敘事反思教育與全科醫(yī)學(xué)哲學(xué)

羅熒荃，黃鶴英，張慧

醫(yī)學(xué)界正面臨著來(lái)自多方面的挑戰(zhàn)，至少有5個(gè)主要問(wèn)題值得一提，包括：醫(yī)學(xué)實(shí)踐的改變影響了患者與醫(yī)生之間的親密關(guān)系；患者自主權(quán)的興起挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)家長(zhǎng)作風(fēng)；涉及人類受試者的醫(yī)學(xué)研究中的濫用行為已經(jīng)暴露，醫(yī)學(xué)的自我調(diào)節(jié)能力受到質(zhì)疑；醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步為醫(yī)療保健專業(yè)人員創(chuàng)造了新的和有爭(zhēng)議的道德問(wèn)題；人們普遍對(duì)醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量表示不滿［1］。醫(yī)學(xué)教育具有較強(qiáng)的競(jìng)爭(zhēng)性，這樣培養(yǎng)出的醫(yī)生過(guò)度關(guān)注個(gè)人事業(yè)的成功，而不是對(duì)患者的照護(hù)態(tài)度。在上述的主要問(wèn)題中，一個(gè)總體缺陷是：醫(yī)學(xué)教育強(qiáng)調(diào)技術(shù)，忽視了培養(yǎng)對(duì)患者、價(jià)值觀及人際關(guān)系技巧的適當(dāng)態(tài)度。很多學(xué)生在畢業(yè)時(shí)不知曉如何將患者視為一個(gè)完整的“人”。醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中，未能解決醫(yī)生與患者日益疏遠(yuǎn)的相關(guān)醫(yī)患關(guān)系問(wèn)題。于是，在醫(yī)學(xué)教育中加入人文精神培養(yǎng)和以患者為中心的照護(hù)態(tài)度培養(yǎng)顯得十分必要，這就亟須使用一些區(qū)別于普通醫(yī)學(xué)教學(xué)的方法來(lái)開(kāi)展人文精神的教育和培養(yǎng)。本文擬推薦一種有益于人文精神教育與培養(yǎng)的方法——在敘事醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)上進(jìn)行批判性反思的醫(yī)學(xué)教育方法，即敘事反思教學(xué)法。

1 敘事反思教學(xué)法

在社會(huì)工作領(lǐng)域，社會(huì)工作者需要使用不同類型的知識(shí)，包括理論知識(shí)、實(shí)證知識(shí)、程序化知識(shí)、實(shí)踐智慧知識(shí)及個(gè)人知識(shí)［2］，以及可以產(chǎn)生知識(shí)的各種方式，包括通過(guò)推理和通過(guò)經(jīng)驗(yàn)學(xué)習(xí)［3］。批判性反思涉及對(duì)已知事物，以及這種知識(shí)如何發(fā)展的解構(gòu)［4］。批判性反思是許多研究方法的寶貴伴侶，可以很好地適應(yīng)定性和定量研究方法［5］。

敘事反思實(shí)踐是一種教學(xué)策略，是住院醫(yī)師培訓(xùn)（住培）的一種方式［6-7］。在這一教學(xué)過(guò)程中，住培醫(yī)師首先要在“平行圖表”［8］中敘述其與患者的交流經(jīng)歷；然后在與其他住培醫(yī)師和研究員/輔導(dǎo)員（醫(yī)生/敘述研究員）的持續(xù)調(diào)查組內(nèi)進(jìn)行協(xié)作性敘事調(diào)查。目前，這一教學(xué)方法處于初步探索階段。根據(jù)MANN等［9］的定義，其包括反思框架，涉及批判性思維，探索個(gè)人和情感體驗(yàn)，以及檢查行動(dòng)的影響。使用敘事反思方法進(jìn)行教學(xué)可以創(chuàng)建教學(xué)情境，幫助在培醫(yī)生學(xué)習(xí)如何探究其新的職業(yè)和個(gè)人身份。敘事反思實(shí)踐在理論上以理論知識(shí)為基礎(chǔ)，作為個(gè)人實(shí)踐智慧知識(shí)［10］，并作為個(gè)人的敘事知識(shí)生活，講述、復(fù)述及重溫他們的故事［11-14］。

