腔內(nèi)減容聯(lián)合藥物涂層球囊在復(fù)雜股腘動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄的應(yīng)用

賀藝，王兵，吳斐，李陽，郭鵬，胡昕濤

（鄭州大學(xué)第五附屬醫(yī)院 血管外科，河南 鄭州 450052）

近些年，隨著血管內(nèi)支架置入術(shù)在下肢動(dòng)脈硬化閉塞等疾病中的應(yīng)用日益廣泛[1]，支架內(nèi)再狹窄（ISR）作為一個(gè)新的且難以處理的問題而出現(xiàn)[2]。盡管近年來隨著腔內(nèi)減容理念的不斷推廣，以及藥物涂層球囊（drug-coated balloon，DCB）的應(yīng)用也在一定程度上降低了支架的置入率，但I(xiàn)SR的治療仍然是一個(gè)棘手的問題[3]。

雖然腔內(nèi)的各種技術(shù)如球囊擴(kuò)張和支架置入已經(jīng)在ISR的治療中得到應(yīng)用[4]，但實(shí)際的隨訪效果欠佳[5]。腔內(nèi)減容和DCB在處理復(fù)雜的ISR病變中有著各自的局限性，將兩種技術(shù)結(jié)合起來，理論上會(huì)取得滿意的結(jié)果。本中心自2017年5月—2018年5月采用腔內(nèi)減容聯(lián)合DCB的聯(lián)合技術(shù)治療復(fù)雜性股腘動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄患者21例，近期的隨訪效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院2017年5月—2018年5月采用聯(lián)合技術(shù)治療的ISR患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，共納入21例患者，其中男13例（61.9%），女8例（38.1%）；年齡52～86歲，平均（69.8±11.0）歲。術(shù)前踝肱指數(shù)（ankle brachial index，ABI）為0.45±0.14、下肢CT血管成像（CTA）判定支架再狹窄的部位，并分析斑塊是否穩(wěn)定。其中間歇性跛行11例，靜息痛5例，足部潰瘍或壞疽2例，距上次支架置入時(shí)間為2～26個(gè)月，平均為（7.9±2.5）個(gè)月。21例患者其他臨床病理因素見表1。

表1 患者的一般資料Table 1 The general data of the patients

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴年齡為18～85歲既往接受過股腘動(dòng)脈支架置入的患者；⑵Rutherford分級(jí)2～6級(jí)；⑶靶血管直徑為4～8 mm，靶病變血管長(zhǎng)度必須＞1 cm且＜25 cm；⑷患肢的ABI＜0.8；⑸影像學(xué)檢查:至少有1項(xiàng)影像學(xué)顯示股腘動(dòng)脈ISR，并且數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查證實(shí)支架內(nèi)狹窄程度≥50%[6]；⑹膝下至少有1支非閉塞血管開放至足部。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴肝、腎、心、腦等基本器官嚴(yán)重功能障礙的患者；⑵腔內(nèi)治療禁忌證，如凝血功能障礙的患者；⑶對(duì)造影劑、紫杉醇過敏或抗凝、抗血小板治療有禁忌證；⑷在治療髂動(dòng)脈或股總動(dòng)脈的流入病變后，仍有直徑＞ 50%的狹窄；⑸支架斷裂[7]；⑹病變肢體計(jì)劃截肢和預(yù)期壽命＜1年。

