經(jīng)腎前組盞入路經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)29例 *

李東輝 黃 義 程 慶 王國(guó)任 劉振湘 白志明

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院泌尿外科，?？?570208)

目前，歐美泌尿外科學(xué)會(huì)及中國(guó)泌尿外科治療指南，對(duì)于直徑>2 cm的腎結(jié)石，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)仍然是一線的治療方式，尤其是復(fù)雜的上尿路結(jié)石[1，2]。一般情況下，PCNL穿刺目標(biāo)盞為后組腎盞，但對(duì)于結(jié)石占據(jù)腎前組腎盞的復(fù)雜性腎結(jié)石，部分腎前組腎盞結(jié)石由于角度或盞頸細(xì)長(zhǎng)等原因，無(wú)法通過(guò)后組盞等經(jīng)皮腎通道處理。2016年1月～2019年11月我們采用經(jīng)腎前組盞入路 PCNL治療29例腎前組腎盞結(jié)石，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組29例，男16例，女13例。年齡27～63歲，(52.7±10.6)歲。腰部脹痛13例，腰痛伴肉眼血尿3例，腰痛伴發(fā)熱2例，活動(dòng)后肉眼血尿1例，10例無(wú)明顯臨床癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石。術(shù)前均經(jīng)螺旋CT泌尿系結(jié)石三維成像等檢查確診。結(jié)石最大長(zhǎng)徑 1.7～9.1 cm，(5.2±2.6)cm。單發(fā)結(jié)石 3例，多發(fā)結(jié)石11例，鹿角形結(jié)石 15 例；腎小管酸中毒合并雙腎多發(fā)結(jié)石1例，馬蹄腎合并結(jié)石2例，腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)術(shù)后腎結(jié)石1例，功能性孤立腎鹿角形結(jié)石5例，腎前組腎盞憩室結(jié)石1例。結(jié)石位于左側(cè)16例，右側(cè) 12例,雙側(cè)1例。S.T.O.N.E腎結(jié)石評(píng)分[3]5～12分，(8.7±1.9)分。1例合并慢性腎功能不全，7例合并糖尿病，9例合并原發(fā)性高血壓。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腎結(jié)石最大長(zhǎng)徑>2 cm或腎盞憩室結(jié)石，并且有結(jié)石占據(jù)腎臟前組腎盞。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中B超確認(rèn)脾臟、肝臟或腸道等覆蓋目標(biāo)前組腎盞的穿刺徑路；嚴(yán)重心肺功能障礙及凝血機(jī)制障礙等手術(shù)禁忌。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備 日本ALOKA Prosound SSD 3500超聲配備UST-9133肋間專用穿刺探頭；德國(guó)Wolf F20.8腎鏡；瑞士第4代EMS超聲氣壓彈道碎石機(jī)；日本Create Medic株式會(huì)社18G超音波穿刺針及穿刺套件。

1.2.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻。先取截石位，經(jīng)膀胱逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，導(dǎo)管末端連接生理鹽水持續(xù)滴注，建立人工腎積水,留置尿管,改俯臥位。參照術(shù)前CT顯示的結(jié)石分布和位置，確定目標(biāo)盞，調(diào)整超聲探頭，使預(yù)設(shè)的穿刺徑路沿目標(biāo)腎盞“穹窿-盞頸”軸線，打開(kāi)超聲的彩色多普勒信號(hào)，將取樣框置于腎臟的目標(biāo)區(qū)域，根據(jù)腎血流的分布情況對(duì)穿刺徑路進(jìn)行調(diào)整，選擇相對(duì)無(wú)血管區(qū)穿刺。18G穿刺針穿刺目標(biāo)盞成功后置入J形導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器沿導(dǎo)絲擴(kuò)張，從F10開(kāi)始，以F2遞增，擴(kuò)張至F16，換金屬套管進(jìn)一步擴(kuò)張通道至F24建立通道。 置入F20.8腎鏡，使用第4代瑞士EMS超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)處理結(jié)石。超聲能量設(shè)置為100%,占空比90%，氣壓彈道能量設(shè)置為90%，頻率12 Hz。結(jié)石質(zhì)地不硬或體積較小，直接采用3 mm超聲碎石桿擊碎并吸出結(jié)石碎片；如果結(jié)石質(zhì)地堅(jiān)硬，先用氣壓彈道將結(jié)石擊碎為小碎塊，取石鉗夾出或再用超聲碎石桿進(jìn)一步擊碎并吸出。碎石完畢后，輸尿管內(nèi)置入F6雙J管，穿刺通道根據(jù)術(shù)中情況留置F14硅膠引流管、F20橡膠引流管或F16球囊硅膠引流管引流。腎造瘺管拔出一般于術(shù)后7～10 d拔除，如果殘留結(jié)石需再次手術(shù)處理，保留原通道的腎造瘺管，待最后一次手術(shù)后一起拔除。雙J管術(shù)后4周后拔除。

