從脾胃論治低位前切除綜合征

石奇沖，席作武

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，河南 鄭州450002)

低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome，LARS)是指低位直腸癌患者接受保肛手術(shù)治療后出現(xiàn)大便急迫、大便次數(shù)增多、排便不盡感，甚至大便失禁等一系列腸道習(xí)慣改變的癥候群[1]。LARS可歸于中醫(yī)“泄瀉”范疇，筆者從脾胃論治LARS，以調(diào)理脾胃為主，佐以益氣、疏肝、補腎，現(xiàn)將臨證體會總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

大便溏薄而勢緩者稱為“泄”，大便清稀如水樣而勢急者稱為“瀉”，而現(xiàn)今臨床上不再區(qū)分，一般統(tǒng)稱為泄瀉[2]。泄瀉在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中稱為“泄”，《金匱要略》將泄瀉和痢疾統(tǒng)稱為“下利”。泄瀉的病因復(fù)雜，致病因素較多，認(rèn)為感受外邪、飲食勞倦、情緒障礙、病后體虛、先天不足等均能損傷五臟功能[3]，尤其是中焦脾胃功能，導(dǎo)致氣機(jī)升降失司，運化功能減退，不能榮養(yǎng)臟腑，導(dǎo)致肝失疏泄，腎失開闔，以致飧泄無度。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“濕勝則濡泄?！薄捌⒉≌摺搫t腹?jié)M腸鳴，飧泄食不化?！薄拔该}實則脹，虛則泄。”《景岳全書·泄瀉》指出：“若飲食不節(jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃至合污下降而瀉痢作矣。”結(jié)合臨床，筆者認(rèn)為該病病位在大腸、小腸，其本在于臟腑功能受損，主要責(zé)之于脾胃。該病的主要病機(jī)為病后體虛，正氣不足，脾胃虛弱，運化失職，以致腸道功能失調(diào)而發(fā)病，久病又可損及肝腎，或相互為病。素體脾胃虛弱，加之感受外邪、飲食所傷，以致脾胃受納運化功能減弱，升降失司，清濁不分而致病。久病難愈，憂郁煩悶，易致肝郁氣結(jié)，或久病情緒低落，抑郁不舒，肝木乘脾，以致脾失運化，氣機(jī)升降失司而致病。手術(shù)創(chuàng)傷，機(jī)體受損，加之病后長期臥床，脾胃虛弱，日久傷腎，不能溫煦脾胃，運化不能，水谷不化，下之而成。

2 辨證論治

根據(jù)LARS的臨床表現(xiàn)可將其歸于中醫(yī)“泄瀉”范疇，但又不完全等同。臨床上將LARS患者的辨證分型總結(jié)為脾胃氣虛型、肝脾不調(diào)型、脾腎陽虛型，但臨床上并無單純的某個證型，往往以某一個證型為主，伴有其他兼證。

根據(jù)患者的臨床分型，結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗，筆者治以升陽止瀉、益氣扶正為主，自擬補虛止瀉湯為主方，處方：升麻、炙黃芪、茯苓各15 g，黨參片、陳皮各12 g，柴胡、炒白術(shù)、防風(fēng)、羌活、獨活、川芎、白芍、炙甘草各10 g，當(dāng)歸6 g。自擬補虛止瀉湯是由李東垣《脾胃論》中升陽益胃湯和補中益氣湯化裁而來，重用升陽益氣之藥。方中升麻、柴胡共為君藥，入脾胃經(jīng)，善引脾胃清陽之氣上升。張錫純認(rèn)為：“升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升。柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升。”防風(fēng)味辛、甘，微溫，為風(fēng)藥之潤劑，升清陽，勝其濕，與羌活、獨活配伍，加強(qiáng)祛風(fēng)勝濕、升陽止瀉之功。黃芪歸肺、脾經(jīng)，善入脾胃，為補中益氣之要藥，與黨參、白術(shù)相伍為用，以健脾益氣、升陽舉陷。白術(shù)被前人稱為“脾臟補氣健脾第一要藥”，明·李中梓《本草通玄》中有對白術(shù)的記載：“補脾胃之藥，更無出其右者……土旺則清氣善升，而精微上奉，濁氣善除，而糟粕下輸，故吐瀉者，不可闕也。”機(jī)體虛弱日久，常損及血，故配當(dāng)歸、川芎養(yǎng)血和營，以求血能生氣。茯苓味甘、淡，善入脾經(jīng)，既能健脾滲濕而止瀉，又可匡扶正氣。氣虛日久，無力推動，易致經(jīng)絡(luò)阻滯，配陳皮理氣行滯、健脾和中。泄瀉日久，陰液虧耗，當(dāng)以白芍、炙甘草酸甘相合，以化生其陰，補其陰液。

