利用新技術(shù)提高結(jié)核病患者治療依從性的研究進(jìn)展

張金靜，楊云云，彭大利

結(jié)核病是一個全球公共衛(wèi)生問題。據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）估計，2017年全球有1 000萬結(jié)核病新發(fā)病例，發(fā)病率為133/10萬，157萬人死于結(jié)核病，死亡率為17/10萬；我國是全球30個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，2017年我國新發(fā)病例88.9萬（占全球8.9%），數(shù)量居世界第二位，死亡病例3.7萬，死亡率為2.6/10萬［1］。治療依從性是指患者的治療相關(guān)行為（如服藥、定期復(fù)查等）與醫(yī)囑一致性的程度［2］。結(jié)核病患者治療依從性差將導(dǎo)致病情遷延不愈、復(fù)發(fā)、加重，甚至造成耐藥性結(jié)核桿菌廣泛擴(kuò)散等嚴(yán)重后果［3］。且這一問題已成為全球結(jié)核病疫情控制的障礙之一［4］。因此，提高患者治療依從性，目前仍是減少結(jié)核病傳播、控制結(jié)核病流行的有效公共衛(wèi)生措施之一［5］。WHO提出了以醫(yī)務(wù)人員為主的直接面視下治療（directly observed treatment，DOT），并取得了前所未有的成功，數(shù)據(jù)顯示在全球范圍內(nèi)結(jié)核病的發(fā)病率正在以2%的年遞減率緩慢下降［1］。然而，在一些資源有限的國家和地區(qū)，由于醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)重缺乏、交通不便等原因，導(dǎo)致DOT落實困難［6］。利用新技術(shù)，如智能手機(jī)、移動網(wǎng)絡(luò)和衛(wèi)星通信等來提供醫(yī)療服務(wù)和信息［7］，打破了時間和空間的限制，解決了交通不便、醫(yī)務(wù)人員短缺等問題，使患者得到高質(zhì)量、低成本的管理服務(wù)，引領(lǐng)醫(yī)療模式進(jìn)入一個全新階段［8］。目前，發(fā)達(dá)國家已經(jīng)將相關(guān)新技術(shù)廣泛應(yīng)用于結(jié)核病患者治療依從性的管理中，而我國相關(guān)的研究尚處于起步階段［5，9］。本文綜述國內(nèi)外相關(guān)新技術(shù)在提高結(jié)核病患者治療依從性方面的干預(yù)形式、干預(yù)效果、醫(yī)務(wù)人員或患者的使用體驗，以期為我國推廣相關(guān)新技術(shù)、改善結(jié)核病患者的治療依從性提供依據(jù)。

1 干預(yù)形式

新技術(shù)在提高結(jié)核病患者治療依從性方面的干預(yù)形式主要有短信提醒服務(wù)（short messaging service，SMS）、視頻督導(dǎo)、電話督導(dǎo)、電子藥盒服藥系統(tǒng)督導(dǎo)、遠(yuǎn)程觀察治療（wirelessly observed therapy，WOT）和應(yīng)用程序督導(dǎo)。其中以前4種方式居多。

1.1 SMS SMS是指向結(jié)核病患者發(fā)送短信，提醒其服藥、取藥、檢查等。多數(shù)研究者選擇每天向患者發(fā)送服藥提醒；有研究者選擇每天固定時間向患者發(fā)送信息，并鼓勵患者積極回復(fù)短信，未回復(fù)者每天再發(fā)送3次短信提醒［10-11］。短信中均不提及結(jié)核病相關(guān)字眼，以避免患者感覺受到歧視。為保持研究對象對短信的興趣和持續(xù)關(guān)注，也可每2周更換1次提醒表述方式［12-13］。在國內(nèi)，短信提醒也已被初步應(yīng)用，LIU等［14］不僅向患者發(fā)送服藥提醒，還發(fā)送醫(yī)務(wù)人員即將訪視患者的提醒。梁大斌等［15］、肖力等［16］除發(fā)送服藥提醒外，還發(fā)送取藥、復(fù)診提醒。還有一些研究者將短信提醒作為輔助方式，若患者未按時接受視頻督導(dǎo)，則向其發(fā)送短信提醒服藥［6］；也有研究者在視頻督導(dǎo)的同時，每周向患者發(fā)送關(guān)于結(jié)核病預(yù)防知識、醫(yī)生建議和其他患者康復(fù)畫面的視頻信息［17］。

