股骨假體周?chē)钦壑委煬F(xiàn)狀及研究進(jìn)展

王蒙 唐華羽 王福成

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨外二科，黑龍江 佳木斯 154003)

由于社會(huì)人口老齡化所導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)疾病增加，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)也在逐年增多，臨床醫(yī)師在面對(duì)股骨假體周?chē)钦鄄l(fā)癥時(shí)，不僅治療中存在諸多困難，且治療失敗率也相對(duì)較高，本文對(duì)股骨假體周?chē)钦鄣闹委煬F(xiàn)狀進(jìn)行綜述，分析發(fā)病率、危險(xiǎn)因素，介紹基本分型及各類(lèi)分型的手術(shù)治療方法，為治療提供參考。

1 概述

隨著社會(huì)人口老齡化所導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)疾病增加，越來(lái)越多的老年人在治療髖關(guān)節(jié)疾病時(shí)采取關(guān)節(jié)置換，以期望提高生命質(zhì)量，同時(shí)伴隨著手術(shù)技術(shù)的提高與假體材料不斷更新，采取THA的患者數(shù)量逐年遞增。Kurtz等〔1〕指出，到2030年，全美每年增加初次THA患者預(yù)計(jì)增加174%，達(dá)到每年57.2萬(wàn)例，全髖關(guān)節(jié)翻修手術(shù)2005～2030年也預(yù)計(jì)增加到137%。在2019年第七屆中國(guó)髖關(guān)節(jié)外科學(xué)術(shù)大會(huì)上，根據(jù)關(guān)節(jié)外科著名專(zhuān)家翁習(xí)生教授的不完全統(tǒng)計(jì)，中國(guó)在2018年的髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)量為439 324臺(tái)，而2011～2018年僅北京地區(qū)每年的關(guān)節(jié)置換數(shù)量也在不斷攀升，預(yù)計(jì)10年后中國(guó)髖關(guān)節(jié)治療數(shù)量會(huì)趕超美國(guó)〔2〕。但手術(shù)量不斷攀升所帶來(lái)的術(shù)后并發(fā)癥也在逐年增高——假體周?chē)钦劬褪菑?fù)雜并發(fā)癥之一，其主要治療難點(diǎn)在于：患者骨量差、骨質(zhì)疏松、骨質(zhì)丟失；解剖結(jié)構(gòu)破壞；需要同時(shí)處理關(guān)節(jié)假體和骨折〔3〕。在治療股骨假體周?chē)钦圻^(guò)程中，往往因股骨假體的存在使得傳統(tǒng)方法的固定難度增加，同時(shí)老年患者的骨量減少也很難獲得相對(duì)穩(wěn)定的固定，導(dǎo)致術(shù)后患肢功能障礙率、死亡率高。目前學(xué)者們對(duì)于治療方法的討論一般集中在內(nèi)固定的選擇、是否需要切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定或翻修、是否需要同種異體骨移植等，但早期手術(shù)、早期康復(fù)、早期負(fù)重鍛煉已成為降低死亡率的主要共識(shí)〔4,5〕，其主要治療目標(biāo)是骨折的早期愈合，恢復(fù)股骨長(zhǎng)度及力線(xiàn)、恢復(fù)骨折前功能和維持骨量〔6〕。總之，股骨假體周?chē)钦凼求y關(guān)節(jié)手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，臨床醫(yī)生需要全面評(píng)估患者情況、正確診斷骨折的分型、預(yù)估術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的情況及采取應(yīng)對(duì)措施，才能獲得滿(mǎn)意的治療效果。