臨證加減：①脾胃氣虛型。癥見大便時溏時瀉，日行數(shù)次，甚或數(shù)十次，食少納呆，神疲倦怠，氣短，全身乏力，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。在主方的基礎(chǔ)上加焦神曲15 g，黃精12 g，砂仁、益智仁各10 g，以增強(qiáng)益氣健脾、理氣和胃之功。②肝脾不調(diào)型。癥見腸鳴腹痛，脅肋部明顯，脹悶不疏，食少，噯氣頻頻，每因抑郁惱怒或情緒激動時癥狀加重，大便日行數(shù)次，質(zhì)稀不成形，瀉后疼痛稍減輕，平素抑郁煩悶，易激動，情志不疏，舌質(zhì)淡紅，苔白，脈弦細(xì)。在主方的基礎(chǔ)上加用郁金、香附各10 g，柴胡、防風(fēng)用量均增至15 g，以抑肝扶脾、健脾止瀉。③脾腎陽虛型。癥見大便日行數(shù)次，質(zhì)稀，完谷不化，黎明前尤其明顯，腹痛腸鳴，腸鳴即瀉，瀉后而安，腹部喜暖，畏寒肢冷，腰膝酸軟，小便清長，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉細(xì)弱。在主方基礎(chǔ)上加用補骨脂15 g，煨肉豆蔻、五味子各12 g，吳茱萸、益智仁各10 g，肉桂6 g，生姜2片，大棗3枚，以溫腎健脾、澀腸止瀉。以上證型伴失眠心煩者，加炒酸棗仁、制遠(yuǎn)志、首烏藤養(yǎng)心安神定志；納差、食欲不振者，加焦山楂、焦神曲、焦麥芽、姜半夏和胃健脾；口干口渴、皮膚干燥者，加麥冬、生地黃、玄參養(yǎng)陰增液；小便不利者，加澤瀉、豬苓健脾利濕；久瀉致腸管損傷、便時帶血者，加烏梅炭、山楂炭止瀉止血。