1.2 視頻督導(dǎo) 視頻督導(dǎo)是醫(yī)患雙方以手機(jī)或電腦為媒介，醫(yī)務(wù)人員可以同步或隨后看到患者服藥，甚至可以用人臉識別技術(shù)或動作監(jiān)測軟件替代醫(yī)務(wù)人員監(jiān)測患者是否服藥的方式［18］。此法早已在白俄羅斯、印度、美國等多個國家實施［19］。部分醫(yī)務(wù)人員利用視頻同步督導(dǎo)患者服藥。美國伊利諾伊州開展的一項研究使用Skype視頻軟件，按如下步驟督導(dǎo)服藥：（1）醫(yī)務(wù)人員在預(yù)定時間通過電腦終端上的軟件與患者聯(lián)系，并詢問有無不良反應(yīng)；（2）患者展示當(dāng)天需服藥物的包裝后服藥；（3）醫(yī)務(wù)人員和患者確定第2天服藥時間，整個過程不超過5 min［20］。CHUCK等［6］在紐約開展的研究督導(dǎo)程序與此類似，但更為細(xì)致：患者不僅要展示藥物包裝，還要說出藥物名稱；為證明患者已經(jīng)將藥物服下，患者需要在攝像頭前張開嘴并和醫(yī)務(wù)人員交談幾分鐘。也有研究采用患者本人或監(jiān)督人錄制服藥視頻并上傳至指定網(wǎng)站，隨后醫(yī)務(wù)人員查閱的方式［17，21-22］。且在部分研究中，為保護(hù)患者隱私，患者上傳視頻被醫(yī)務(wù)人員查閱后，視頻會被自動刪除［21，23］。在國內(nèi)，廣東省惠州市于2010—2011年初步嘗試了此方法［24］。2017-01-01起，深圳市龍華區(qū)在原有電子網(wǎng)絡(luò)督導(dǎo)管理基礎(chǔ)上采用《關(guān)愛TB：結(jié)核病患者信息管理系統(tǒng)》，患者每次服藥時，自己錄制服藥視頻并存儲在手機(jī)或U盤中以供復(fù)診時查驗，隨后通過手機(jī)應(yīng)用程序（Application，APP）或微信公眾號上傳服藥信息，即開展“互聯(lián)網(wǎng)+視頻督導(dǎo)”［25］。

視頻督導(dǎo)服藥的成本低、效益好。MIRSAEIDI等［20］對11名患者進(jìn)行1 083次視頻督導(dǎo)，使平均每名患者少走了15 287 km路程，醫(yī)務(wù)人員節(jié)約了579 h時間，衛(wèi)生部門節(jié)約了144 750美元的人力資源成本；HOLZMAN等［23］指出在6個月的標(biāo)準(zhǔn)療程中，每名患者可節(jié)約1 391美元；WADE等［26］的研究也支持這一觀點。

1.3 電話督導(dǎo) 電話督導(dǎo)是指醫(yī)務(wù)人員通過打電話提醒患者服藥或患者服藥后向醫(yī)務(wù)人員打電話告知已服藥［18，27］。電話督導(dǎo)可單獨進(jìn)行，也可作為其他方式的輔助。時間上，可每2周向患者打1次電話［28］；可于患者出院后第1、3、6、9個月分別對患者進(jìn)行電話隨訪［29］；可在患者出院后1周進(jìn)行第1次電話隨訪，以后每20天隨訪1次，有特殊需要時適當(dāng)增減［30］；也可于患者出院后第1、2個月每周打電話1次，第3、4個月每2周打電話1次，第5、6個月每個月打電話1次［31］；在印度南部開展的一項研究則每2星期進(jìn)行5次電話督導(dǎo)［27］。電話督導(dǎo)的內(nèi)容主要是提醒服藥、復(fù)查，告知用藥注意事項、結(jié)核病常見知識，回答患者疑問及心理輔導(dǎo)［28-31］。ELANGOVAN等［27］指出在醫(yī)務(wù)人員向患者發(fā)起通話的同時，鼓勵患者電話聯(lián)系醫(yī)務(wù)人員以提高依從性。國外研究者常將電話督導(dǎo)作為其他方式的輔助。比如患者在7 d內(nèi)未回復(fù)項目組所發(fā)短信，則電話聯(lián)系以提醒服藥［10］；如患者未能按時接收視頻督導(dǎo)服藥，則醫(yī)務(wù)人員會與患者電話聯(lián)系［6，26］。GUIXCOMELLAS等［32］在為兒童患者的監(jiān)護(hù)人發(fā)放服藥相關(guān)宣傳頁后，電話聯(lián)系監(jiān)護(hù)人以進(jìn)一步加強(qiáng)其對宣傳頁上信息的理解，并回答監(jiān)護(hù)人提出的問題，以達(dá)到提醒患者堅持服藥的目的。

