供血血管后予以COOK公司IMWCE彈簧圈栓塞，再次造影顯示瘤體主要供血?jiǎng)用}栓塞，血供明顯減少（圖2）。

圖1 雙側(cè)CBT合并血友病患者影像資料 A-B：術(shù)前CTA檢查圖像，可見CBT起源于頸動(dòng)脈分叉處并包繞頸內(nèi)外動(dòng)脈；C：術(shù)后1個(gè)月復(fù)查CTA圖像Figure 1 Imaging data of the patient with bilateral CBT and concomitant hemophilia A-B:Preoperative CTA image suggesting that CBT originating from the carotid bifurcation and wrapping around the internal and external carotid artery；C:CTA image on one month after operation

圖2 CBT的DSA資料 A：一側(cè)CBT造影圖像，可見血液供應(yīng)豐富；B-C：彈簧圈栓塞頸外動(dòng)脈及其分支后造影，可見血液灌注明顯減少Figure 2 DSA images of CBT A:Unilateral CBT angiography image showing abundant blood supply；B-C:Significantly reduced blood perfusion after coil embolization of the external carotid arterys

1.3 治療方式

38例患者中，35例患者包括2例雙側(cè)CBT患者共計(jì)37個(gè)瘤體行手術(shù)切除治療（圖3），2例單側(cè)CBT患者因瘤體位置較高，接近顱底，考慮手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，患者及家屬?zèng)Q定保守治療，定期復(fù)查。1例單側(cè)CBT患者因術(shù)中瘤體與迷走神經(jīng)粘連嚴(yán)重，無法分離，取部分瘤體行快速冷凍活檢證實(shí)為非惡性頸動(dòng)脈體腫瘤后，家屬?zèng)Q定放棄手術(shù)。手術(shù)患者行病理檢查診斷為良性頸動(dòng)脈體瘤。

手術(shù)患者均采用全麻，取頸部胸鎖乳突肌前緣縱行切口逐層切開皮膚皮下，打開頸闊肌，游離胸鎖乳突肌，向后牽開胸鎖乳突肌，顯露并打開頸鞘，充分暴露瘤體周圍的頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)，根據(jù)瘤體與周圍血管神經(jīng)的關(guān)系決定手術(shù)方式。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，手術(shù)方式與手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血的比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)與百分?jǐn)?shù)[n（%）]表示，手術(shù)方式與術(shù)中神經(jīng)損傷比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖3 術(shù)中圖片 A：離斷頸外動(dòng)脈；B：使用超聲刀剝離瘤體；C：完整切除的CBTFigure 3 Intraoperative views A:Division of the external cervical artery；B:Tumor removal by ultrasound knife；C:Complete resection of the CBT

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

手術(shù)平均時(shí)間（140±48）min，術(shù)中平均出血量（194±148）mL。甲型血友病患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均使用重組FVIII進(jìn)行替代治療并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)FVIII活性，預(yù)防出血。術(shù)中均采用超聲刀行腫瘤剝除，部分患者使用自體血回輸，3例患者使用了頸總-頸內(nèi)動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管。37個(gè)瘤體均以手術(shù)方式成功摘除，術(shù)中無患者死亡。所有手術(shù)患者術(shù)后病理檢查均證實(shí)為頸部副神經(jīng)節(jié)瘤，無惡性腫瘤。術(shù)后發(fā)生腦神經(jīng)損傷10例，死亡1例，神經(jīng)損傷主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、飲水嗆咳、口舌偏斜等迷走神經(jīng)損傷表現(xiàn)。死亡患者為Shamblin III型頸動(dòng)脈體瘤，采用CBT切除+頸外動(dòng)脈切除+頸內(nèi)動(dòng)脈離斷術(shù)，術(shù)后予以低分子肝素抗凝，未出現(xiàn)腦梗癥狀，但有腦神經(jīng)損傷癥狀出現(xiàn)，予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療1周后癥狀好轉(zhuǎn)。出院20 d后因突發(fā)昏迷搶救無效死亡，死亡原因考慮為頸內(nèi)動(dòng)脈離斷后腦灌注不足所致的急性腦梗。