2 發(fā)病率與危險(xiǎn)因素

Berry〔7〕通過(guò)回顧性分析梅奧診所關(guān)節(jié)注冊(cè)中心的23 980例初次髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中骨折的發(fā)生率為1%，而在6 349例翻修髖關(guān)假體術(shù)中骨折發(fā)生率為7.8%，20 859例使用骨水泥型假體的初次髖關(guān)節(jié)置患者的術(shù)中骨折率為0.3%，而3 121例使用非骨水泥型假體的初次THA患者的術(shù)中骨折率為5.4%；4 813例使用骨水泥型假體的關(guān)節(jié)翻修手術(shù)術(shù)中骨折率為3.6%，而1 536例使用非骨水泥型假體的關(guān)節(jié)翻修手術(shù)術(shù)中骨折率高達(dá)20.9%。由此可見(jiàn)，無(wú)論是初次手術(shù)還是翻修手術(shù)，非骨水泥假體導(dǎo)致的術(shù)中骨折發(fā)生率明顯高于骨水泥假體，其原因可能是手術(shù)中非骨水泥柄需要更有力的拉削和植入，以達(dá)到滿(mǎn)意的壓配和穩(wěn)定性，才能滿(mǎn)足隨后骨與假體表面融合達(dá)到固定效果，最終由于打壓力量過(guò)大導(dǎo)致骨折的發(fā)生。并且不同類(lèi)型的非骨水泥假體導(dǎo)致的骨折部位也不同，例如近端涂層假體更容易導(dǎo)致干骺端骨折，最常見(jiàn)的是股骨頸內(nèi)側(cè)，而依賴(lài)于骨干契合度的涂層假體更容易導(dǎo)致骨干骨折，但需要注意的是，該分析的數(shù)據(jù)都是采用非骨水泥型假體的較早期的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。Abdel等〔8〕總結(jié)了美國(guó)梅奧診所40年共32 644例初次人工THA導(dǎo)致股骨假體周?chē)钦鄣慕?jīng)驗(yàn)，指出術(shù)中發(fā)生股骨假體周?chē)钦酃?64例(1.7%)，其中非骨水泥假體骨折為529例，而骨水泥假體為35例，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；術(shù)中骨折人群常以女性多見(jiàn)，在總病例數(shù)中有16 835例女性患者，其中骨折數(shù)為336例，占女性患者的2.0%；而在15 809例男性患者中，術(shù)中骨折為228例，占男性患者的1.4%，二者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001;OR=1.4;95%CI1.2～1.7) ；骨折部位依次為股骨頸內(nèi)側(cè)及延伸至轉(zhuǎn)子下區(qū)域372例(69.7%)，其次為大轉(zhuǎn)子132例(24.7%)，再次為股骨干30例(5.6%)；最常發(fā)生術(shù)中骨折的操作是股骨假體植入和骨髓腔擴(kuò)髓；術(shù)中股骨周?chē)袤w骨折年齡>65歲患者的骨折率為2.5%，≤65歲患者的骨折率為1.0%，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001;OR=2.5;95%CI2.1～3.0)。Cook等〔9〕報(bào)道了6 458例初次骨水泥THA后5年骨折發(fā)病率為0.8%，術(shù)后10年發(fā)病率為3.5%。2011年蘇格蘭國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)顯示初次置換及翻修術(shù)后5年內(nèi)股骨假體周?chē)钦郯l(fā)生率為0.9%及4.2%。同時(shí)，Abdel等〔8〕報(bào)道提到初次人工THA后股骨假體周?chē)钦坌g(shù)后1年、5年、10年和20年的累計(jì)發(fā)病率分別為0.4%、0.8%、1.6%和3.5%，其中557例術(shù)后假體周?chē)钦壑校?35例發(fā)生在非骨水泥假體植入后(17 466例非骨水泥假體初次THA)， 222例發(fā)生在骨水泥假體植入后(15 178例骨水泥假體初次THA)，20年累計(jì)骨折發(fā)病率分別為非骨水泥假體7.7%和骨水泥假體2.1%，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)?？梢?jiàn)，無(wú)論是術(shù)中還是術(shù)后，非骨水泥假體都是股骨假體周?chē)钦鄣奈ｋU(xiǎn)因素，而女性和年齡大于65歲是術(shù)中股骨假體周?chē)钦鄣奈ｋU(xiǎn)因素，對(duì)于術(shù)后并無(wú)影響。除以上危險(xiǎn)因素外，還包括骨質(zhì)疏松、肌肉衰減、相關(guān)老年性疾病等。

3 分型

3.1溫哥華分型 現(xiàn)今臨床上存在的分型系統(tǒng)大多基于Duncan等〔10〕在1995年提出的溫哥華股骨假體周?chē)钦鄯中拖到y(tǒng)，該分型方法主要根據(jù)骨折位置、假體穩(wěn)定性和骨量將股骨分為3個(gè)解剖部分，即股骨轉(zhuǎn)子區(qū)、股骨干(包括假體尖端及稍遠(yuǎn)區(qū)域)、假體遠(yuǎn)端。Brady等〔11〕報(bào)道，由6名觀察員(3名專(zhuān)家和3名非專(zhuān)家)評(píng)估了40張股骨假體周?chē)钦踃光片，通過(guò)一致性檢驗(yàn)得出卡巴系數(shù)在0.78，表明該分類(lèi)可靠且有效。