此外，也可通過電話督導(dǎo)就醫(yī)。原國家衛(wèi)生計生委員會發(fā)布的《肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范》指出，隨訪員要對轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者轉(zhuǎn)出后1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，以確定患者是否前去就診，并督促其及時就醫(yī)［33］。

1.4 電子藥盒服藥系統(tǒng)督導(dǎo) 電子藥盒服藥系統(tǒng)督導(dǎo)是指以電子藥盒為依托、結(jié)合網(wǎng)絡(luò)提醒患者服藥、復(fù)查等。在我國黑龍江、江蘇、湖南和重慶四地區(qū)36個縣（區(qū)）開展的研究使用了具有容納藥物和監(jiān)測取藥記錄功能的電子藥盒：電子藥盒的語音提醒會在預(yù)設(shè)時間提示患者服藥；如果患者未及時打開藥盒，會有多達(dá)8次的提示音響起；一旦藥盒被打開，當(dāng)天的提醒就結(jié)束；藥盒被打開后，自動收集打開日期和時間；當(dāng)患者開始服下1個月的抗結(jié)核藥時，這些數(shù)據(jù)會被醫(yī)務(wù)人員下載到專門的數(shù)據(jù)庫中；除服藥提醒外，還會在醫(yī)務(wù)人員訪視患者并發(fā)放藥品前給予提醒［14］。LEWIS等［34］采用的督導(dǎo)方式與之接近。MADYO［35］在南非北開普省弗朗西斯巴爾德區(qū)進(jìn)行的研究中使用的電子藥盒內(nèi)置了一張用戶識別卡和發(fā)送器，每次藥盒被打開，都會自動將打開日期和時間發(fā)送至醫(yī)務(wù)人員的電腦終端；如果患者未按時打開藥盒，則電腦終端因未收到反饋會向患者發(fā)送短信提醒；如果患者仍未服藥，則醫(yī)務(wù)人員給患者打電話或直接到家訪視。在坦桑尼亞開展的研究中使用的電子藥盒功能與MADYO［35］的相似，但若藥盒超過48 h未向電腦發(fā)送信息，電腦會自動向項目組發(fā)送郵件以便進(jìn)行后繼干預(yù)［36］。

1.5 WOT WOT是指當(dāng)患者服用了含可口服傳感器的抗結(jié)核藥后，其體表佩戴的傳感器將服藥信息發(fā)送至醫(yī)務(wù)人員的Web界面以督導(dǎo)服藥［18］。WOT原理如下：口服固體抗結(jié)核藥與可口服傳感器（尺寸為1.0 mm×1.0 mm）結(jié)合；患者服藥后，口服傳感器與藥物分離，不論胃液濃度大小，口服傳感器均會被激活，并向在體表粘貼的與其對應(yīng)的傳感器傳達(dá)該患者已經(jīng)服藥的信息；體表傳感器在其內(nèi)置存儲器上記錄已服用藥物的類型、劑量、日期和時間；這些信息被自動加密后發(fā)送至指定的移動設(shè)備（一般為患者的移動電話），隨后上傳到服務(wù)器，醫(yī)務(wù)人員可使用基于Web的界面訪問這些數(shù)據(jù)；患者攝入的傳感器可隨糞便排出［37-38］。BELKNAP等［38］在美國科羅拉多州丹佛市和得克薩斯州沃思堡市開展的研究中，患者每次服藥用水量約為120 ml，服藥后佩戴體表傳感器30 min，這期間患者可自由走動。AU-YEUNG等［37］在美國一家診所也采用了此法督導(dǎo)鞏固期患者服藥。