2 敘事反思教學(xué)在住培階段的應(yīng)用

住培是一個(gè)緊張時(shí)期，在此期間，醫(yī)生在臨床實(shí)踐中面臨著復(fù)雜而強(qiáng)大的情況，因此住培可能更適合反思性教學(xué)。記錄一些對(duì)強(qiáng)大事件的反思，可以鼓勵(lì)在培醫(yī)生去探索與特定經(jīng)歷有關(guān)的情緒和反應(yīng)，這種探索可以幫助其對(duì)自身進(jìn)行更深入、更具批判性的觀察［15］。已有醫(yī)學(xué)院、住培計(jì)劃及專業(yè)組織開(kāi)發(fā)了敘事反思相關(guān)教學(xué)課程、教育策略，并組織了講習(xí)班，以期通過(guò)敘事寫(xiě)作來(lái)培養(yǎng)和促進(jìn)在培醫(yī)生的反思和個(gè)人意識(shí)［16-22］。目前，對(duì)于這些干預(yù)措施的評(píng)估主要集中在參與者的寫(xiě)作內(nèi)容，而非寫(xiě)作過(guò)程。此外，對(duì)于住培醫(yī)師的反思實(shí)踐效果、促進(jìn)或抑制反思的因素，以及鼓勵(lì)反思實(shí)踐的最佳方法等的研究相對(duì)較少［23］。

反思教學(xué)在繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中具有一定潛力，有限數(shù)量的異質(zhì)性研究結(jié)果表明，反思是幾個(gè)關(guān)鍵主題教學(xué)和情境教學(xué)的有效教學(xué)工具。既往研究結(jié)果顯示：反思對(duì)共情有積極影響，可以提高學(xué)生在復(fù)雜情境中的學(xué)習(xí)舒適度，并加強(qiáng)其在學(xué)習(xí)過(guò)程中的參與度；當(dāng)學(xué)習(xí)較為困難的科目時(shí)，反思可以增強(qiáng)學(xué)生對(duì)復(fù)雜科目的學(xué)習(xí)效果，深化其專業(yè)價(jià)值觀，并改善其學(xué)習(xí)態(tài)度和舒適度；反思可以增強(qiáng)住培醫(yī)師和研究員的學(xué)習(xí)、同理心及專業(yè)能力［23-38］。一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究顯示，反思是一種可以開(kāi)發(fā)的習(xí)慣，一種可以深化職業(yè)價(jià)值觀和社區(qū)建設(shè)意識(shí)的工具，一種幫助學(xué)習(xí)者處理復(fù)雜主題的方法，但反思對(duì)發(fā)展共情和溝通技巧的影響尚不清楚［39］。

3 全科醫(yī)學(xué)哲學(xué)與敘事反思的關(guān)系

Ian R. McWhinney在 The Text Book of Family Medicine［40］中提出了一些全科醫(yī)學(xué)的哲學(xué)觀點(diǎn)，本研究者認(rèn)為，以下幾條尤為重要。

3.1 以患者為中心的全人理念 在全科醫(yī)學(xué)的哲學(xué)中，特別強(qiáng)調(diào)以患者為中心的全人理念。以患者為中心，首先就是要把患者當(dāng)成一個(gè)活生生的人來(lái)對(duì)待，要尊重患者，尊重其價(jià)值觀、世界觀及文化背景。要理解這些，與患者進(jìn)行全面且深入的溝通是十分必要的。而全人的理念要求全科醫(yī)生不能只關(guān)注患者的疾病，還要關(guān)注其疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化，以及與其社會(huì)生活相關(guān)的影響，同時(shí)還要關(guān)注其所處的社會(huì)環(huán)境與背景，要為其提供全面、全程的照顧。構(gòu)成敘事反思實(shí)踐的3個(gè)要素為：過(guò)去、現(xiàn)在、未來(lái)的時(shí)間要素，發(fā)生地點(diǎn)和發(fā)生所處環(huán)境的空間要素，敘事中發(fā)生人物的聯(lián)系及人物所處的社會(huì)聯(lián)系［6］。從這3個(gè)要素來(lái)看，敘事反思實(shí)踐充分體現(xiàn)了全科醫(yī)學(xué)哲學(xué)中的以患者為中心的觀點(diǎn)，同時(shí)也體現(xiàn)了全人的理念，包括在時(shí)間、空間上，還有與社會(huì)的聯(lián)系上。出于充分要素與背景知識(shí)的前提下的敘事故事，進(jìn)而產(chǎn)生了敘事醫(yī)學(xué)的提法。

3.2 醫(yī)學(xué)作為實(shí)踐學(xué)科的人文特征——敘事醫(yī)學(xué) 患者敘述包含因果關(guān)系問(wèn)題，從而促進(jìn)患者對(duì)疾病的感知。GREENHALGH等［41］認(rèn)為，敘事為患者的困境提供了意義、背景及觀點(diǎn)，其定義了患者的患病方式、原因及模式，簡(jiǎn)而言之，其為患者提供了一種無(wú)法通過(guò)其他手段達(dá)成理解的可能性。這種理解同樣適用于在經(jīng)濟(jì)和制度不斷發(fā)展的當(dāng)下，醫(yī)務(wù)人員為患者提供照護(hù)的過(guò)程。