1.2 TurboHawk腔內(nèi)減容聯(lián)合DCB的治療ISR方法

取腹股溝區(qū)浸潤(rùn)麻醉，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)檢查選擇合適的穿刺途徑。植入5～7 F血管鞘后，經(jīng)翻山鞘造影確認(rèn)ISR病變的部位及程度（圖1A）以及膝下動(dòng)脈血管造影情況（圖1B），并選擇合適型號(hào)的TurboHawk斑塊切除導(dǎo)管。在全身肝素化后，軟導(dǎo)絲配合單彎導(dǎo)管通過病變段，對(duì)于嚴(yán)重狹窄或閉塞的病變，則使用0.014 in微導(dǎo)絲配合微導(dǎo)管或直接使用V-18導(dǎo)絲通過病變段，接著再次造影觀察是否在真腔內(nèi)操作，引入ev3 SpiderFX保護(hù)傘，根據(jù)路圖，TurboHawk斑塊切除系統(tǒng)通過保護(hù)傘導(dǎo)絲被緩慢推入并切割病變段血管，如病變狹窄較重且旋切導(dǎo)管難以通過時(shí)，則可以用適當(dāng)型號(hào)的小球囊進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，然后再由近端向遠(yuǎn)端緩慢切割，最后返回到病變的近端（圖1C），多角度操作3～5次后及時(shí)清除旋切裝置收集槽內(nèi)的小斑塊，重復(fù)相關(guān)操作直至復(fù)查造影顯示管腔好轉(zhuǎn)，局部無夾層形成但存在散在中度狹窄。DCB擴(kuò)張前先選擇普通球囊遞增擴(kuò)張，然后選擇合適型號(hào)（球囊長(zhǎng)度一般覆蓋支架全程，并超過支架近遠(yuǎn)端1 cm）的紫杉醇DCB行支架內(nèi)擴(kuò)張，維持?jǐn)U張時(shí)間為3 min（圖1D），待造影顯示殘余狹窄≤30%時(shí)（圖1E）撤出保護(hù)傘（圖1F），若造影顯示殘留狹窄或限流性夾層，且在二次球囊擴(kuò)張后仍未取得較好的管腔通暢性，可考慮行支架置入術(shù)。術(shù)后給予低分子肝素4 000 U皮下注射（2次/d，共3 d），并口服（阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d）3個(gè)月，3個(gè)月后若無禁忌證可終生單藥維持治療。

圖1 術(shù)中相關(guān)照片 A：支架閉塞情況；B：膝下動(dòng)脈造影顯示；C：TurboHawk斑塊旋切系統(tǒng)退回至病變近心端；D：DCB擴(kuò)張支架內(nèi)病變；E：術(shù)后造影顯示殘余狹窄＜30%；F：術(shù)后可見保護(hù)傘內(nèi)脫落的斑塊碎屑Figure 1 Intraoperative images A:View of the stent occlusion B:View of the infrapopliteal artery；C:TurboHawk system returned to the proximal end of the lesion；D:The DCB expanding in-stent lesions；E:Postoperative angiography showing the restoration of normal blood fl ow and the residual stenosis less than 30%；F:Plaque debris present in the embolic protection device after its withdrawal

1.3 隨訪

對(duì)21例采用聯(lián)合技術(shù)治療的患者進(jìn)行隨訪。術(shù)后6個(gè)月和12個(gè)月復(fù)查多普勒超聲和ABI。當(dāng)間歇性跛行等癥狀再次出現(xiàn)或超聲多普勒檢查懷疑再狹窄時(shí)，進(jìn)行CTA或磁共振血管成像，必要時(shí)進(jìn)行血管造影重新評(píng)估。本技術(shù)成功的定義為經(jīng)聯(lián)合技術(shù)治療后的管腔殘余狹窄＜30%，且病變部位無血管穿孔或遠(yuǎn)端栓塞；一期通暢率一般定義為在隨訪期間，治療段的血管沒有閉塞或明顯的再狹窄，且無需再次干預(yù)；免于臨床驅(qū)動(dòng)的 靶病變血運(yùn)重建率（freedom from CD-TLR），其中臨床驅(qū)動(dòng)的靶病變血運(yùn)重建率CD-TLR指的是由癥狀、ABI下降≥20%或與基線相比＞0.15引起的再次干預(yù)）[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析手術(shù)前后ABI的變化，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Kaplan-Meier生存分析用于表示隨訪12個(gè)月時(shí)的一期通暢率和免于靶病變血運(yùn)重建率。