1.3 療效觀察

術(shù)后監(jiān)測(cè)血常規(guī)及腎功能、電解質(zhì)等，根據(jù)患者的自覺(jué)癥狀及臨床表現(xiàn)行胸部CT或腹部CT檢查了解有無(wú)胸腔積液、氣胸或脾臟、肝臟、腸道等損傷。術(shù)后 7～10 d 復(fù)查KUB或CT，評(píng)估結(jié)石清除率。殘留碎石長(zhǎng)徑≤4 mm 認(rèn)為是無(wú)意義殘留結(jié)石。

2 結(jié)果

29例一共建立32個(gè)腎前組盞經(jīng)皮腎通道：左側(cè)18個(gè)，右側(cè)14個(gè)；一期建立23個(gè)，2期建立9個(gè)。7例經(jīng)腎前組盞入路單通道取石。22例占據(jù)前組腎盞的復(fù)雜性結(jié)石經(jīng)腎前組盞入路多通道取石，其中1例為雙側(cè)腎結(jié)石，左側(cè)八通道，右側(cè)五通道；其他21例單側(cè)腎結(jié)石中，雙通道7例，三通道8例，四通道4例，六通道2例。結(jié)石清除率93.1%(27/29)，其中目標(biāo)腎前組腎盞結(jié)石清除率100%。并發(fā)癥2例(6.9%)：1例左腎完全鹿角形結(jié)石,一期建立4個(gè)經(jīng)皮腎通道，二期新建立左側(cè)中上組前盞及中下組前盞2個(gè)前組盞通道，二期手術(shù)前血紅蛋白114 g/L，術(shù)后血紅蛋白逐步下降，腎造瘺管引流液暗紅色，未見(jiàn)新鮮血凝塊排出，術(shù)后當(dāng)天血紅蛋白97 g/L，術(shù)后第1天血紅蛋白83 g/L，夾畢腎造瘺管，輸紅細(xì)胞懸液2 U糾正貧血及支持等治療后出血停止，術(shù)后第7天復(fù)查血紅蛋白103 g/L，復(fù)查CT未見(jiàn)結(jié)石殘留,拔出腎造瘺管及尿管后出院；1例胸膜損傷，術(shù)后出現(xiàn)胸背部疼痛，無(wú)呼吸困難及血氧飽和度下降，胸部 CT 檢查顯示為雙側(cè)胸腔積液，術(shù)側(cè)多于對(duì)側(cè)，給予對(duì)癥處理，術(shù)后1個(gè)月復(fù)查胸片肋膈角變銳利。無(wú)尿源性膿毒血癥，無(wú)肝臟、脾臟及結(jié)腸等損傷，無(wú)腎切除及死亡。

29例術(shù)后隨訪3～6個(gè)月，1例合并慢性腎功能不全者，術(shù)前血肌酐275 μmol/L，術(shù)后3個(gè)月血肌酐141 μmol/L，術(shù)后總腎功能有改善；2例殘留結(jié)石未見(jiàn)增大:1例右腎完全鹿角形結(jié)石術(shù)后殘留結(jié)石堆積于右腎下盞，長(zhǎng)徑約16 mm，未予以處理，1例腎小管酸中毒合并雙腎結(jié)石術(shù)后，殘留結(jié)石散在分布于右腎上盞及中盞，最大結(jié)石長(zhǎng)徑約6 mm，予以藥物排石。