3.2統(tǒng)一分型 Duncan等〔12,13〕在溫哥華股骨假體周?chē)钦鄯中突A(chǔ)上，結(jié)合其他關(guān)節(jié)分型系統(tǒng)，制定出統(tǒng)一分型系統(tǒng)(UCS)，該系統(tǒng)包含通用于所有人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后骨折的生物學(xué)和生物力學(xué)因素及假體松動(dòng)和骨缺損對(duì)于骨折分型的重要影響。

4 治療原則

假體周?chē)钦鄣默F(xiàn)代骨科治療原則有以下幾點(diǎn)〔14〕：骨折部位(涉及假體支撐或位于假體遠(yuǎn)端)；假體固定方式(骨-假體界面在骨折發(fā)生前是否穩(wěn)定且傷后是否仍然穩(wěn)定)；足以支撐假體的骨量及骨強(qiáng)度(是否足以實(shí)施骨折固定，或無(wú)需額外進(jìn)行大面積重建的翻修手術(shù))。圍繞以上三點(diǎn)，雖然溫哥華分型缺乏假體是否穩(wěn)定的準(zhǔn)確判斷〔15〕，但對(duì)于股骨假體周?chē)钦鄣呐R床治療仍具有指導(dǎo)作用。

4.1溫哥華A型骨折 如果沒(méi)有位移，通常為非手術(shù)治療配合康復(fù)；術(shù)中出現(xiàn)的轉(zhuǎn)子骨折，如果位移明顯，常采用鈦纜和鉤板固定；術(shù)后出現(xiàn)的大小轉(zhuǎn)子骨折，如位移較大則需要手術(shù)，以盡量避免力學(xué)不穩(wěn)定和外展力的削弱。

4.2溫哥華B型骨折

4.2.1溫哥華B1型骨折 屬于假體穩(wěn)定骨折，傳統(tǒng)方法多為手術(shù)直接暴露骨折部位，使用傳統(tǒng)接骨板達(dá)到解剖復(fù)位、固定和骨折一期愈合。現(xiàn)代骨科隨著鎖定加壓接骨板(LCP)的應(yīng)用，徹底改變了接骨板假體骨折臨床療效，在固定效果良好的前提下，它還提供了優(yōu)于傳統(tǒng)接骨板的軸向穩(wěn)定性。Chakravarthy等〔16〕對(duì)6例溫哥華B1型骨折患者使用LCP治療后，通過(guò)術(shù)后隨訪(fǎng)，認(rèn)為鎖定螺釘?shù)慕欠€(wěn)定性更適用于單皮質(zhì)固定。Wood等〔17〕以L(fǎng)CP治療溫哥華B1型骨折16例后，也認(rèn)為L(zhǎng)CP是值得推薦的治療方法，至少采用10層皮質(zhì)固定才能達(dá)到穩(wěn)定效果。無(wú)論是單、雙皮質(zhì)固定，傳統(tǒng)路徑都需要切開(kāi)復(fù)位，所造成的手術(shù)創(chuàng)傷延長(zhǎng)了患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，近幾年微創(chuàng)接骨板技術(shù)(MIPO)的應(yīng)用達(dá)到了滿(mǎn)意的手術(shù)效果，Stoffel等〔18〕總結(jié)了1 571例股骨假體周?chē)钦鄄±?，溫哥華B1型骨折占70.4%，且采用了MIPO和LCP固定，結(jié)果顯示術(shù)后骨折不愈合率較切開(kāi)復(fù)位結(jié)合傳統(tǒng)鋼板固定更低(不愈合率:4.5%比0.0%，P=0.001;再骨折率:3.8%比0.6%，P=0.024)，非鎖定鋼板發(fā)生骨不連的危險(xiǎn)率(13.0%)是鎖定鋼板(1.1%)的11.9倍。由此可見(jiàn)，對(duì)于溫哥華B1型骨折的治療上存在多種觀點(diǎn)與方法，微創(chuàng)治療在獲得可靠固定效果的同時(shí)，也縮短了患者的恢復(fù)時(shí)間，減少了術(shù)后其他并發(fā)癥的發(fā)生率。但在實(shí)際臨床工作中，假體骨折再骨折率高的原因往往是將一部分B2型骨折誤診為B1型骨折，對(duì)于假體是否松動(dòng)沒(méi)有做出準(zhǔn)確的判斷。因此微創(chuàng)手術(shù)的治療前提是如何準(zhǔn)確判斷骨折分型，如何保證微創(chuàng)手術(shù)的治療效果穩(wěn)定，需要更細(xì)致的研究以提高手術(shù)成功率。