2.2 不同Shamblin分型患者的手術(shù)方式與術(shù)中指標(biāo)

Shamblin I型患者均行CBT單純手術(shù)切除，平均時(shí)間（96±31）min，術(shù)中平均出血量（93±93）mL。Shamblin II型患者中，6個(gè)瘤體行單純CBT切除術(shù)，5個(gè)瘤體行CBT切除術(shù)+頸外動(dòng)脈切除術(shù)5例，手術(shù)平均時(shí)間（170±48）min，術(shù)中平均出血量（258±166）mL。Shamblin III型患者中，7個(gè)瘤體從單純CBT切除術(shù)，10個(gè)瘤體行CBT切除術(shù)+頸外動(dòng)脈切除術(shù)，2個(gè)瘤體行CBT切除術(shù)+頸外動(dòng)脈切除術(shù)+頸內(nèi)動(dòng)脈部分切除血管重建術(shù)（1例行頸內(nèi)動(dòng)脈部分切除后端端吻合，1例行頸內(nèi)動(dòng)脈切除術(shù)后取5 cm大隱靜脈行頸內(nèi)動(dòng)脈重建），2個(gè)瘤體行CBT切除術(shù)+頸外動(dòng)脈切除術(shù)+頸內(nèi)動(dòng)脈離斷術(shù)，未予重建。手術(shù)平均時(shí)間（137±44）min，術(shù)中平均出血量（170±132）mL。

2.3 不同手術(shù)方式術(shù)中指標(biāo)及神經(jīng)損傷情況

37個(gè)瘤體中，單純CBT切除18個(gè)，CBT切除+其他手術(shù)（頸部動(dòng)脈離斷、重建、結(jié)扎）19個(gè)。單純切除手術(shù)平均時(shí)間（131±53）min，術(shù)中平均出血量（200±179）mL，術(shù)中神經(jīng)損傷1例。CBT切除+其他手術(shù)的手術(shù)平均時(shí)間（150±43）min，術(shù)中平均出血量（187±128）mL，術(shù)中神經(jīng)損傷9例。手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量?jī)山M患者無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05），但單純腫瘤切除對(duì)神經(jīng)損傷的幾率明顯小于CBT切除+其他手術(shù)（P＜0.05）（表1）。

2.4 隨訪結(jié)果

37例手術(shù)患者出院后均進(jìn)行電話隨訪，隨訪時(shí)間半月至10年，隨訪期間1例因急性腦梗死亡，其余手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)良好，無復(fù)發(fā)情況出現(xiàn)。術(shù)后發(fā)生腦神經(jīng)損傷的10例患者中采用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療后8例患者癥狀緩解，2例患者在6個(gè)月復(fù)查時(shí)癥狀仍無明顯好轉(zhuǎn)，考慮永久性腦神經(jīng)損傷。3例保守治療患者每年行電話隨訪，均帶瘤生存，隨訪期間未出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀。

表1 不同手術(shù)方式患者術(shù)中指標(biāo)及神經(jīng)損傷情況比較Table 1 Comparison of surgical variables and incidence of nerve injury between patients with diff erent surgical procedures