必須在以患者為中心的方法學(xué)背景下理解敘事醫(yī)學(xué)的發(fā)展，即將患者作為受試者帶回醫(yī)學(xué)中。VON WEIZS?CKER認(rèn)為，這對(duì)心身醫(yī)學(xué)工作至關(guān)重要，建議將患者體驗(yàn)納入醫(yī)療工作［42-43］。疾病敘述不僅描述了一例特定的醫(yī)療案例，而且講述了關(guān)于一個(gè)人生死的密集、終極和最真實(shí)的現(xiàn)實(shí)。VON WEIZS?CKER認(rèn)為，疾病敘事不僅是對(duì)病態(tài)的描述，也描述了特定個(gè)體的疾病生活［44］。這種主觀方法也被應(yīng)用于以患者為導(dǎo)向的醫(yī)患溝通中，并且可以追溯到更早的時(shí)間［45-46］。1998年，有學(xué)者指出，在醫(yī)患互動(dòng)中，以患者為導(dǎo)向的、主觀的敘事意義更明顯，特別是在Balint小組活動(dòng)中［46］。

在這種意義上，敘事可以被理解為連接大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)與應(yīng)用于單一病例的醫(yī)學(xué)藝術(shù)之間的橋梁。因此，必須以互補(bǔ)的方式理解循證醫(yī)學(xué)和敘事醫(yī)學(xué)。MATTHIESSEN［47］認(rèn)為，在醫(yī)療實(shí)踐中，尋找因果關(guān)系的法則和具體、獨(dú)特、單一的描述兩種方法不能分開(kāi)進(jìn)行，其是密不可分交織在一起的。在將醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)向自然科學(xué)的過(guò)程中，過(guò)度關(guān)注客觀研究結(jié)果常會(huì)導(dǎo)致忽視了醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主觀維度［48］。

3.3 醫(yī)學(xué)范式轉(zhuǎn)變——生物-心理-社會(huì)模式 ENGEL［49］認(rèn)為，臨床醫(yī)生應(yīng)理解并充分回應(yīng)患者的痛苦，即讓患者感受到被理解，要做到這一點(diǎn)，臨床醫(yī)生必須兼顧患者的生理、心理及社會(huì)方面因素。其提出了自20世紀(jì)中葉以來(lái)主導(dǎo)工業(yè)化社會(huì)的流行生物醫(yī)學(xué)模式的整體替代方案，即后來(lái)的生物-心理-社會(huì)模型，該模式是在科學(xué)本身從完全分析、簡(jiǎn)化及專業(yè)化的努力發(fā)展成為更具背景性和跨學(xué)科性的背景下所提出的［50-52］。ENGEL并未否認(rèn)主流生物醫(yī)學(xué)研究對(duì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的促進(jìn)作用，但指出了生物醫(yī)學(xué)的局限性，即其重點(diǎn)是引導(dǎo)臨床醫(yī)生將患者視為對(duì)象且忽視了患者的主觀體驗(yàn)。其并非僅提出了一個(gè)科學(xué)命題，而是試圖扭轉(zhuǎn)醫(yī)學(xué)和患者權(quán)利被剝奪的情況，這一模型得到了很多希望在醫(yī)療實(shí)踐中加入更多同情和同情心的醫(yī)學(xué)界人士的共鳴。

首先，ENGEL不贊同醫(yī)生將生理軀體與患者的情緒、社會(huì)因素分離開(kāi)（專注于疾病而忽視受苦的人），認(rèn)為應(yīng)該在二者之間建立橋梁。其次，恩格爾批評(píng)醫(yī)學(xué)思想的過(guò)度唯物主義和簡(jiǎn)化主義取向。再次，觀察者對(duì)觀察者產(chǎn)生影響。恩格爾明白，人們無(wú)法從內(nèi)部理解系統(tǒng)而不以某種方式擾亂系統(tǒng)；換句話說(shuō)，在人的方面，如量子世界中的“薛定諤的貓”，人們不能假設(shè)純粹客觀性的立場(chǎng)。通過(guò)這種方式，恩格爾提供了將醫(yī)生和患者的人文維度納入科學(xué)研究重點(diǎn)的合法理由［53］。