4.2.2溫哥華B2型骨折 累及假體柄周?chē)蚣袤w遠(yuǎn)端股骨柄，但假體松動(dòng)的特點(diǎn)導(dǎo)致手術(shù)時(shí)需要同時(shí)進(jìn)行復(fù)位和假體翻修，單獨(dú)行接骨可能影響治療效果，導(dǎo)致術(shù)后骨不連、進(jìn)行性骨量丟失等，故傳統(tǒng)治療方法多采用長(zhǎng)柄假體翻修。Joestl等〔19〕回顧了2000～2014年36例THA后發(fā)生溫哥華B2型假體周?chē)钦鄣幕颊撸渲?例骨折采用LCP固定，14例骨折采用第一代翻修假體(Helios1),14例骨折采用第二代翻修假體(HyperionTM)。術(shù)后Parker評(píng)分無(wú)顯著差異，作者認(rèn)為在治療溫哥華B2型假體周?chē)钦鄣倪x擇上采用LCP固定是可行的。

4.2.3溫哥華B3型骨折 假體有松動(dòng)伴隨嚴(yán)重的骨量丟失，內(nèi)固定的失敗率較高，關(guān)節(jié)翻修治療達(dá)成共識(shí)。Saad等〔20〕指出，大多數(shù)病例可以使用錐形部件或長(zhǎng)柄全涂層假體進(jìn)治療，同時(shí)股骨同種異體移植物復(fù)合物和股骨近端置換已被推薦用于溫哥華B3型骨折。具體的手術(shù)方式也應(yīng)結(jié)合骨缺損的程度而定。

4.3溫哥華C型假體骨折 累及假體柄遠(yuǎn)端股骨，但遠(yuǎn)端距離在實(shí)踐操作上很難精確定義，其治療策略也應(yīng)精細(xì)制定才能達(dá)到預(yù)期效果。通常遠(yuǎn)端骨干或干骺端骨折可以按照現(xiàn)在國(guó)際內(nèi)固定研究學(xué)會(huì)(OA)治療原則固定遠(yuǎn)端骨折，不需要處理股骨柄。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)假體伴有松動(dòng)，則根據(jù)實(shí)際情況在處理骨折的同時(shí)進(jìn)行假體翻修。臨床實(shí)踐上，假體周?chē)钦垡部蓱?yīng)用髓內(nèi)釘(IM)技術(shù)，雖然是傳統(tǒng)技術(shù)但通過(guò)促進(jìn)骨痂形成達(dá)到安全愈合且可以早期負(fù)重的特點(diǎn)，老年病例尤其適用。但要想運(yùn)用此種治療方法，醫(yī)師必須對(duì)患者的假體柄直徑、股骨軸線(xiàn)及定制的管形IM長(zhǎng)度了如指掌，對(duì)治療窗時(shí)間短的患者來(lái)說(shuō)更是增加了手術(shù)成功的難度。臨床病例報(bào)道上，對(duì)于這種方法介紹的文獻(xiàn)也很少〔21〕。

綜上，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周?chē)钦郯l(fā)病率將越來(lái)越高，其治療方法與經(jīng)驗(yàn)也在不斷提升。相對(duì)于其他骨折類(lèi)疾病來(lái)說(shuō)，假體周?chē)钦酃潭y度大，又因患者多為伴有多種疾病的老年人，致使患者的綜合情況更為復(fù)雜。因此，臨床醫(yī)生在改進(jìn)治療方法、仔細(xì)全面地評(píng)估患者狀況、做好詳盡的術(shù)前準(zhǔn)備同時(shí)，也應(yīng)通過(guò)術(shù)后長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)研究，加深對(duì)假體周?chē)钦鄣恼J(rèn)識(shí)，最終改善假體周?chē)委煹呐R床效果。