3 討論

頸動(dòng)脈體是位于頸動(dòng)脈分叉周圍的一個(gè)小的橢圓形組織，主要功能是監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）和pH值的變化。它與位于頸動(dòng)脈竇內(nèi)的壓力感受器一起調(diào)節(jié)動(dòng)脈血壓[3-5]。頸動(dòng)脈體瘤是一種罕見的發(fā)生于頸動(dòng)脈體的化學(xué)感受器腫瘤，位于頸動(dòng)脈分叉處[1]，發(fā)病率為0.001%～0.002%，占頸部腫瘤的0.002%[6]，雙側(cè)頸動(dòng)脈體瘤則更為少見，在CBT患者中，僅有10%的患者為雙側(cè)CBT，且其具有一定程度的家族遺傳性[7]，本組患者中雙側(cè)CBT發(fā)生率為5.3%。CBT臨床上常表現(xiàn)為頸部緩慢生長(zhǎng)的無痛性腫塊。其發(fā)生原因不明，目前主要有兩種發(fā)病假說，其一認(rèn)為可能與機(jī)體慢性缺氧有關(guān)[8]，另一種假說認(rèn)為CBT的發(fā)生與SDHD基因突變有一定的關(guān)系。CBT好發(fā)于40～60歲的人群，且女性發(fā)病率大于男性[9]。CBT為副神經(jīng)節(jié)來源的交界性腫瘤，有惡變傾向，其惡變率大概為6%～12%[10]，臨床上確診的CBT無論有無神經(jīng)血管壓迫癥狀，均有手術(shù)指征。

彩色多普勒超聲為CBT的首選篩查方法，其可以初步明確腫塊大小以及腫塊與周圍血管關(guān)系，將CBT與淋巴結(jié)腫大或其他一些頸部疾病相鑒別[11]。DSA最初為CBT的首選確診方法，不僅可以明確腫塊與頸部動(dòng)脈的關(guān)系，還可以明確大腦Willis環(huán)與大腦側(cè)支循環(huán)情況。另一方面，由于CBT主要是由頸外動(dòng)脈供血，在DSA技術(shù)的支持下，還可以對(duì)頸外動(dòng)脈進(jìn)行栓塞，以減少術(shù)中的出血。但由于DSA為一項(xiàng)有創(chuàng)檢查，且其如果發(fā)生血管破裂或者異位栓塞則會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，且有報(bào)道稱一部分頸動(dòng)脈體敏感性高的患者受到刺激后會(huì)導(dǎo)致心跳驟停[12]，所以CTA與MRA已經(jīng)漸漸取代DSA。CTA與MRA不僅可以顯示腫瘤大小形態(tài)，還可以明確其與頸動(dòng)脈的關(guān)系從而判斷CBT的分型，從而幫助術(shù)者在術(shù)前制定手術(shù)方案，因此我們認(rèn)為CTA或MRA可以取代DSA成為診斷CBT的首選方法。但對(duì)于術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者則應(yīng)進(jìn)行DSA檢查，必要時(shí)栓塞其主要供血?jiǎng)用}。本組患者均行CTA或MRA檢查，其中1例雙側(cè)CBT患者因患有甲型血友病，考慮手術(shù)止血可能困難，遂術(shù)前進(jìn)行頸外動(dòng)脈栓塞，以減少術(shù)中出血。

