膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型的研究和臨床治療進(jìn)展※

王康惠，鐘欲權(quán)，藺金華，張 鵬

(廣東省梅州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東 梅州514011)

骨關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis，OA)又稱為骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎等，該病多見于中老年人，臨床多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、僵硬及關(guān)節(jié)腫脹、活動(dòng)受限及關(guān)節(jié)畸形[1]。臨床將OA分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種。原發(fā)性O(shè)A無明確發(fā)病病因，與年齡、性別及遺傳因素存在一定關(guān)系，多見于中老年患者，女性多于男性；繼發(fā)性O(shè)A可繼發(fā)于任何關(guān)節(jié)損傷及疾病，常見為半月板損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)及關(guān)節(jié)周圍骨折、關(guān)節(jié)韌帶壞死等[2]。膝關(guān)節(jié)病變作為OA最常見的病變位置，臨床多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、壓痛，關(guān)節(jié)僵硬及腫大、活動(dòng)受限或伴有骨摩擦音等[3]，晚期患者常存在膝關(guān)節(jié)功能喪失或殘疾，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)造成沉重負(fù)擔(dān)。本文對膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)中醫(yī)證型的相關(guān)研究及治療進(jìn)行綜述。

1 KOA中醫(yī)證型研究

1.1 KOA中醫(yī)證型分類研究 KOA中醫(yī)證候分型參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]，將其分為3類：腎虛髓虧，陽虛寒凝，痰瘀阻滯。而現(xiàn)代醫(yī)家對KOA中醫(yī)證型研究多集中在3個(gè)或4個(gè)證型分布上。高翔等[5]研究提出，KOA的發(fā)生多為肝腎不足、氣血虧虛及外感風(fēng)寒濕邪、關(guān)節(jié)勞累過度、跌仆損傷所引起氣血運(yùn)行不暢，經(jīng)脈痹阻，瘀而為病，因此在治療干預(yù)中，注重治療肝腎，補(bǔ)氣血兼以祛邪。劉向前等[6]認(rèn)為KOA有痰瘀阻滯型和濕熱痹阻型。楊錦華等[7]研究認(rèn)為，KOA存在瘀的病理表現(xiàn)，而該病基本辨證要素為腎虛和血瘀。劉志豪等[8]通過對KOA患者的中醫(yī)證型進(jìn)行分析得出：常見的有9種辨證要素，分別為腎陽虛、血瘀、寒濕、腎陰虛、肝陰虛、痰濁、濕熱、風(fēng)、脾虛。齊曉鳳等[9]研究發(fā)現(xiàn)，KOA分布較為廣泛的證型為肝腎虧虛型、濕熱壅盛型、筋脈瘀滯型、脾腎虧虛型、陽虛寒凝型、風(fēng)濕痹阻型、氣虛濕阻型?，F(xiàn)階段臨床對KOA中醫(yī)證型分布研究上，仍存在較大爭議，多數(shù)醫(yī)家未達(dá)成共識。

1.2 KOA中醫(yī)證型的影像研究 X線檢查是診斷KOA重要的影像學(xué)手段。李芳等[10]認(rèn)為在膝關(guān)節(jié)骨贅形成過程中，按照其嚴(yán)重程度進(jìn)行排列，可分為以下證型：脾腎兩虛癥、濕注骨節(jié)證、肝腎不足及靜脈瘀阻證、肝腎虧虛及痰瘀交阻證。廖德發(fā)等[11]研究發(fā)現(xiàn)，KOA的X線表現(xiàn)與中醫(yī)證型之間無關(guān)聯(lián)，風(fēng)寒濕痹、肝腎不足、陽虛寒痹3種證型之間與骨質(zhì)增生、骨性關(guān)節(jié)凹陷陽性率之間無顯著差異；陽虛、非陽虛型患者正側(cè)位X片骨贅、關(guān)節(jié)間隙、股囊性變、骨脛角、脛骨角、髕骨位置及KL分級之間無顯著差異，認(rèn)為X線檢查僅能作為KOA的診斷手段，而不能作為辨證要素。