AU-YEUNG等［39］研究發(fā)現(xiàn)，WOT所使用的結(jié)合了口服傳感器的抗結(jié)核藥與普通抗結(jié)核藥相比，藥效等價；在服藥劑量監(jiān)測準(zhǔn)確性方面，WOT與DOT相同。成本分析表明，在為期4個月的鞏固治療階段，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用WOT治療每名患者的成本（1 252.62美元）較低，為每周7次DOT的36%（3 472.05美元），為每周3次DOT的71%（1 772.05美元）；患者承擔(dān)的治療費用方面，WOT（47.81美元）是每周7次DOT（1 338.75美元）的4%，是每周3次DOT（573.75美元）的8%［37］。1.6 應(yīng)用程序督導(dǎo) 中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治臨床中心和北京胸科醫(yī)院聯(lián)合開發(fā)了結(jié)核病患者移動督導(dǎo)管理APP，分為結(jié)核助手APP和結(jié)核醫(yī)生APP兩部分［40］。結(jié)核助手APP是面向結(jié)核病患者、家屬的手機(jī)應(yīng)用，包括提醒、咨詢、問答、發(fā)現(xiàn)4個模塊。其中，提醒模塊可設(shè)置提醒患者服藥、檢查、復(fù)診時間，并可根據(jù)每例患者的實際情況設(shè)置服藥提醒開始及結(jié)束時間、服藥頻次、每次服藥提醒時間，起到督促患者規(guī)律用藥的作用。同時醫(yī)生可通過患者點擊服藥提醒記錄進(jìn)行服藥數(shù)據(jù)收集。

2 干預(yù)效果

2.1 SMS效果 不同研究對SMS干預(yù)結(jié)核病治療依從性的效果評價不一。在巴基斯坦［10］、喀麥?。?2］、中國［14］開展的多項隨機(jī)對照研究顯示，SMS不能改善患者的服藥依從性。以我國黑龍江、江蘇、湖南和重慶四地區(qū)試驗結(jié)果為例，患者接受6個月隨訪后，接受短信提醒組（n=1 008）藥物漏服率（藥物漏服定義為漏服總量的20%）為27.3%，與對照組（n=1 104）的29.0%相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但該研究結(jié)果顯示，接受短信提醒組的失訪率（3.6%）低于對照組（8.5%）［14］。而肯尼亞［41］、我國的其他兩項研究［15-16］結(jié)果顯示SMS可提高治療依從性。NGLAZI等［41］指出，目前缺乏高質(zhì)量的研究數(shù)據(jù)以評價SMS的干預(yù)效果。

2.2 視頻督導(dǎo)效果 來自不同國家和地區(qū)的研究將視頻督導(dǎo)與DOT相比較，肯定了視頻督導(dǎo)對結(jié)核病治療依從性的干預(yù)效果。馬里蘭州的一項研究進(jìn)行了平均19.2周（不含周末和節(jié)假日）的視頻督導(dǎo)后，視頻督導(dǎo)組（n=3）服用了抗結(jié)核藥物總劑量的72%，而DOT組（n=25）僅為66%（P＜0.05）［23］。CHUCK等［6］2013—2014年在紐約進(jìn)行了視頻督導(dǎo)和DOT的對比研究，結(jié)果顯示視頻督導(dǎo)組（n=61）與DOT組（n=329）完成治療率分別為96%和97%（P=0.63），訪視成功率分別為95%和91%（P＜0.05）。南澳大利亞的一項研究結(jié)果顯示，視頻督導(dǎo)組（n=58）和DOT組（n=70）的漏服率分別為12.1%和31.1%，平均訪視次數(shù)分別為158.9次和124.1次，平均失訪次數(shù)分別為13.4次和40.6次［26］。NGUYEN等［22］在越南對40例結(jié)核病患者開展的研究結(jié)果顯示，71.1%的患者服用了全療程的抗結(jié)核藥。

雖然以上研究肯定了視頻督導(dǎo)的效果，但是樣本量均較小。今后相關(guān)研究需擴(kuò)大樣本量，以獲得視頻督導(dǎo)在改善結(jié)核病患者依從性中更強(qiáng)有力的證據(jù)。