ENGEL最持久的貢獻(xiàn)在于其擴(kuò)大了臨床醫(yī)生的關(guān)注范圍。生物-心理-社會(huì)模型呼吁臨床醫(yī)生改變理解患者的方式，并擴(kuò)大醫(yī)學(xué)知識(shí)領(lǐng)域以滿足每位患者的需求，這可能轉(zhuǎn)變了疾病、痛苦及治療方式的傳統(tǒng)概念。敘事反思實(shí)踐在這種醫(yī)學(xué)范式的轉(zhuǎn)變中起到了重要作用，其作為一種工具，在調(diào)節(jié)和影響社會(huì)關(guān)系中起到了較好的作用，尤其是在醫(yī)患關(guān)系中。敘事反思實(shí)踐可以通過(guò)喚起情緒反應(yīng)和強(qiáng)化相互影響的人際關(guān)系，來(lái)改善醫(yī)患關(guān)系中的人文精神，這是目前其他方法無(wú)法替代的。

3.4 系統(tǒng)性、復(fù)雜性、易錯(cuò)性 （1）系統(tǒng)性。人作為一個(gè)獨(dú)立的系統(tǒng)，和所有的系統(tǒng)一樣，也具有適應(yīng)性、自組織及層次性3個(gè)特征。適應(yīng)性指人體可以根據(jù)環(huán)境的變化，進(jìn)行自身調(diào)節(jié)以適應(yīng)環(huán)境；自組織指人體功能的維持是各系統(tǒng)自行運(yùn)作與組織起來(lái)的，并不需要每時(shí)每刻進(jìn)行主動(dòng)的精細(xì)控制；層次性指人體不光是有不同的功能系統(tǒng)，系統(tǒng)構(gòu)成更可細(xì)分為不同的器官，器官可分為不同的組織、不同的細(xì)胞，當(dāng)然細(xì)胞還可以再細(xì)分到分子遺傳等水平。隨著研究目標(biāo)越來(lái)越精細(xì)，視野也往往會(huì)越來(lái)越小、越來(lái)越狹隘，導(dǎo)致容易忽略了人本身也是處于更大的系統(tǒng)中，即人處于家庭中，而家庭又處于社會(huì)中。如果單純地關(guān)注患者的疾病改變，而忽視了其所處的社會(huì)關(guān)系，就會(huì)造成對(duì)健康狀況與疾病的誤判。當(dāng)出現(xiàn)健康問(wèn)題時(shí)，人體由于本身就具有適應(yīng)性和自組織的特性，具備一定的自愈功能。在對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)時(shí)，要注意是否找準(zhǔn)了人體系統(tǒng)的正確調(diào)節(jié)“杠桿點(diǎn)”，要避免陷入政策阻力、公地悲劇、時(shí)像延遲等系統(tǒng)干預(yù)的陷阱里。

（2）復(fù)雜性。在臨床實(shí)踐中，很少有疾病可以被解釋為一種微生物或者單一因素的影響結(jié)果。通常存在多種相互作用的原因和促成因素，往往是遺傳因素、機(jī)體自身情況、外界侵襲，或者壓力情況、社會(huì)影響等一系列因素所導(dǎo)致的共同結(jié)果。而在因果關(guān)系鏈中也不是單純的線性因果模型，往往是一個(gè)綜合的或者是互為因果的復(fù)雜遞歸模型。在這種情況下，如何進(jìn)行綜合的思考與全面的分析顯得十分重要。

（3）易錯(cuò)性?？紤]到科學(xué)認(rèn)識(shí)水平的局限性，就目前而言，盡管引入了新的診斷程序（如超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描、磁共振），疾病的誤診率仍未降低，且在40年間幾乎保持不變［53］。誤解、技術(shù)錯(cuò)誤及過(guò)度依賴這些新程序，偶爾會(huì)直接導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤。相比之下，患者的病史和體格檢查在診斷過(guò)程中發(fā)揮了重要作用，導(dǎo)致約75%的病例得到正確的最終診斷［54］。這就是說(shuō)，在臨床上很大一部分的診斷，還是一個(gè)概率性的診斷。臨床指標(biāo)參考范圍的確定和疾病狀況的判斷，往往是根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)概率做出，臨床檢驗(yàn)和診斷方法也存在假陰性與假陽(yáng)性。那么不可避免的，臨床判斷和臨床思維就存在一個(gè)概率因素在里面，即使有很高的可信度、可信區(qū)間也不能排除“肥尾”現(xiàn)象的產(chǎn)生。那么對(duì)于臨床醫(yī)生而言就非常容易出現(xiàn)錯(cuò)判、誤判，臨床的處置也往往出現(xiàn)不可避免的錯(cuò)誤。同時(shí)信息不全面、不準(zhǔn)確也是導(dǎo)致錯(cuò)誤的重要原因。

