帕金森病手術患者圍手術期的麻醉管理

熊巍，江磊 綜述，王強，羅芳 審校

1.中國康復研究中心北京博愛醫(yī)院麻醉科，北京市 100068；2.首都醫(yī)科大學康復醫(yī)學院，北京市 100068；3.北京豐臺醫(yī)院麻醉科，北京市 100070；4.首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院麻醉科，北京市 100070

帕金森病是一種與黑質(zhì)、籃斑及其他腦區(qū)多巴胺能神經(jīng)元破壞有關的進展性神經(jīng)學疾病[1]，主要特征為運動神經(jīng)學障礙，如運動遲緩、靜止性震顫、肌強直和姿勢步態(tài)異常，以及非運動神經(jīng)學障礙，如情緒、認知、睡眠、精神、嗅覺和自主神經(jīng)功能方面的異常[2-3]。帕金森病發(fā)病率受年齡、性別、地域影響，中老年人多見(60歲以上發(fā)病率約1%，85歲以上發(fā)病率約4%[4])、女性多見(性別差異隨年齡逐漸增大[5])、歐美人群多見[6]。帕金森病患者接受手術治療時，死亡率和重大并發(fā)癥率顯著升高[7]，圍手術期管理十分重要。本文綜述帕金森病患者圍手術期與麻醉相關的問題。

1 了解病情

在術前訪視中應全面了解患者的癥狀、體征、并發(fā)癥和藥物治療方案，有助于及時發(fā)現(xiàn)和處理患者圍手術期的病情變化。

運動遲緩是帕金森病患者最重要的運動癥狀，表現(xiàn)為自主動作起始變慢，動作速度下降和幅度降低[8-9]，嚴重程度與帕金森病的進展密切相關[10]。震顫往往是帕金森病最早期的表現(xiàn)，監(jiān)測示指震顫能客觀評價帕金森病的進展狀況[11]。上肢是帕金森病患者出現(xiàn)靜止性震顫最頻繁的部位，年齡越大，震顫累及的部位越廣[12]。震顫在患者情緒激動或精神緊張時加劇，睡眠中可完全消失，在應激狀況下，頻率和強度均會提高[13]。部分帕金森病患者會出現(xiàn)舌震顫[14]，它甚至可能是最早出現(xiàn)的癥狀[15]。帕金森病患者肌張力異常常表現(xiàn)為肌肉持續(xù)收縮伴異常運動，最常發(fā)生在下肢[16]。帕金森病患者常出現(xiàn)姿勢異常，表現(xiàn)為軀干前曲、頸項前曲和脊柱側(cè)彎等[17]，全面評估頸部活動度和椎管內(nèi)麻醉穿刺可能性，有助于選擇正確的麻醉方式。帕金森病的運動性癥狀還包括步態(tài)不穩(wěn)、書寫障礙、精準握力缺陷等[18]。帕金森病患者常伴有焦慮和抑郁[19]、慢性疼痛[20]、在左旋多巴治療量不足時對疼痛的敏感性增加[21]、視幻覺[22]、認知功能損害[23]、沖動控制障礙[24]等。

帕金森病患者常伴有多個器官系統(tǒng)不同程度功能障礙。疾病早期，吸氣肌力減弱[25]；隨著病情進展，吸氣肌和呼氣肌力均有不同程度減弱[26]，這是帕金森病患者死亡的常見原因[27]。帕金森病患者常有吞咽困難，年齡越大，發(fā)病率越高[28]。吞咽困難不僅可導致營養(yǎng)不良、脫水[29]，也是導致術后發(fā)生上呼吸道梗阻的主要原因[30]。術前咽喉部空氣動力學檢查以及其他檢查有助于明確帕金森病患者是否存在吞咽困難[31-32]；術前呼氣肌訓練和窺鏡輔助下吞咽治療等非藥物干預可減少圍手術期誤吸的發(fā)生率[33]。由于咳嗽保護反射受損，帕金森病患者因隱性咽部滲漏和/或隱性誤吸導致呼吸道感染的可能性增大[34]。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和睡眠呼吸紊亂在帕金森病患者中有較高發(fā)生率[35]，盡管目前尚缺乏明確的流行病學調(diào)查結(jié)果[36]，但術前訪視中應重點詢問。

帕金森病患者的心血管系統(tǒng)常常受累，術前需要進行全面評估。與健康人群相比，接受左旋多巴治療的帕金森病患者主動脈擴張性降低，應變力下降，主動脈僵硬指數(shù)上升，發(fā)生心血管事件的危險升高[37]。帕金森病患者多存在血壓晝夜節(jié)律消失或夜間血壓升高現(xiàn)象[38]，約30%帕金森病患者由于壓力感受器反射障礙，存在體位性低血壓[39]，其產(chǎn)生與帕金森病病程無關[40]。老年帕金森病患者體位性低血壓多在進食后發(fā)生[41]，是造成術后低血壓的主要原因之一。Q-T 間期延長在帕金森病患者中也較常見，主要源自藥物如多潘立酮、西酞普蘭等的副作用[42]；年齡較大、女性和既往有心臟疾患的帕金森病患者更易出現(xiàn)[43]。

