《黃帝內經》虛里診辨析?

林靜怡，田 露

(天津中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，天津 301617)

《素問·平人氣象論篇》云：“胃之大絡，名曰虛里，貫鬲絡肺，出于左乳下，其動應衣，脈宗氣也。盛喘數(shù)絕者，則病在中；結而橫，有積矣；絕不至曰死。乳之下其動應衣，宗氣泄也。”經文從生理病理兩方面對虛里診病情況進行了論述。通過查閱相關資料發(fā)現(xiàn)，歷代醫(yī)家學者對于“盛喘數(shù)絕者，則病在中”之“中”在何處，及“結而橫，有積矣”所述“積”存何所認識不一。筆者不揣愚陋，略申己見，供同道參考。

1 歷代注釋、教材的理解

1.1 盛喘數(shù)絕者，則病在中

經筆者整理發(fā)現(xiàn)，歷代注家對于“中”字的理解觀點不一。對于中焦脾胃馬蒔[1]注云：“若虛里之脈盛而發(fā)喘，或數(shù)而兼絕，則病當在胃之中?！睆埥橘e[2]言：“若虛里動甚而如喘，或數(shù)急而兼斷絕者，由中氣不守而然，故曰病在中。”又黃元御[3]注曰：“若盛喘數(shù)絕者，數(shù)絕，數(shù)之極也。緣甲木克賊戊土，二氣壅迫之故，則病在中?！币陨先蛔⒓揖J為“中”指中焦脾胃；對于腹中王冰[4]注云：“中，謂腹中也?！睂τ谂K中楊上善[5]注：“其脈動如人喘數(shù)而絕者，病在臟中也。”對于膈中高世栻[6]言：“盛喘而數(shù)，其氣欲絕者，是宗氣不上出于肺，以司呼吸，則其病在膈中也?！?/p>

各版《內經選讀》教材對此句的理解也不盡相同。王慶其主編的“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材[7]及翟雙慶、黎敬波主編的全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材[8]《內經選讀》在注解此句時均遵從張介賓之說，將“中”理解為中焦脾胃。然王慶其在導讀中解讀道：“搏動如喘而急，并時有歇止，多系胸中心肺病變。”可見，教材對“中”的解釋略有差別，易使初學者產生困惑。

《素問·平人氣象論篇》原文言虛里“脈宗氣也”，診虛里可知宗氣之強弱，而宗氣是由脾胃運化水谷精微所產生的水谷之氣與肺從自然界吸入的清氣兩者相結合而形成，故宗氣的生成及病變與脾肺二臟關系密切。診虛里時出現(xiàn)了異常情況，僅將病歸結于中焦脾胃，似不能自圓其說。

1.2 結而橫，有積矣

各注家對“積”在何處解釋頗多且各不相同。①胃腑：張介賓[2]言：“胃氣之出，必由左乳之下，若有停阻則結橫為積，故凡患癥者多在左肋之下，因胃氣積滯而然。”吳崑[9]注曰：“言虛里之脈結而橫，是胃中有積?！贝送?，黃元御[3]注云：“若氣結而橫阻，是少陽之經痞塞不開，應有積矣，此太過者也?！甭?lián)系前后注釋可知黃元御亦將病所定位在胃腑，此處描述的是膽郁犯胃、膽胃不和之象；②腹中：楊上善[5]注：“此脈結者，腹中有積居也。積，陰病也?！雹垭踔校焊呤罇騕6]注：“病在膈中，故宗氣內結而橫逆。結而橫，則膈中有積矣，此言胃絡之病氣也?！绷碛凶⒓胰鐝堧[庵在《素問集注》[10]中言：“如脈結而有止者，虛里之橫絡有積滯也”，將積的病所定位在虛里之橫絡。

同時，黎敬波、紀立金、鄭紅斌主編的普通高等教育“十三五”規(guī)劃教材《內經選讀》[11]在注釋“橫”字時言：“其搏動盛滿有力，是為心胸有積氣之征”，但在教材后續(xù)經文分析處卻道“搏動無常，堅硬橫挺，則是腹內積聚的征象”，分析中所言病位腹內與前文注釋心胸似有矛盾。

通過整理諸家注釋及教材可發(fā)現(xiàn)，歷代注家各執(zhí)一詞，注釋難以統(tǒng)一，且各版教材前后之解讀亦不甚統(tǒng)一，不利于后學者準確把握條文要義。就此問題，筆者茲將拙見詳述如下。