2 結(jié)果

2.1 早期結(jié)果

所有21例患者均取得了技術(shù)和程序上的成功。未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的不良事件（無穿孔、動(dòng)靜脈瘺和假性動(dòng)脈瘤），住院期間未發(fā)生重大心、腦血管事件。21例患者術(shù)后的Rutherford分級(jí)：0級(jí)2例（9.5%），1級(jí)9例（42.8%），2級(jí)3例（14.2%），3級(jí)1例（4.7%），4級(jí)3例（14.2%），5級(jí)3例（14.2%）。ev3-SpiderFX保護(hù)傘用于膝下只有單支血管通暢的患者，其中4例攔截了少量脫落碎片。2例（9.5%）患者經(jīng)歷遠(yuǎn)端栓塞，其通過額外的球囊擴(kuò)張和/或血栓溶解解決，有1例（4.7%）患者由于嚴(yán)重的限流夾層（≥D級(jí)），需要補(bǔ)救支架置入術(shù)。

2.2 隨訪結(jié)果

在12個(gè)月的隨訪期間，1例（4.7%）隨訪至7個(gè)月時(shí)因心力衰竭而死亡，1例（4.7%）在隨訪至9個(gè)月時(shí)因冠心病而死亡，1年內(nèi)全因和心血管病死率為9.4%；1例失訪，18例（85.7%）完成了12個(gè)月的隨訪。18例患者在12個(gè)月時(shí)為0.69～1.45，平均0.84±0.12，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明血流動(dòng)力學(xué)的成功，且隨訪期間未出現(xiàn)截肢及與手術(shù)相關(guān)的死亡病例。Kaplan-Meier生存分析表明12個(gè)月的一期通暢率為83.3%（15/18），12個(gè)月時(shí)免于臨床驅(qū)動(dòng)的靶病變血運(yùn)重建率為88.9%（16/18）（圖2）。在Tosaka I級(jí)和II級(jí)共有8例患者完成了12個(gè)月的隨訪，并且10例在Tosaka III級(jí)完成了12個(gè)月的隨訪。Tosaka I級(jí)和II級(jí)12個(gè)月的一期通暢率為87.5%（6/8），Tosaka III級(jí)為90.0%（9/10），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在隨訪至12個(gè)月時(shí)，Tosaka I級(jí)和II級(jí)免于臨床驅(qū)動(dòng)的靶病變血運(yùn)重建率87.5%（7/8），Tosaka III級(jí)為90.0%（9/10），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。在隨訪期間，對(duì)于再次出現(xiàn)管腔狹窄的患者，其中1例再次給予DCB擴(kuò)張，另1例行裸支架置入。

圖2 18例患者術(shù)后一期通暢率及免于靶病變血運(yùn)重建率Figure 2 Primary patency rate and freedom from CD-TLR in the 18 patients after operation

3 討論

目前支架置入已經(jīng)普遍應(yīng)用于股腘動(dòng)脈狹窄或閉塞病變，支架置入后存在彈性回縮、殘余狹窄以及限流性夾層的問題，同時(shí)支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率也在逐年上升，1年內(nèi)高達(dá)15%～32%[3]。近年來，有許多腔內(nèi)的治療方法可用于治療股腘動(dòng)脈ISR，例如球囊擴(kuò)張，再次支架置入，或各種腔內(nèi)減容技 術(shù)[9]。總的來說，當(dāng)下沒有針對(duì)股腘動(dòng)脈ISR的最佳治療方法[10]。