2.3 電話督導(dǎo)效果 電話督導(dǎo)的效果評價主要來自國內(nèi)相關(guān)研究，且相關(guān)研究均肯定了電話督導(dǎo)對治療依從性的干預(yù)效果。高麗等［28］比較了電話督導(dǎo)與DOT的干預(yù)效果，結(jié)果顯示電話督導(dǎo)組患者規(guī)律服藥率（83.56%）、規(guī)律復(fù)查率（97.26%）、規(guī)律取藥率（94.52%）和治愈率/完成療程率（97.26%）均高于DOT組（49.53%、82.24%、71.03%和79.44%）。錢惠軍等［29］的研究中對照組接受醫(yī)院病房常規(guī)護(hù)理、出院指導(dǎo)及常規(guī)門診隨訪，干預(yù)組患者在對照組基礎(chǔ)上接受電話隨訪，結(jié)果顯示，干預(yù)組患者出院后1、3、6、9個月時服藥依從率分別為95.2%、92.8%、88.1%、73.8%，高于對照組患者同期的服藥依從率（72.7%、56.8%、54.5%、47.7%）。李臘梅等［30］研究中接受電話隨訪組患者的堅持規(guī)律服藥率為97.1%，高于未接受組（81.8%）。翟廣［31］研究也得到類似結(jié)果。一項來自印度尼西亞的研究也指出，通過電話隨訪，87%的患者能夠在規(guī)定時間內(nèi)服藥，患者的依從性率由干預(yù)前的72%提高到干預(yù)后的82%［42］。

2.4 電子藥盒服藥系統(tǒng)督導(dǎo)效果 電子藥盒服藥系統(tǒng)督導(dǎo)的效果同樣得到了不同研究的肯定。LIU等［14］經(jīng)過為期6個月的干預(yù)發(fā)現(xiàn)，電子藥盒服藥系統(tǒng)督導(dǎo)的漏服率（17%）低于SMS（27.3%）、DOT（29.9%），即電子藥盒服藥系統(tǒng)督導(dǎo)的效果優(yōu)于SMS和DOT。MADYO［35］的研究顯示，電子藥盒服藥系統(tǒng)督導(dǎo)可使92%的患者按要求服藥。徐紅等［43］的研究結(jié)果顯示，電子藥盒服藥系統(tǒng)督導(dǎo)組和DOT組分別有94.3%和84.4%患者規(guī)律服藥，97.2%和85.9%患者按時復(fù)查（P＜0.05）。鮮見關(guān)于WOT和APP干預(yù)效果相關(guān)報道。

3 醫(yī)務(wù)人員或患者的使用體會

3.1 對SMS的使用體會 總體來看，醫(yī)務(wù)人員和患者對SMS反映良好［11，44-45］。醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為短信提醒對未接受醫(yī)務(wù)人員管理的患者有益，特別是居住在偏遠(yuǎn)地區(qū)的患者；對疑問多、需要建議的患者也非常有用［45］。多數(shù)患者認(rèn)為短信提醒非常有用，使其養(yǎng)成了按提醒服藥的習(xí)慣，并且感受到了鼓勵和關(guān)懷；小部分患者對短信提醒不感興趣，但認(rèn)為可能對其他患者有益；也有患者擔(dān)心如果短信內(nèi)容被他人看到，可能會被歧視［36］。

3.2 對視頻督導(dǎo)的使用體會 醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為視頻督導(dǎo)比DOT更靈活，這種督導(dǎo)方式不受時間和地點限制，可以隨時隨地開展［36］。HOFFMAN等［17］的研究中，醫(yī)務(wù)人員對使用視頻督導(dǎo)非常滿意，認(rèn)為視頻督導(dǎo)提供了一種更高水平的照護(hù)機(jī)制，而且可以及時處理患者在服藥過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)和未遵醫(yī)囑服藥等問題。對于患者而言，視頻督導(dǎo)最大的益處在于保護(hù)了其隱私，避免了因DOT帶來的羞恥感和歧視；不同的研究中，患者均表示會推薦其他患者使用視頻督導(dǎo)［20-22］。且通過視頻督導(dǎo)患者也一樣能感受到來自醫(yī)務(wù)人員的關(guān)懷，對治療更有信心［17］。另外，視頻督導(dǎo)節(jié)省了醫(yī)務(wù)人員和患者的時間和費用［46］。采用視頻督導(dǎo)模式每天督導(dǎo)的社區(qū)患者數(shù)量是DOT的兩倍，大大節(jié)約了人力資源成本，且促進(jìn)了醫(yī)院門診和社區(qū)服務(wù)中心的交流［26］。