手術(shù)為CBT唯一的治療方法，目前手術(shù)方法主要根據(jù)CBT的Shamblin分型來制定，包括：⑴單純腫瘤切除；⑵腫瘤切除+頸外動(dòng)脈切除；⑶腫瘤切除+頸內(nèi)動(dòng)脈重建（包括頸內(nèi)動(dòng)脈端端吻合、頸內(nèi)動(dòng)脈人工血管重建、頸內(nèi)動(dòng)脈大隱靜脈重建）；⑷腫瘤切除+頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。根據(jù)國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)，單純腫瘤切除主要適用于Shamblin I型或小尺寸低灌注的CBT。目前對(duì)于頸部動(dòng)脈形態(tài)良好，管腔規(guī)則的Shamblin II型、III型CBT也可考慮行單純腫瘤切除，但需要做好血管重建的充分準(zhǔn)備。腫瘤切除+頸外動(dòng)脈切除主要適用于血液灌注豐富的Shamblin I型、II型CBT。腫瘤切除+頸內(nèi)動(dòng)脈重建主要適用于腫瘤直徑＞5 cm或血液高流量灌注的Shamblin II型、III型CBT[13]。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為對(duì)于伴有淺靜脈病變的患者和老齡患者，可使用人工血管作為重建頸動(dòng)脈的替代物。而對(duì)于無淺靜脈病變的患者以及年輕患者則選用大隱靜脈作為重建頸動(dòng)脈的替代物[9]。在血管重建過程中，可使用頸總—頸內(nèi)動(dòng)脈轉(zhuǎn)流管維持腦部血供，其可以使手術(shù)醫(yī)生有更多的時(shí)間更加從容地重建頸動(dòng)脈[14]。腫瘤切除+頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎主要適用于以上方法無法切除的CBT，由于頸內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)后發(fā)生腦部缺血的幾率極大，所以此種方法一般不作為常規(guī)使用。如需采用此種方法，術(shù)前需進(jìn)行充分地大腦灌注情況以及術(shù)前評(píng)估Willis環(huán)是否完整，并行頸動(dòng)脈功能測(cè)試和頸動(dòng)脈阻斷壓迫訓(xùn)練，術(shù)中與術(shù)后低分子肝素充分抗凝。本組患者單純切除術(shù)18例，合并頸外動(dòng)脈切除術(shù)15例，合并頸內(nèi)動(dòng)脈血管重建術(shù)2例，合并頸內(nèi)動(dòng)脈離斷術(shù)2例（2例患者均為Shamblin III型，因瘤體與頸內(nèi)外動(dòng)脈粘連嚴(yán)重，在分離過程中出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈損傷出血，因損傷位置距離顱底位置太近，重建困難且患者術(shù)前評(píng)估Willis環(huán)完整，所以術(shù)中選擇離斷結(jié)扎頸內(nèi)動(dòng)脈而未予重建）。以上患者術(shù)前均行患側(cè)頸動(dòng)脈壓迫訓(xùn)練（Matas試驗(yàn)），頸內(nèi)動(dòng)脈重建以及離斷的患者術(shù)中以及術(shù)后均使用肝素抗凝，術(shù)中無患者死亡，1例患者出院20 d后死亡，死亡患者為 Shamblin III型頸動(dòng)脈體瘤，采用CBT切除+頸外動(dòng)脈切除+頸內(nèi)動(dòng)脈離斷術(shù)，死亡原因考慮為頸內(nèi)動(dòng)脈離斷后腦灌注不足所致的急性腦梗。因此筆者認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈離斷術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)性高，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇，盡量避免。

對(duì)于雙側(cè)CBT患者，應(yīng)分次切除，而應(yīng)該先切除哪一側(cè)腫瘤，仍然存在爭(zhēng)議[14]。有學(xué)者[15]認(rèn)為因?yàn)轶w積較大其惡變的概率更大應(yīng)優(yōu)先切除，也有學(xué)者主張先切除小的一側(cè)，因?yàn)槟[瘤體積越大，手術(shù)損傷腦神經(jīng)的幾率越高，切除較小的一側(cè)腫瘤確認(rèn)沒有神經(jīng)損傷后，擇期再切除較大的一側(cè)，可預(yù)防因雙側(cè)聲帶活動(dòng)受影響而導(dǎo)致的窒息。本中心的經(jīng)驗(yàn)是，對(duì)于雙側(cè)CBT應(yīng)當(dāng)優(yōu)先處理有癥狀的一側(cè)，若雙側(cè)均無癥狀，筆者更傾向于先切除瘤體更大的一側(cè)。本組2例雙側(cè)CBT患者均優(yōu)先處理瘤體較大的一側(cè)，兩側(cè)手術(shù)間隔3個(gè)月，1例患者第二次切除術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)過神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)。