用普通球囊重復(fù)擴(kuò)張來治療ISR曾經(jīng)是治療股腘動(dòng)脈ISR最主要的方法，術(shù)后即刻通暢率較高，但不幸的是，中期和長(zhǎng)期隨訪結(jié)果結(jié)果令人失望[11]。在處理原發(fā)下肢動(dòng)脈硬化病變時(shí)，切割球囊有一定理論上的優(yōu)勢(shì)，球囊上的小刀片隨著球囊的擴(kuò)張來切割增生的斑塊，從而減少球囊擴(kuò)張時(shí)內(nèi)膜成分的滑脫及新生內(nèi)膜的形成，然而，其對(duì)股腘動(dòng)脈ISR治療的效果不令人滿意。Dick等[12]報(bào)告39例經(jīng)切割球囊與經(jīng)普通球囊治療股腘動(dòng)脈ISR的隨訪效果，切割球囊血管成形術(shù)組在6個(gè)月時(shí)的再狹窄率為65%，而普通球囊血管成形術(shù)組為73%（P=0.73），說明切割球囊對(duì)于ISR的治療與普通球囊相比，其實(shí)際的臨床優(yōu)勢(shì)不太顯著。目前市面上有3種類型的支架可用于處理股腘動(dòng)脈ISR病變，分別是金屬裸支架，覆膜支架和藥物洗脫支架[13]，但支架再次置入在股腘動(dòng)脈ISR治療中的中遠(yuǎn)期療效尚未得到充分證實(shí)，同時(shí)支架的再次置入會(huì)縮小管腔的直徑，為以后的二次干預(yù)增加了難度。許多專家建議在股腘動(dòng)脈ISR患者的治療過程中盡量避免重復(fù)的支架置入。

從理論上講，減容技術(shù)可以去除腔內(nèi)增生的內(nèi)膜和細(xì)胞外基質(zhì)，從而擴(kuò)大管腔的內(nèi)徑[14]。目前常用的腔內(nèi)減容技術(shù)有很多，但不管哪種技術(shù)，在減容的同時(shí)，都會(huì)對(duì)內(nèi)膜造成不同程度的刺激，而產(chǎn)生一定的增生[15]。定向腔內(nèi)斑塊切除術(shù)通過旋轉(zhuǎn)的刀片去除斑塊，并且移除的斑塊沒有被抽吸，而是收集在錐形管中。DEFINITIVE LE研究[16]是一項(xiàng)關(guān)于定向腔內(nèi)斑塊切除術(shù)的研究，納入了800例患者，共1 022處病變，其中743處有跛行，279處為嚴(yán)重下肢缺血；跛行組中，72.1%的患者是SFA段病變，15.3%是腘動(dòng)脈病變，12.5%為膝下動(dòng)脈病變，平均病變長(zhǎng)度為（7.4±5.3）cm。主要終點(diǎn)是12個(gè)月時(shí)的一期通暢率（跛行患者為78%，嚴(yán)重肢體缺血患者為71%），無意外大截肢（95%），補(bǔ)救支架置入率為3.2%。對(duì)糖尿病患者亞組的分析顯示，糖尿病亞組與非糖尿病亞組兩組之間免于TLR率（分別為77%、78%）。由此表明減容技術(shù)治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥安全有效，且糖尿病與非糖尿病均可得到良好的療效。

支架內(nèi)再狹窄主要的生理機(jī)制是平滑肌細(xì)胞增殖而引起的內(nèi)膜增生，為了減少新生內(nèi)膜的形成，關(guān)鍵是要抑制平滑肌細(xì)胞的增殖[17]。紫杉醇已被證明可抑制新生內(nèi)膜的生長(zhǎng)，從而減少再狹窄，因此人們對(duì)DCB作為解決股腘動(dòng)脈ISR寄予了很大的期待[18]。在DEBATE-ISR研究[19]中，將44例使用DCB與44例普通球囊治療股腘動(dòng)脈ISR的患者進(jìn)行比較，隨訪12個(gè)月后DCB組有19.5%（8/41）的患者再次出現(xiàn)再狹窄，而普通球囊組復(fù)發(fā)再狹窄為71.8%（28/39）（P＜0.001），1年的TLR分別為13.6%和31.0%（P＜0.001）。然而，在3年的隨訪中，DCB組的TLR率為40%，而常規(guī)PTA組為43%（P=0.8）；Kaplan-Meier分析顯示兩組間免于TLR率無顯著差異。因此，在股腘動(dòng)脈ISR中使用DCB后長(zhǎng)期的反復(fù)發(fā)生再狹窄仍是一個(gè)需要考慮的問題。