2 中醫(yī)對虛里異常搏動病位的辨析

2.1 盛喘數(shù)絕者，則病在中

欲知曉“中”之義，需明晰“盛喘數(shù)絕”的含義?！夺屆枳C補》[12]曰：“喘，湍也。湍，疾也，氣出入湍疾也?！蓖醣鵞4]在《素問》中注：“喘，謂卒來盛急?！惫蚀司鋺斫鉃椋禾摾镏}動甚如湍流，且屢有歇止。張隱庵[10]注云：“宗脈貫膈絡肺，如喘盛而乳下之脈數(shù)絕者，宗氣病于膻中也?！碧摾锩}宗氣也，而宗氣在胸中積聚之處稱為“氣?！?，即“膻中”。因此，“中”應理解為宗氣匯聚之“膻中”處，其部位應指胸中。近代學者如蘇穎[13]、陳農[14]等均將此句“中”字解讀為胸中。且這一解釋也與王慶其主編的“十二五”普通高等教育本科國家級規(guī)劃教材《內經選讀》[7]注釋的“多系胸中心肺病變”相吻合。

2.2 結而橫，有積矣

“結”指虛里之脈來遲且時一止。對于“橫”字，吳崑[9]言：“橫，橫格于指下也?！钡げㄔ哰15]注：“簡按橫，蓋謂其動橫及于右邊?！惫使P者認為此處“橫”即位置橫移之意，是左右心室肥大的征象。目前中醫(yī)界對于虛里較為統(tǒng)一的認識[16]為：虛里為心之外應，位于左乳下第四、五肋間，乳頭下方稍內側，為心尖搏動處，為諸脈之所宗?？梢?，按診虛里即感知心尖搏動的狀況。此外，虛里脈宗氣也，而宗氣貫心脈，具有促進心臟推動血液運行的功能，因此心搏的力量及節(jié)律等均與宗氣密切相關。綜上分析，筆者認為“積”之病位在心，此句系描述心尖搏動遲緩且時有歇止，同時有心室肥大的征象。

3 虛里異常搏動與西醫(yī)心系疾病

通過查閱相關文獻筆者認為，《素問·平人氣象論篇》“盛喘數(shù)絕者，則病在中；結而橫，有積矣；絕不至，曰死”在描述疾病進展中的3個階段，可與西醫(yī)2種心系疾病的發(fā)展過程相對應。

3.1 心功能不全——心力衰竭的發(fā)展過程

人體出現(xiàn)心功能不全時機體會通過多種途徑進行代償，其中心臟本身的代償包括功能性調整，即心率增快、心臟緊張源性擴張、心肌收縮力增強等；結構性代償，如心室重塑[17]。心臟的功能性調整往往可在疾病早期短時間內發(fā)揮作用。對比內經原文發(fā)現(xiàn)，“盛喘數(shù)絕”的描述與心功能不全時心臟功能性代償心率增快的表現(xiàn)極為相似。人體通過加快心率以提高心輸出量，維持血壓及重要臟器的血供，“有諸內者，必形諸外”，故可觸及虛里處搏動頻率增加。

“結而橫”則與結構性代償心室重塑近似。心室重塑是心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本病理機制，是指心室在壓力負荷和容量負荷長期作用的基礎上，通過改變心室的結構、代謝和功能而發(fā)生的慢性綜合性代償適應性反應，其中心肌細胞的結構性適應包括心肌肥大、心臟在外觀會出現(xiàn)器質性改變[18]?！敖Y”所描述的虛里搏動遲緩且時有一止的狀態(tài)，與西醫(yī)心律失常中的二度一型房室傳導阻滯極為接近。二度一型房室傳導阻滯的心電圖表現(xiàn)為PR間期(心房開始除極到心室開始除極的時間)逐漸延長，即心房的沖動傳導至心室的時間延長，心室搏動頻率減慢而見“脈來遲”，直到一個心房的激動不能傳到心室，P波(心房除極波)后脫漏一個QRS波群(代表心室肌除極過程)[19]，引起心室漏搏即“時一止”?！皺M”則是心臟在長期容量負荷或壓力負荷的作用下，形成的向心性或離心性肥大的器質性改變。一旦心臟負荷進一步加重，心功能走向失代償，最后心臟停止跳動“絕不至，曰死”。