胃腸道疾患是帕金森病患者最常見的非運動性癥狀，幾乎涉及胃腸道系統(tǒng)的各個方面[44]。在生理狀況下，術前緊張情緒可能造成胃排空延遲，而帕金森病本身也可以引起胃排空延遲[45]，因此，常規(guī)服藥有可能無法達到治療效果，從而導致圍手術期相關癥狀加重。此外，帕金森病患者胃食道反流發(fā)病率較高[46]，在無氣道保護下手術易增加反流誤吸風險。

不同帕金森病患者可能接受不同的治療方案，抗帕金森病藥物可能與麻醉藥物產(chǎn)生協(xié)同作用，尤其是臨床應用時間較短的藥物，相關作用更具有不確定性[47-48]。全面了解帕金森病患者的藥物治療方案和藥物特性，有助于調(diào)整圍手術期麻醉方案。這種只改變麻醉方案，不改變抗帕金森病藥物治療方案的“妥協(xié)”式麻醉管理理念，能避免由于藥物中斷引起的帕金森病癥狀迅速惡化[49]。

左旋多巴是目前最有效、應用最廣的抗帕金森病藥物[50]，半衰期較短，需要持續(xù)給藥以避免運動癥狀波動[51]，因此，左旋多巴應一直使用到手術當日，并于術后盡早恢復服用[52]。單胺氧化酶抑制劑司來吉蘭、雷沙吉蘭、沙菲酰胺等，應該在術前3周停用，否則易與5-羥色胺能藥物(如哌替啶)等相互作用，引起神經(jīng)肌肉反應亢進、自主神經(jīng)功能失調(diào)和精神狀態(tài)改變等5-羥色胺綜合征[53]。兒茶酚胺-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑托可朋、恩他卡朋等的作用在于延長左旋多巴的作用，降低運動癥狀波動，應使用至術前，尤其是處于進展期的患者。

帕金森病患者個體化和具有時間精準性的藥物治療方案有可能與手術計劃相沖突，全面了解患者目前的治療方案有助于避免抗帕金森病藥減少或中斷引起惡性并發(fā)癥，如帕金森病高熱綜合征，臨床表現(xiàn)為精神狀態(tài)改變、肌肉僵硬、高熱、自主神經(jīng)功能紊亂等，足以致命[54]。

2 制定麻醉方案

全麻是帕金森病患者接受手術時主要麻醉方法。但全麻會掩蓋術中帕金森病癥狀加重，誘發(fā)術后更嚴重的帕金森病癥狀，因此腰麻也可以用于與手術方式匹配的帕金森病患者[55]。區(qū)域阻滯麻醉能避免使用肌肉松弛劑等藥物，同時具有良好的術后鎮(zhèn)痛作用，更適于某些帕金森病手術[56]。也有觀點認為，神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者應慎重使用區(qū)域阻滯麻醉，因為有可能加重原有疾病的癥狀[57]。對某些用于治療帕金森病的特殊手術，如安裝丘腦底核電刺激的“腦起搏器”，即腦深部刺激(deep brain stimulation,DBS)，雖然阻滯麻醉是常用的麻醉方法，患者在術中保持的清醒狀態(tài)會使他們“感到難受”；而且局麻下手術常缺乏對氣道的保護，易出現(xiàn)喉痙攣等緊急情況[58]。事實上，全麻下實施DBS術后并發(fā)癥更低，效果較好[59]。由于帕金森病患者多伴有吞咽困難[60]，術中發(fā)生誤吸的風險增加，實施氣道保護措施如氣管插管應該更加積極，尤其是對那些在術中使用鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛藥物的患者。

雖然長期接觸吸入性麻醉藥有誘發(fā)帕金森病的風險[61]，但并沒有充分證據(jù)表明手術時使用吸入性麻醉藥會加重帕金森病病情。動物實驗的結(jié)果不盡相同，異氟烷能改善早期帕金森病的運動癥狀[62]，而七氟烷會加速帕金森病的發(fā)展[63]。對于長期服用左旋多巴的帕金森病患者，應避免使用氟烷麻醉，因為它能夠增加心臟對兒茶酚胺的敏感性[64]。