基于以上研究結(jié)果，盡管已提出各種治療策略作為股腘動(dòng)脈ISR的治療方法，但中長(zhǎng)期隨訪的的復(fù)發(fā)狹窄率仍是居高不下。本中心采用腔內(nèi)減容聯(lián)合DCB的聯(lián)合技術(shù)治療股腘動(dòng)脈ISR 21例，嘗試通過TurboHawk旋切導(dǎo)管盡可能多地去除斑塊，并且使用普通球囊預(yù)擴(kuò)張來輔助DCB的擴(kuò)張，并獲得了令人滿意的初步結(jié)果。隨訪至12個(gè)月時(shí)ABI為0.69～1.45，平均0.84±0.12（P＜0.05）。術(shù)后12個(gè)月時(shí)一期通暢率為83.3%（15/18），12個(gè)月時(shí)免于臨床驅(qū)動(dòng)的靶病變血運(yùn)重建率為88.9%（16/18）。臨床癥狀均得到改善，未發(fā)生與手術(shù)相關(guān)的不良事件，近期效果讓人滿意。van den Berg等[20]回顧性分析了14例ISR患者（78.6%為Tosaka III型病變），均行激光減容聯(lián)合DCB的聯(lián)合技術(shù)，隨訪19個(gè)月，僅有1例再次出現(xiàn)ISR，一期通暢率為91.7%，效果滿意。Gandini等[6]也進(jìn)行了相似的試驗(yàn)，納入了48例患者（均為Tosaka III型病變），在激光消融聯(lián)合DCB組中，6個(gè)月和12個(gè)月的通暢率（分別為91.7%和66.7%）顯著高于僅DCB組（P=0.01）（分別為58.3%和37.5%）。這一結(jié)果提示，對(duì)于復(fù)雜ISR患者，聯(lián)合技術(shù)組的實(shí)際臨床效果更佳，這為今后治療1SR提供了新的思路和解決辦法。同時(shí)我們的初步經(jīng)驗(yàn)表明，使用聯(lián)合技術(shù)治療的ISR患者在12個(gè)月時(shí)獲得顯著更高的一期通暢率，特別是此次納入的病例其ISR病變長(zhǎng)度為（11.3±8.2）cm，且57.1%的患者為Tosaka分類III。同時(shí)發(fā)現(xiàn)在Tosaka I級(jí)和II級(jí)12個(gè)月的一期通暢率與Tosaka III級(jí)無顯著性差異。由于參加該研究的患者數(shù)量有限，這并未達(dá)到完全統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

盡管腔內(nèi)減容聯(lián)合DCB治療股腘動(dòng)脈ISR近期效果顯著[21]，但也存在一些局限與不足。主要包括遠(yuǎn)端動(dòng)脈栓塞[22]、支架斷裂以及動(dòng)脈穿孔[23]、以及患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的加重。筆者建議合理使用保護(hù)傘，特別是對(duì)于合并陳舊性血栓、單支流出道病變和嚴(yán)重鈣化病變，建議常規(guī)使用保護(hù)傘，以避免遠(yuǎn)端栓塞事件的發(fā)生。同時(shí)在腔內(nèi)旋切時(shí)應(yīng)選擇合適的角度，并結(jié)合術(shù)前的影像學(xué)資料避開重要的分支血管[24]。

本研究表明，腔內(nèi)減容聯(lián)合藥涂球囊在治療股腘動(dòng)脈ISR在近期通暢率方面具有一定的優(yōu)勢(shì)，符合目前倡導(dǎo)的“l(fā)eave nothing behind”理念，減少了支架的再次置入、為未來的再次治療提供了機(jī)會(huì)，可作為處理股腘動(dòng)脈ISR病變的治療方案之一。然而，本研究納入的病例數(shù)量相對(duì)較少，隨訪時(shí)間僅為術(shù)后1年，中遠(yuǎn)期通暢率仍需進(jìn)一步隨訪觀察。