3.3 對電話督導(dǎo)的使用體會 涉及醫(yī)務(wù)人員和患者對電話督導(dǎo)反應(yīng)的研究較少。ELANGOVAN等［27］在印度南部開展的調(diào)查顯示，醫(yī)務(wù)人員和患者對電話督導(dǎo)的接受性截然相反：醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為，因可能遭受歧視，故多數(shù)結(jié)核病患者不希望他人知道自己的病情，所以患者會更希望電話督導(dǎo)，而不是直接訪視；但71%的患者表示他們更喜歡醫(yī)務(wù)人員直接訪視，而不是電話督導(dǎo)，因為直接訪視時患者可以以更好的方式向醫(yī)務(wù)人員表達(dá)其在治療中的疑惑。在實用性上，醫(yī)患雙方意見一致：3/4的患者認(rèn)為電話督導(dǎo)在結(jié)核病治療中非常有用；醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為電話督導(dǎo)后，平均每天可以追蹤15～20個患者，與每位患者都保持聯(lián)系變成了現(xiàn)實，且行程不再因為時間問題難以安排。但是，患者認(rèn)為他們的通話應(yīng)該是免費的。醫(yī)務(wù)人員提出，開始服藥后4～6周患者最容易放棄，應(yīng)該是電話督導(dǎo)的關(guān)鍵時期。

3.4 對電子藥盒服藥系統(tǒng)督導(dǎo)的使用體會 MADYO［35］的研究中，97%的患者認(rèn)為電子藥盒服藥系統(tǒng)督導(dǎo)對完成治療有幫助，所有患者均表示會推薦該方式給家人和朋友。DE SUMARI-DE等［36］訪談了10名患者對電子藥盒服藥系統(tǒng)督導(dǎo)的使用體會，9名患者認(rèn)為電子藥盒有非常好的保存藥物和提醒服藥功能；盡管患者未被歧視過，但其仍然擔(dān)心他人看到服用抗結(jié)核藥的電子藥盒，而且有人的電子藥盒的確被他人因好奇而打開過。

目前，很少見WOT和APP使用體會相關(guān)報道?；颊邔ι衔乃?種督導(dǎo)方式的使用體會中，均提到了個人隱私和個人信息安全問題。有研究顯示，僅有30%的移動APP用戶被告知其健康數(shù)據(jù)是否會發(fā)送給第三方機(jī)構(gòu)［47］。因此，在應(yīng)用新技術(shù)過程中應(yīng)保證患者身份信息的安全，以及傳輸數(shù)據(jù)、服務(wù)平臺和隱私數(shù)據(jù)等的安全，并向患者解釋以消除其顧慮。

4 存在的問題

國內(nèi)外現(xiàn)有文獻(xiàn)主要提出了SMS、視頻督導(dǎo)、電話督導(dǎo)、電子藥盒服藥系統(tǒng)督導(dǎo)和APP督導(dǎo)5種干預(yù)形式中存在的問題，鮮見WOT相關(guān)報道。

4.1 SMS中存在的問題 ELANGOVAN等［27］于2015年在阿根廷一家公立肺科醫(yī)院調(diào)查了SMS中出現(xiàn)的問題。在信息傳送上，由于研究所在國家存在不同時區(qū)，導(dǎo)致患者接收到信息的時間比預(yù)計時間晚。工作流程上，一方面由于負(fù)責(zé)發(fā)送信息的醫(yī)務(wù)人員計算機(jī)操作不熟練，導(dǎo)致每次短信格式不一致；另一方面，出于患者隱私和信息安全考慮，發(fā)送信息的電腦需要經(jīng)常關(guān)閉，而且周末醫(yī)務(wù)人員不上班時不能及時回復(fù)患者疑問。技術(shù)上的問題主要是研究所選用的短信平臺存在一定不足：（1）由于患者以滾動式進(jìn)入研究，故而每批患者需創(chuàng)建相應(yīng)的消息包，但不能由平臺自動創(chuàng)建；（2）由于平臺每次最多只能發(fā)送100條提醒，一旦預(yù)定發(fā)送的條數(shù)超過100條，則需要全部刪除并重新發(fā)送；（3）存在短信平臺顯示信息已發(fā)送，但患者未收到的情況。