丙泊酚具有潛在的抗帕金森病作用[65]，在帕金森病患者麻醉中應用較廣，但仍需注意丙泊酚引起錐體外系癥狀(包括震顫、手足徐動、肌張力障礙等)的可能[66]。帕金森病患者全麻誘導時，較低劑量丙泊酚即可達到所需的意識喪失程度[67]。氯胺酮的使用存在爭議，亞麻醉劑量氯胺酮對帕金森病小鼠模型有神經(jīng)保護作用，能改善其運動協(xié)調(diào)能力和認知功能[68]；對帕金森病患者的神經(jīng)精神癥狀也有潛在的治療作用[69]。鑒于小劑量氯胺酮還具有多種模式的術后鎮(zhèn)痛作用，它在帕金森病患者圍手術期的應用具有雙重意義。

瑞芬太尼用于抑制帕金森病患者全麻氣管插管和切皮刺激時，劑量可以減少[70]。持續(xù)輸注芬太尼可能導致帕金森病患者出現(xiàn)運動遲緩和身體僵直，這種癥狀在中斷芬太尼輸注后緩解[71]。盡管應用芬太尼有潛在風險，但并不妨礙丙泊酚與芬太尼聯(lián)合應用于帕金森病患者的手術治療[72-73]。帕金森病患者常接受單胺氧化酶抑制劑治療，當這些藥物與5-羥色胺再攝取抑制劑如阿片類鎮(zhèn)痛藥哌替啶、曲馬多等聯(lián)用時，可能誘發(fā)5-羥色胺綜合征[74]。不過，如果遵循“不超量”原則，即應用單胺氧化酶抑制劑的推薦劑量和5-羥色胺再攝取抑制劑最低有效治療劑量時，聯(lián)合使用并不是禁忌[75]。

術中聯(lián)合應用非甾體類抗炎藥能減少阿片類鎮(zhèn)痛藥的用量，且部分非甾體類抗炎藥物在帕金森病治療中的有效性已得到證實，應用它們不會加重帕金森病病情[76]。應該注意，由于部分帕金森病患者同時伴有疼痛，他們?nèi)粘貌坏鹊逆?zhèn)痛藥，因此要避免出現(xiàn)鎮(zhèn)痛藥物蓄積[77]。

作為5-羥色胺3 受體拮抗劑，恩丹西酮有較強的抗惡心嘔吐作用，還能夠改善帕金森病患者的精神癥狀[78]，是帕金森病患者的首選藥物。由于氟哌啶醇有可能誘發(fā)帕金森病患者出現(xiàn)強直性暈厥，抑制術后活動能力[79]，因此盡管氟哌啶醇兼有鎮(zhèn)靜安定和止吐作用，在麻醉中也應予以禁用。多潘立酮是治療帕金森病患者胃腸道癥狀的一線藥物，但應注意它有可能誘發(fā)室性心律失常和猝死[80]。圍手術期應避免使用胃復安和異丙嗪等具有多巴胺拮抗作用的止吐藥，它們有可能會加重帕金森病患者的病情[81]。

3 術后注意事項

帕金森病患者較正常人更易發(fā)生譫妄[82]和術后認知功能障礙[83]，術后疼痛[84]是誘發(fā)因素。術后既要積極采取有效的鎮(zhèn)痛措施，也要考慮鎮(zhèn)痛藥物與抗帕金森病藥產(chǎn)生協(xié)同作用可能引起的不良反應，盡量避免使用可能誘發(fā)5-羥色胺綜合征的哌替啶、曲馬多等藥物[74]。

帕金森病患者有可能在術后被送到新的科室(如重癥監(jiān)護室)或交由新的醫(yī)生進行管理，如果主管醫(yī)生對既往藥物治療方案了解不充分，有可能導致患者術后接受不正確或不按時的治療，最終延長住院時間，增加死亡率[85]；多學科合作和重視護理團隊在帕金森病患者術后管理中的作用，有助于減少術后并發(fā)癥[86]。麻醉醫(yī)生應該起到術前、術后不同科室間的“橋梁”作用，避免患者信息遺漏所帶來的風險。

術后并發(fā)癥對帕金森病患者的預后有直接影響。①出血性貧血。由于服用左旋多巴和多巴胺激動劑，帕金森病患者更易出現(xiàn)凝血功能異常，術后發(fā)生出血性貧血的危險增加[87]。要積極關注這類患者在輸血方面的需求。②認知功能障礙。帕金森病患者認知功能降低[88]，尤其是病程較長、年齡較大的患者，認知功能受損更加明顯[89]；而手術可能會進一步改變帕金森病患者的認知功能[90]。③術后譫妄。嗅覺功能障礙的帕金森病患者發(fā)生術后譫妄的危險明顯增大[91]。術前對帕金森病患者的嗅覺功能進行評估，有助于預測可能出現(xiàn)的譫妄事件。

由于帕金森病本身的特點，以及治療藥物的特殊性，帕金森病患者在圍手術期管理上應該引起足夠重視。