3.2 風濕性心臟病-心瓣膜病-心力衰竭的發(fā)展過程

風濕病變呈急性或慢性反復發(fā)作，會使心瓣膜形成永久性瘢痕，最終導致瓣膜出現(xiàn)狹窄、關閉不全等結構改變，形成心瓣膜病。原文“橫”即描述虛里(心尖搏動)處出現(xiàn)了位置橫移，由于心尖主要由左心室構成，故可推斷患者出現(xiàn)左心室肥大，而見球形心(二尖瓣關閉不全)、靴形心(主動脈瓣狹窄)等器質改變。由于器質性心臟病的出現(xiàn)，病人可伴有房室傳導阻滯(脈“結”)。在各種誘因下，心臟的負擔進一步加重，最終導致心力衰竭“絕不至”。

由此可見，《素問·平人氣象論篇》中關于虛里診病情況的記載形象地描述了心系疾病病情逐步加重的過程，古今中西醫(yī)理相互印證，對目前臨床仍有較大的指導意義，值得深入挖掘，進一步指導臨床疾病的診斷。

4 虛里診法討論

虛里診法源自《黃帝內經》，后世醫(yī)家俞根初在《通俗傷寒論》中單列“按胸腹”一節(jié)，認為“按胸必先按虛里”，強調虛里診法的重要性。此外，丹波元簡所撰的《診病奇侅》《腹證奇覽》兩書專談腹診，對虛里診法的臨床意義及應用等相關內容進行了更詳細的論述。虛里診作為傳統(tǒng)中醫(yī)診法之一，通過診察虛里的位置、動態(tài)、搏動頻率及范圍等情況來判斷宗氣、心氣、胃氣的盛衰，測知疾病之虛實及預后之吉兇?！巴}候難憑時，按虛里則確有據”，虛里診法在危急病證寸口脈難憑時具有重要的臨床意義，后世醫(yī)家多在《黃帝內經》的基礎上進一步借鑒發(fā)揮。[20]

《素問·平人氣象論篇》中描述的虛里位置與心尖搏動體表位置基本吻合，并進一步描述了虛里動甚、虛里位移及虛里欲絕等病理情況。張介賓言：“虛里跳動，最為虛損病本……動甚者病則甚?！碧摾飫由醮笾掳▋煞N情況，一是搏動頻率過快、二是搏動幅度過強，兩者均為病情危重之象,非大虛即大實。邪氣過盛而正氣不虛,正邪交爭劇烈，虛里動甚多為大實；正氣將絕致心陽欲脫，宗氣大泄而見虛里動甚則為大虛[21]?！对\病奇侅》言：“虛里動甚者,俄頃昏倒,此證多于小兒,稀于大人。有小兒久泄瀉后,卒倒死者,其證胸腸上有熱,而虛里動甚,是元氣虛脫故也……虛里之動,應手數(shù)而高者,惡候也,妊婦最忌。”小兒及孕婦見虛里動甚尤應提高警惕，以防驟變；虛里搏動位移常提示心臟、胸部、腹部存在病變，如風濕性心臟病、心臟腫瘤、胸腔積液、腹部腫塊等；《診病奇侅》曰:“虛里者,胃之大絡,而元氣之表旌,死生之分間也?！碧摾镏畡臃窨杀娌≈p重及預后之吉兇。虛里為脈之宗氣所聚，與寸口六部之脈相應，臨證時常與寸口脈診相互參看，“虛里高者,寸口亦高,寸口結者,虛里亦結”[22]。但在厥脫閉證等危重情況下，寸口脈多伏而不現(xiàn)或散亂不收，難以觸及，此時應以虛里診為主。在寸口等諸脈皆伏的情況下,診虛里可急察宗氣之盛衰、預后之吉兇。除了指導臨床診斷外，在治療上也可參悟《素問·平人氣象論篇》之理，采用培補宗氣等方法使病癥轉危為安。

綜上所述，筆者認為《素問·平人氣象論篇》所言虛里診“盛喘數(shù)絕者”病位在胸中，“結而橫”病位在心，該句經文寫實性地描述了心系疾病逐步加重的過程，對中西醫(yī)臨床疾病的診斷及治療均有較大的指導意義。由此可見，作為后學，在研習《黃帝內經》遇疑惑不解之處時需旁求博考，既要取各家注釋之精華又要結合臨床，從中西醫(yī)不同角度分析醫(yī)理并相互佐證，以求還原《黃帝內經》理論的真實內涵，并在批判性吸收古代先賢論述的同時進一步傳承創(chuàng)新，使經典理論回歸臨床并指導臨床。