2 KOA的治療

2.1 西醫(yī)治療

(1)藥物治療 KOA現(xiàn)階段重要的治療措施為藥物干預(yù)，可在短期內(nèi)緩解臨床癥狀，應(yīng)用藥物可分為以下兩類：改善癥狀和改善病情。改善癥狀藥物主要為抗炎止痛藥物、非甾體類抗炎藥及激素類藥物。常見止痛藥物為對乙酰氨基酸，《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》[12]中將乙酰氨基酸作為首選藥物，藥物應(yīng)用優(yōu)勢為不良反應(yīng)少、對胃腸道刺激小，但藥物鎮(zhèn)痛作用較弱，多用于KOA早期及臨床癥狀較輕患者。非甾體類抗炎藥具有解熱鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕的作用，臨床應(yīng)用效果滿意，但藥物不良反應(yīng)較多，以胃腸道功能損害為主。糖皮質(zhì)激素藥物具有抗炎、消腫、緩解疼痛的作用，可抑制結(jié)締組織異常增生。對部分疼痛劇烈且藥物治療效果差的患者，采取糖皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，能改善臨床癥狀及關(guān)節(jié)活動(dòng)。但應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療會(huì)加速軟骨病損，因此關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射頻率應(yīng)低于4次/年。改善病情類藥物多是針對病因干預(yù)治療，目的為改善軟骨、軟骨下骨病變，常配合對癥藥物使用，常見藥物有玻璃酸鈉、雙醋瑞因、鮭魚降鈣素等。

(2)手術(shù)治療 目前手術(shù)治療措施較多，臨床療效較好，但對KOA手術(shù)適應(yīng)證要求嚴(yán)格，依據(jù)KOA分級及臨床癥狀選取適宜術(shù)式。膝關(guān)節(jié)鏡下開展關(guān)節(jié)清理術(shù)，可以清除受累關(guān)節(jié)內(nèi)機(jī)械性刺激物，后續(xù)利用大量生理鹽水沖洗，優(yōu)點(diǎn)為手術(shù)損傷少、術(shù)后康復(fù)快，治療輕中度KOA可獲得滿意療效。對合并內(nèi)外翻畸形的KOA患者，開展脛骨高危截骨術(shù)作為主要的治療措施，通過糾正下肢力線不良，延緩膝關(guān)節(jié)退行性改變，緩解疼痛。脛骨高危截骨術(shù)利用生物力學(xué)原理，特點(diǎn)為操作簡單、手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后可早期負(fù)重步行，且二期仍可開展膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，受到越來越多骨科醫(yī)師的青睞。對部分關(guān)節(jié)破壞較多、存在關(guān)節(jié)強(qiáng)直及疼痛程度嚴(yán)重的KOA晚期患者，采取全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，能緩解患側(cè)疼痛，糾正膝關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)原有關(guān)節(jié)功能，顯著提高患者的生活質(zhì)量，是KOA終末期的治療方法。

2.2 中醫(yī)治療

(1)中藥內(nèi)服 董宏生等[13]運(yùn)用獨(dú)活寄生湯治療KOA肝腎不足證，結(jié)果表明獨(dú)活寄生湯能明顯改善KOA肝腎不足證患者臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。袁長深等[14]研究表明，化瘀祛濕方能顯著改善早期KOA患者的臨床癥狀，降低KOA復(fù)發(fā)率。何曉瑾等[15]對骨痹方開展試驗(yàn)研究，證實(shí)骨痹方可緩解KOA大鼠疼痛、僵硬癥狀，改善膝關(guān)節(jié)功能障礙。

(2)中藥外治 曹嵐等[16]采用冬病夏治穴位敷貼配合功能鍛煉治療寒濕型KOA，貼敷藥物主要成分為甘遂、牛膝、姜黃、細(xì)辛，貼敷穴位為犢鼻、足三里、關(guān)元、陽陵泉、阿是穴，臨床療效顯著。王東梅等[17]采用中藥離子導(dǎo)入及熏蒸法治療KOA，中藥離子導(dǎo)入藥物主要成分為乳香、沒藥、威靈仙、伸筋藤、透骨草、葛根、制草烏、五加皮、飛龍掌血、五爪金龍，上述治療能有效促進(jìn)KOA患者膝關(guān)節(jié)血液循環(huán)，有利于炎癥物質(zhì)吸收及病理產(chǎn)物排出，提高患者的生活質(zhì)量。范小婷等[18]采用壯藥撲腫定痛方外洗治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，治療后能有效緩解疼痛，發(fā)揮消腫及改善活動(dòng)能力的作用。

3 小結(jié)

近年來，部分學(xué)者采取不同方式對KOA中醫(yī)證型開展探索性研究，從血清等微觀物質(zhì)上研究KOA中醫(yī)證型，使中醫(yī)證型具備客觀指標(biāo)。在KOA治療上，現(xiàn)階段仍無根治性措施，治療時(shí)僅能緩解患者臨床癥狀。目前，KOA中醫(yī)證型的相關(guān)研究處于研究水平低、創(chuàng)新力不足的階段，仍需要提高研究設(shè)計(jì)方案，此過程任重而道遠(yuǎn)。