3 病案舉例

患者，男，52歲，2018年6月12日初診。主訴：大便次數(shù)增多3個多月?；颊?016年4月因行電子結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)“結(jié)腸癌、結(jié)直腸多發(fā)息肉、結(jié)腸潰瘍”就診，并擇日行“結(jié)腸癌及結(jié)直腸多發(fā)息肉全大腸次全切回直吻合術(shù)”，術(shù)后化療6次。平素大便日行3～4次，質(zhì)稀不成形，術(shù)后大便次數(shù)增多，日行7～8次，質(zhì)仍稀，不成形，伴有肛門墜脹感、堵塞感，間斷給予蒙脫石散、鹽酸洛哌丁胺膠囊、復(fù)方嗜酸乳桿菌片等藥物口服治療，大便次數(shù)有所減少，停藥后癥狀如前?；颊?018年3月14日因“直腸癌”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“超聲刀輔助下直腸癌切除術(shù)”，術(shù)后大便次數(shù)明顯增多，有時每日達(dá)幾十次，予以上述藥物治療，效果不明顯，故求中醫(yī)治療?？滔掳Y：大便次數(shù)增多，日行數(shù)次，甚或達(dá)幾十次，量少，質(zhì)稀不成形，偶有水樣便，自訴排便不受控制，便時疼痛，自覺肛門下墜感、便后不盡感明顯，納眠差，全身乏力，情緒不穩(wěn)，易激動，小便一般，舌質(zhì)淡，苔白，邊有齒痕，脈弦細(xì)弱。血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢查、彩超、CT檢查均未見明顯異常，大便常規(guī)檢查顯示有少量白細(xì)胞。肛門直腸測壓顯示：肛管靜息壓稍下降，肛管收縮正常，排便時矛盾性收縮，肛門直腸抑制性反射(RAIR)稍遲鈍，肛門直腸敏感性降低。西醫(yī)診斷：低位前切除綜合征。中醫(yī)診斷：泄瀉；證屬肝脾不調(diào)、脾胃氣虛。治以抑肝扶脾、升陽止瀉，佐以健脾益氣和胃。方用自擬補虛止瀉湯加減。處方：升麻、柴胡、炙黃芪、防風(fēng)、茯苓、炒酸棗仁、焦神曲、制遠(yuǎn)志各15 g，黨參片、陳皮各12 g，郁金、香附、炒白術(shù)、羌活、獨活、川芎、砂仁(后下)、白芍、炙甘草各10 g，當(dāng)歸6 g。7劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。復(fù)方嗜酸乳桿菌片(通化金馬藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H10940114)口服，每次1 g，每日3次。癥狀嚴(yán)重時酌服蒙脫石散(博福-益普生制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20000690)，每次1袋，每日3次；或鹽酸洛哌丁胺膠囊(西安楊森制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10910085)，每次1粒，每日3次。

2018年6月22日二診：患者大便次數(shù)仍較多，日行數(shù)次或十幾次，次數(shù)較前有所減少，量少，質(zhì)稀不成形，自訴排便控制不佳，便時疼痛，仍有肛門下墜感、便后不盡感，納眠一般，全身乏力，情緒不穩(wěn)，小便尚可，舌質(zhì)淡，苔白，邊有齒痕，脈弦細(xì)。初診方加五味子12 g，益智仁10 g，繼服14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。停用蒙脫石散或鹽酸洛哌丁胺膠囊，繼服復(fù)方嗜酸乳桿菌片，每次1 g，每日3次。

2018年7月9日三診：患者大便次數(shù)仍較多，但較前明顯減少，日行數(shù)次，偶爾十幾次，量少，質(zhì)仍稀，偶有呈糊狀，自訴可稍控制排便，便時疼痛減輕，仍有肛門下墜感、便后不盡感，納可，眠一般，全身乏力有所減輕，情緒好轉(zhuǎn)，小便可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。二診方去郁金、香附、焦神曲，加黃精12 g，麩炒白術(shù)加至15 g，以加強(qiáng)健脾益氣止瀉之功。繼服14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。繼服復(fù)方嗜酸乳桿菌片，每次1 g，每日3次。

2018年7月24日四診：患者大便次數(shù)較前明顯減少，日行5～6次，偶爾7～8次，量不多，質(zhì)稍稀，時有完谷不化，排便控制較前明顯好轉(zhuǎn)，便時疼痛較前減輕，時有肛門下墜感、便后不盡感，納眠可，全身乏力較前明顯減輕，心情舒暢，小便清長，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)?；颊哂趲兹涨安簧魇軟?，畏寒喜暖，又因患者年齡偏大，多次手術(shù)，泄瀉日久，故三診方去炒酸棗仁、制遠(yuǎn)志，加補骨脂15 g，吳茱萸10 g，煨肉豆蔻12 g，肉桂6 g，以溫腎健脾、澀腸止瀉。繼服14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。繼服復(fù)方嗜酸乳桿菌片，每次1 g，每日3次。