3 討論

PCNL常選擇后組腎盞作為穿刺目標(biāo)盞[4]。臨床工作中，部分腎前組腎盞結(jié)石，由于角度過(guò)小或自身盞頸細(xì)長(zhǎng)，無(wú)法通過(guò)后組腎盞等經(jīng)皮腎通道處理，為避免過(guò)度擺動(dòng)腎鏡鏡體撕裂腎組織引起大出血[5]，有條件的醫(yī)學(xué)中心往往采用腎鏡聯(lián)合軟鏡的多鏡聯(lián)合模式治療。然而，這需要一定的人員配備及設(shè)備，手術(shù)操作難度較大[6，7]；其次，軟性輸尿管鏡設(shè)備昂貴，使用壽命不長(zhǎng)，維護(hù)成本高等特點(diǎn)也限制其廣泛開(kāi)展[8，9]；同樣，軟鏡受自身的彎曲能力和腎集合系統(tǒng)解剖空間等因素限制，并不是任何角度內(nèi)的腎盞結(jié)石均可以通過(guò)順行或逆行軟鏡處理[10，11]；此外，負(fù)荷較大的腎盞結(jié)石，軟鏡與PCNL相比，結(jié)石清除率低，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，潛在增加尿源性膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)[7，12]。綜上所述，在不具備軟鏡或多鏡聯(lián)合的情況下，為提高腎結(jié)石的清除率，我們采用經(jīng)腎前組盞入路PCNL處理腎前組腎盞結(jié)石。