4.2 視頻督導(dǎo)中存在的問題 視頻督導(dǎo)中存在的第一個問題是技術(shù)問題。一方面，技術(shù)問題導(dǎo)致視頻督導(dǎo)通話質(zhì)量下降。視頻督導(dǎo)中出現(xiàn)視頻或音頻連接中斷，影響了該過程的順利進(jìn)行［6］。而且較差的視頻通話質(zhì)量會影響醫(yī)務(wù)人員按時完成規(guī)定數(shù)量的督導(dǎo)任務(wù)［23］。另一方面，技術(shù)問題導(dǎo)致研究數(shù)據(jù)丟失?；颊咭缽男杂涗洉驗橐曨l軟件出錯而缺失［21］。HOFFMAN等［17］的研究中，在第1周由于技術(shù)問題導(dǎo)致25%的視頻數(shù)據(jù)丟失。第二個問題是患者方面原因?qū)е乱曨l督導(dǎo)不能正常進(jìn)行?；颊叻矫嬖虬ㄍ浭孪燃s定、工作安排與視頻督導(dǎo)沖突、患者未能出現(xiàn)在鏡頭前等［6］。有的患者則因外出旅行未能如約上傳服藥視頻［22］。甚至，由于患者手機(jī)丟失導(dǎo)致10%的視頻數(shù)據(jù)未收集到［17］。第三個問題是，外部環(huán)境不適宜。一些患者因手機(jī)電池出問題、網(wǎng)絡(luò)速度過慢或沒有網(wǎng)絡(luò)而未能上傳視頻［22］；有的視頻光線和距離不合適［17］。此外，越南開展的一項研究向患者提供了視頻督導(dǎo)需使用的手機(jī)，但在研究結(jié)束時有1部手機(jī)未能收回［22］。而且部分提供視頻督導(dǎo)需使用手機(jī)的研究，可能會使患者為持續(xù)使用手機(jī)而提高依從性［21］。

4.3 電話督導(dǎo)中存在的問題 電話督導(dǎo)中存在的主要問題是患者有時不接電話。盡管醫(yī)務(wù)人員不止一次告知患者，在治療期間注意接聽醫(yī)務(wù)人員電話，但是很多患者仍在工作期間不接聽，或者不隨身攜帶手機(jī)。

4.4 電子藥盒服藥系統(tǒng)督導(dǎo)中存在的問題 由于該督導(dǎo)方式下，患者是否服藥依據(jù)于電子藥盒是否被打開，故而存在的最大的問題是，在患者僅僅打開藥盒而未服藥的情況下，會判斷為患者已經(jīng)服藥［35］。電子藥盒使用過程中，如果電池出現(xiàn)問題，會導(dǎo)致部分患者的服藥等信息丟失［14］。另外，部分患者不知如何打開電子藥盒［35-36］。

4.5 APP督導(dǎo)中存在的問題 APP督導(dǎo)中存在的主要問題是患者使用率低。解艷濤等［40］對北京市通州區(qū)2016年APP使用情況分析結(jié)果顯示，男性和中老年患者APP安裝率較低，分別為79.01%、74.79%；APP應(yīng)用平均日活躍度、規(guī)律服藥點擊率也較低，分別為24.94%、18.64%。

綜上所述，視頻督導(dǎo)、電話督導(dǎo)和電子藥盒服藥系統(tǒng)督導(dǎo)3種方式值得在我國推廣使用，需進(jìn)一步驗證SMS、WOT和APP督導(dǎo)3種方式的有效性。未來，加強(qiáng)患者隱私保護(hù)和信息安全性，妥善解決使用中存在的問題，這些新技術(shù)將有力改善結(jié)核病患者的治療依從性，也將在實現(xiàn)終止結(jié)核病的目標(biāo)及遏制全球結(jié)核病疫情方面起到有力的促進(jìn)作用。

作者貢獻(xiàn)：張金靜負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、撰寫論文，并對文章整體負(fù)責(zé)；楊云云負(fù)責(zé)中英文的修訂；彭大利負(fù)責(zé)論文審校和最終修訂。

本文無利益沖突。