對(duì)于CBT術(shù)前是否應(yīng)進(jìn)行頸外動(dòng)脈栓塞，仍然存在比較大的爭(zhēng)議。目前栓塞頸部腫物的供血?jiǎng)用}技術(shù)已經(jīng)比較成熟，栓塞后再行手術(shù)切除有較大的安全性優(yōu)勢(shì)[16-17]。Power等[18]進(jìn)行的一項(xiàng)131例CBT患者有關(guān)Shamblin II、III型CBT是否進(jìn)行術(shù)前栓塞的對(duì)照研究表明，術(shù)前進(jìn)行頸外動(dòng)脈栓塞能簡(jiǎn)化手術(shù)難度，特別是對(duì)于直徑＞4 cm、包繞頸內(nèi)動(dòng)脈、位于下頜骨以上的瘤體。然而，栓塞并不能降低暫時(shí)性或者永久性腦神經(jīng)損傷的幾率，甚至一定程度上增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以，是否進(jìn)行術(shù)前栓塞，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行充分地術(shù)前個(gè)性化評(píng)估[19]。本組患者中1例雙側(cè)CBT患者因合并甲型血友病，考慮到術(shù)中可能出血難以控制，所以術(shù)前行雙側(cè)供血?jiǎng)用}栓塞，兩側(cè)手術(shù)時(shí)長(zhǎng)分別140、165 min，出血量分別為400、200 mL。

從大部分CBT患者的情況看來，腫瘤通常緊密貼附或者包裹同側(cè)迷走神經(jīng)或舌下神經(jīng)，暫時(shí)性（6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)）或永久性神經(jīng)損傷為手術(shù)后最常見的并發(fā)癥[20-22]。主要為術(shù)后聲音嘶啞、飲水嗆咳、吞咽困難等迷走神經(jīng)、舌下神經(jīng)損傷表現(xiàn)。Lamblin等[23]的一項(xiàng)研究表明，56%的患者術(shù)后有神經(jīng)損傷表現(xiàn)，除了腫瘤與神經(jīng)位置關(guān)系緊密外，神經(jīng)損傷也與腫瘤的大小、分型以及手術(shù)方式有關(guān)，瘤體越大神經(jīng)損傷幾率越高，且Shamblin III型行手術(shù)治療神經(jīng)損傷幾率大于Shamblin I型、II型。另外重建或結(jié)扎頸部動(dòng)脈會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成潛在損害[24]。本組單純腫瘤切除對(duì)神經(jīng)損傷的幾率明顯小于腫瘤切除聯(lián)合其他手術(shù)。大部分患者術(shù)后服用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物后神經(jīng)損傷癥狀常常可以恢復(fù)。Lamblin等[23]研究中術(shù)后神經(jīng)損傷的患者只有17%在18個(gè)月后沒有恢復(fù)，主要是由于腫瘤與神經(jīng)粘連緊密，無法分離或者術(shù)中視野不清誤傷神經(jīng)所致。

目前為止，手術(shù)切除仍然是CBT的主要治療方法，由于CBT的血供豐富且與迷走神經(jīng)及其分支關(guān)系密切，如何減少術(shù)中的出血量以及減少術(shù)后并發(fā)癥仍然是外科醫(yī)生的挑戰(zhàn)。有研究[25]指出使用超聲刀集切割、止血于一體，可以簡(jiǎn)化手術(shù)操作過程。在頸部腫物的切除中可以顯著減少術(shù)中的出血情況并能獲得更加清晰的手術(shù)視野，這對(duì)于術(shù)中識(shí)別、分離神經(jīng)有很大的幫助。我科在CBT的切除中常規(guī)使用超聲刀，對(duì)于超聲刀在CBT切除中的作用有一定的體會(huì)，要探究超聲刀在CBT切除中的作用，仍需要進(jìn)一步進(jìn)行對(duì)比研究。

綜上，手術(shù)切除是CBT的唯一治療方法，若切除難度較大且腫瘤證實(shí)為非惡性可選擇保守觀察。單純腫瘤切除對(duì)神經(jīng)損傷的幾率明顯小于其他手術(shù)方式，但具體手術(shù)方式的選擇還需根據(jù)瘤體的大小形態(tài)以及分型決定。對(duì)于血友病等高出血風(fēng)險(xiǎn)CBT患者的手術(shù)方式選擇目前未見報(bào)道，凝血因子的替代治療和術(shù)前行頸外動(dòng)脈栓塞可能是減少其圍術(shù)期出血的有效手段。