敘事反思的工具可以提供用于復(fù)雜系統(tǒng)、復(fù)雜情況下事件真相原因的線索探尋方法，對(duì)醫(yī)患溝通達(dá)成共識(shí)提供有益的幫助。如BANDMAN所言：“醫(yī)學(xué)人文主義者認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)語(yǔ)言和被疾病所改變的患者語(yǔ)言的不同，醫(yī)學(xué)人文主義者創(chuàng)造了一座溝通橋梁。這樣做可以為醫(yī)生和患者提供支持，因?yàn)樗麄兠媾R著不確定性”［1］。

3.5 醫(yī)患關(guān)系是全科醫(yī)學(xué)核心內(nèi)容 人際關(guān)系的核心就是人和人之間通過(guò)特定的事件發(fā)生聯(lián)系，而醫(yī)患關(guān)系的核心就是醫(yī)生與患者之間通過(guò)醫(yī)療行為而發(fā)生聯(lián)系。醫(yī)生身份的確認(rèn)通過(guò)2條途徑形成：一是反復(fù)與患者發(fā)生關(guān)系的醫(yī)療行為中對(duì)患者的照顧與幫助，從而確認(rèn)醫(yī)生身份；二是通過(guò)給患者提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療合作團(tuán)隊(duì)中相互之間的協(xié)作關(guān)系，互相確認(rèn)職業(yè)身份。那么構(gòu)建和維護(hù)好醫(yī)患關(guān)系就成為全科醫(yī)學(xué)的核心內(nèi)容之一。患者的滿意、醫(yī)患的互信，以及對(duì)患者疾病診治的良性互動(dòng)，都依賴于良好的醫(yī)患關(guān)系。而敘事反思實(shí)踐作為一種加深和加快人際聯(lián)系的良好工具，可能會(huì)對(duì)醫(yī)患關(guān)系起到良好的促進(jìn)作用，同時(shí)也可能使醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的協(xié)作更加和諧有效。

敘事反思實(shí)踐中不同身份的認(rèn)識(shí)論和本體論基礎(chǔ)確保醫(yī)生以不同的方式看待事物，即使是面對(duì)同一例患者［55］。因此，圍繞同一主體、同一事件的敘事，在不同的參與者表述中，會(huì)有很多不同的層面或方式，使其看起來(lái)不像是同一個(gè)故事，然而正是這不同的表述反映了不同觀點(diǎn)的差異與沖突，而反思的過(guò)程可以對(duì)沖突進(jìn)行深刻的剖析，從而增進(jìn)參與者對(duì)不同身份的理解和對(duì)自身的認(rèn)識(shí)，進(jìn)而增進(jìn)聯(lián)系、加深理解，探尋人們?nèi)绾螐乃麄兊慕?jīng)歷中獲得意義，以及所支持的意義。當(dāng)遇到難度更大的沖突，出現(xiàn)倫理、道德、技術(shù)等層面的兩難問(wèn)題后，深刻的反思和指導(dǎo)者的參與，可以進(jìn)一步加深認(rèn)識(shí)與理解，甚至可能在更高層次上產(chǎn)生新的認(rèn)知與聯(lián)系。

綜上所述，在醫(yī)學(xué)教育中加入人文精神的培養(yǎng)與以患者為中心對(duì)患者照顧的態(tài)度培養(yǎng)需要使用區(qū)別于普通醫(yī)學(xué)教學(xué)的方法來(lái)開(kāi)展，敘事反思教學(xué)是研究生醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)和臨床住培的重要組成部分。通過(guò)運(yùn)用敘事反思的學(xué)習(xí)方法，住院醫(yī)師和研究生可以發(fā)展自我調(diào)節(jié)的學(xué)習(xí)技能，可以提高學(xué)習(xí)能力，改善人文精神和職業(yè)身份認(rèn)知，其在全科醫(yī)學(xué)教育方面的應(yīng)用尤為重要，在培養(yǎng)中應(yīng)充分結(jié)合全科醫(yī)學(xué)哲學(xué)理念。

志謝：感謝加拿大阿爾伯塔大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系A(chǔ)ndrew J.Cave（E-mail：acave@ualberta.ca）教授在論文概念把握和英文修訂方面提供的無(wú)私幫助。

作者貢獻(xiàn)：羅熒荃進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、可行性分析、論文修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；黃鶴英進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；張慧進(jìn)行文獻(xiàn)/資料整理；黃鶴英、張慧撰寫(xiě)論文。

本文無(wú)利益沖突。