2018年8月9日五診：患者大便次數(shù)較前明顯減少，日行5～6次，量不多，質(zhì)稍稀，偶有便時帶血，鮮紅色，量少，排便控制明顯好轉(zhuǎn)，便時有輕微疼痛不適，時有肛門下墜感、便后不盡感，納眠可，全身乏力較前明顯減輕，心情舒暢，小便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)?；颊弑銜r帶血，行肛門鏡檢查顯示肛管及直腸黏膜輕度糜爛，因泄瀉日久所致，故四診方去吳茱萸、肉桂，加烏梅炭15 g，山楂炭12 g，以止瀉止血。繼服14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。復(fù)方嗜酸乳桿菌片減為每次1 g，每日2次。

2018年8月25日六診：患者一般情況良好，初診癥狀明顯緩解，大便日行3～4次，量不多，質(zhì)一般，排便控制明顯好轉(zhuǎn)，便時肛門有輕微疼痛不適，偶有肛門下墜感、便后不盡感，納眠可，無明顯全身乏力，心情舒暢，小便調(diào)，舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)。為鞏固療效，五診方去獨活、黃精、山楂炭，繼服14劑，每日1劑，水煎服，早晚分服。復(fù)方嗜酸乳桿菌片服用至2018年10月減停，中藥繼服。期間患者病情穩(wěn)定，又鞏固治療3個月，電話隨訪至今未復(fù)發(fā)。

按語：本例患者初診時大便次數(shù)較多，日行數(shù)次，甚或達(dá)幾十次，量少，質(zhì)稀不成形，偶有水樣便。自訴排便不受控制，便時疼痛，自覺肛門下墜感、便后不盡感明顯，納眠差，全身乏力，以上癥狀皆因脾胃虛弱，氣血生化不足，無力升提，納運不能，導(dǎo)致大便次數(shù)較多、質(zhì)稀、排便不受控制、全身乏力、肛門下墜等癥狀?；颊咔榫w低落，易怒，遇事不舒，肝木乘脾，脾土虛弱，癥狀進(jìn)一步加重，又因患者年齡偏大，多次手術(shù)創(chuàng)傷使機(jī)體受損，久瀉傷腎，腎陽虧虛，不能溫煦脾陽，脾陽不振則運化不能，清陽不升，亦可見久瀉不止。舌質(zhì)淡，苔白，邊有齒痕，脈弦細(xì)弱，提示脾胃虛弱、中氣不足。根據(jù)中醫(yī)辨證與辨病相結(jié)合的原則，患者病屬泄瀉，證屬肝脾不調(diào)、脾胃氣虛型，治以抑肝扶脾、升陽止瀉，佐以健脾益氣和胃，予以自擬補虛止瀉湯加減治療。治療中根據(jù)癥狀的變化及時調(diào)整用藥，治療至六診時癥狀明顯改善。因患者多次手術(shù)，機(jī)體部分組織缺失嚴(yán)重，為防止疾病復(fù)發(fā)，繼續(xù)鞏固治療3個月。

4 小結(jié)

LARS目前在臨床上屬于難治性疾病，因手術(shù)創(chuàng)傷，機(jī)體部分組織缺失嚴(yán)重，造成不可恢復(fù)的損害，病程較長，病情易反復(fù)，對其治療沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[4]。有部分學(xué)者提出了治療直腸癌低位前切除綜合征的方法，如結(jié)腸灌洗、盆底肌肉訓(xùn)練、生物反饋治療、生物電刺激治療、容積球囊訓(xùn)練和骶神經(jīng)刺激等[5]。有研究證實，針灸可明顯減少LARS患者排便次數(shù)，減輕患者的臨床癥狀[6]。證實了中醫(yī)藥在治療LARS中發(fā)揮的重要作用，期待各位同仁共同探討治療LARS更有效的中醫(yī)藥方法。