PCNL穿刺建立通道過(guò)程中必須面對(duì)出血及鄰近器官損傷這2個(gè)棘手問(wèn)題。腎臟集合系統(tǒng)的中組盞經(jīng)常由成對(duì)的向前和向后方引流的腎小盞組成，分別稱之為前組盞和后組盞，腎中組盞的前組腎盞靠近腹側(cè)，后組盞靠近背側(cè)[13]，因此，經(jīng)腎前組盞入路PCNL不僅面臨出血等并發(fā)癥，較常規(guī)區(qū)域穿刺而言，毗鄰器官損傷可能性也增大。為減少經(jīng)腎前組盞入路PCNL引起大出血及避免毗鄰器官損傷等并發(fā)癥，我們體會(huì)如下：①選擇超聲作為穿刺輔助設(shè)備。超聲不僅可以觀察患側(cè)腎臟的集合系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)，結(jié)石分布，還可以觀察穿刺腎臟周圍毗鄰組織器官，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)穿刺針的入路，避免誤損傷[14]，具有彩色多普勒的超聲還可以顯示腎實(shí)質(zhì)血流的分布狀況，降低穿刺過(guò)程中損傷大血管的概率[15]。②目標(biāo)腎前組腎盞的定位及穿刺。單純的腎前組腎盞結(jié)石，首選結(jié)石所在的前組腎盞作為穿刺目標(biāo)盞；其余的根據(jù)腎臟集合系統(tǒng)形態(tài)，結(jié)石的分布等情況，首選后組盞作為穿刺目標(biāo)盞，對(duì)于無(wú)法通過(guò)其他通道處理的腎前組腎盞結(jié)石，直接穿刺殘留結(jié)石所在的前組盞。穿刺開(kāi)始前參照術(shù)前的CT影像，了解目標(biāo)腎前組腎盞大概的體表位置及穿刺徑路有無(wú)毗鄰器官遮擋，然后使用超聲探頭對(duì)腎臟進(jìn)行全面掃描。俯臥位下，超聲探頭自脊柱旁由內(nèi)至外掃描，最先顯示的為后組盞，然后為前組盞。目標(biāo)前組盞確認(rèn)后，調(diào)整超聲探頭，使預(yù)設(shè)的穿刺徑路沿目標(biāo)腎盞“穹窿-盞頸”軸線，然后通過(guò)超聲的彩色多普勒信號(hào)，將取樣框置于腎臟的目標(biāo)區(qū)域，再根據(jù)腎血流的分布情況微調(diào)穿刺徑路，選擇相對(duì)無(wú)血管區(qū)穿刺[15，16]。穿刺徑路注意避開(kāi)肺下葉、肝、脾及腸道即可，不刻意避開(kāi)胸膜，對(duì)于可能出現(xiàn)的液氣胸，留待術(shù)畢或術(shù)后處理，通道可以建立腋后線與腋中線之間，甚至接近腋中線的第10肋間。如果目標(biāo)腎前組盞穿刺徑路確實(shí)有重要的組織臟器遮擋，通過(guò)留置于其他通道的鏡鞘擺動(dòng)使患側(cè)腎臟發(fā)生相應(yīng)的位移，再次調(diào)整穿刺徑路來(lái)躲開(kāi)這些遮擋。本組1例胸膜損傷，根據(jù)術(shù)后胸部CT分析，考慮術(shù)中經(jīng)右側(cè)第11肋間穿刺右腎中組前盞時(shí)損傷胸膜，但患者僅有胸背部的疼痛，無(wú)呼吸困難及血氧飽和度下降等表現(xiàn)，胸腔積液不多，不需要行胸腔閉式引流，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。③擴(kuò)張建立通道。俯臥位下前組盞往往靠外，在擴(kuò)張的方向上，腎臟缺乏相應(yīng)的對(duì)抗，活動(dòng)度大，引導(dǎo)擴(kuò)張的導(dǎo)絲接近于水平方向，擴(kuò)張過(guò)程中導(dǎo)絲更容易滑脫或方向發(fā)生偏移。因此，術(shù)中除采用“兩步法”擴(kuò)張，強(qiáng)調(diào)“寧淺勿深”外[17]，還應(yīng)注意在擴(kuò)張過(guò)程中固定導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲的“同軸同向”進(jìn)行擴(kuò)張。④碎石技巧：碎石工具接觸結(jié)石即可，勿暴力壓迫結(jié)石避免集合系統(tǒng)黏膜的間接損傷出血。本組1例需要輸血，左腎完全鹿角形結(jié)石二期六通道，二期新建立左側(cè)中上組前盞和中下組前盞2個(gè)前組盞通道，我們考慮患者出血原因與二期手術(shù)前留置的腎造瘺管刺激導(dǎo)致腎集合系統(tǒng)黏膜組織水腫、炎性改變有關(guān)，碎石過(guò)程中，碎石器械過(guò)度的壓迫結(jié)石，間接導(dǎo)致脆弱的黏膜損傷出血，超聲碎石桿在負(fù)壓吸附清除結(jié)石碎片的同時(shí)，也加重?fù)p傷集合系統(tǒng)黏膜出血；此外，出血增多也與患者結(jié)石復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等有關(guān)。因此，二期PCNL的患者，術(shù)前應(yīng)開(kāi)放原腎造瘺管進(jìn)行充分引流，并根據(jù)尿培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素治療，同時(shí)合理的分期手術(shù)避免單次手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，但此類患者的出血往往為靜脈性的出血，可以通過(guò)夾畢腎造瘺管、輸血支持等保守治療好轉(zhuǎn)。

PCNL術(shù)中腎鏡鏡體的擺動(dòng)幅度主要根據(jù)術(shù)者的手感和經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷，缺少量化指標(biāo)[18]，過(guò)度擺動(dòng)腎鏡鏡體，將會(huì)撕裂腎組織導(dǎo)致出血。因此，經(jīng)腎前組盞入路PCNL往往是術(shù)中通過(guò)其他通道難于處理腎前組腎盞結(jié)石或針輔助技術(shù)[18]不成功情況下的一種選擇，選擇術(shù)中B超證實(shí)無(wú)臟器覆蓋目標(biāo)前組盞的患者。注意手術(shù)操作技巧，經(jīng)腎前組盞入路PCNL仍然是一種治療占據(jù)腎前組腎盞結(jié)石安全、有效方法，隨著可視穿刺技術(shù)[19]和針狀經(jīng)皮腎鏡[20]的廣泛應(yīng)用，也許會(huì)降低經(jīng)腎前組盞入路 PCNL 的手術(shù)難度，提高其安全性。