腦卒中恢復(fù)期軟癱患者上肢周圍神經(jīng)損傷與運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)性

中國康復(fù)研究中心北京博愛醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京市 100068

腦卒中導(dǎo)致的肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害所致，理論上不會(huì)出現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷。但臨床發(fā)現(xiàn)，部分腦卒中恢復(fù)期患者，患側(cè)上肢長期處于軟癱期，體格檢查表現(xiàn)為肌張力下降、腱反射低、肌肉萎縮等可疑周圍神經(jīng)損傷表現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)[1]，腦卒中引起的周圍神經(jīng)損傷以軸索損害為主，髓鞘功能無明顯異常。劉明生等[2]發(fā)現(xiàn)，肌肉動(dòng)作電位振幅和肌力相結(jié)合，有助于重癥患者肢體癱瘓的定位，在明顯無力的肢體測定時(shí)價(jià)值更大。

本研究對(duì)腦卒中恢復(fù)期存在上肢軟癱表現(xiàn)的患者行患側(cè)上肢神經(jīng)肌肉電生理檢查，評(píng)估此類患者上肢周圍神經(jīng)損傷發(fā)生率，并探討周圍神經(jīng)損傷與運(yùn)動(dòng)功能之間的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年12 月至2019 年10 月于北京博愛醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)中心住院的腦卒中患者，均符合全國第4 屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議中腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT 或MRI證實(shí)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～83 歲；②首次發(fā)病，表現(xiàn)為單側(cè)肢體偏癱；③與健側(cè)比較，患側(cè)上肢肌張力下降、腱反射低，存在可疑肌萎縮；④意識(shí)清楚，可以主動(dòng)配合檢查；⑤簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①安裝心臟起搏器；②所選肌肉針刺處有感染，心臟瓣膜病，出血傾向、血友病或血小板計(jì)數(shù)＜20×109/L；③糖尿病、酒精中毒、外傷等可能導(dǎo)致周圍神經(jīng)損害疾??；④既往腦卒中發(fā)作導(dǎo)致偏癱；⑤意識(shí)障礙、精神障礙、聽理解障礙、認(rèn)知障礙等不能配合檢查者，病情不穩(wěn)定；⑥不能完成指令性動(dòng)作。

共納入77 例，其中男性56 例，女性21 例；年齡23～81歲，平均(56.08±12.95)歲，病程3～4周。腦梗死43例，腦出血34例。

本研究由中國康復(fù)研究中心倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(No.2020-107-1)。

1.2 方法

神經(jīng)電生理檢測由同一名工作5 年以上的專職醫(yī)生完成，由經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)康復(fù)醫(yī)師完成簡式Fugl-Meyer 評(píng)定量表上肢部分(simplified Fugl-Meyer Assessment-Upper Extremities,FMA-UE)。

1.2.1 神經(jīng)電生理檢測

采用丹迪Keypoint-6通道肌電圖誘發(fā)電位儀(丹麥Alpine bioMed ApS 公司)。檢查在安靜室內(nèi)進(jìn)行，室溫25 ℃?；颊咂つw溫度32～34 ℃，皮膚表面清潔。

運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)：檢測患側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)和腋神經(jīng)振幅，振幅＜(xˉ-s)為異常[3]。出現(xiàn)1 根及以上神經(jīng)振幅下降者入損傷組，其余入正常組。

F 波：檢測患側(cè)正中神經(jīng)F 波潛伏期、振幅和出現(xiàn)率，潛伏期＞(xˉ+s) 為延長，出現(xiàn)率＜80% 為下降[4]。

皮膚交感反應(yīng)(skin sympathetic response,SSR)：檢測患側(cè)上肢SSR 潛伏期和振幅，潛伏期＞(xˉ+s)為延長，振幅＜(xˉ-s)為下降[3]。

1.2.2 肌電圖

在患側(cè)拇短展肌、小指展肌、伸指總肌、肱二頭肌和三角肌放松狀態(tài)下，檢測自發(fā)電位和大力收縮募集電位是否出現(xiàn)。

1.2.3 FMA-UE

采用FMA-UE對(duì)患側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用()表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。神經(jīng)損傷數(shù)量與FMA-UE 評(píng)分行Spearman 相關(guān)性檢驗(yàn)。以FMA-UE 評(píng)分為因變量，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)檢測各神經(jīng)振幅為自變量行多元線性回歸分析。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)電生理檢測

經(jīng)檢測，正常組36 例(46.75%)，損傷組41 例(53.25%)。兩組間年齡、性別及卒中類型無顯著性差異(P＞0.05)。

與正常組比較，損傷組FMA-UE 評(píng)分更低(P＜0.05)。

F 波：兩組間潛伏期無顯著性差異(P＞0.05)；損傷組振幅較低(P＜0.05)；損傷組出現(xiàn)率明顯較低(P＜0.01)，但兩組出現(xiàn)率均＞80%，無臨床意義。

SSR：損傷組振幅明顯更低(P＜0.01)；潛伏期明顯更短(P＜0.01)，但無臨床意義。

見表1。

2.2 肌電圖

30 例患者同意行針極肌電圖檢查，共150 塊肌肉。偏癱上肢有、無失神經(jīng)電位組間，肌肉募集收縮出現(xiàn)率無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。所測肌肉安靜狀態(tài)下可見纖顫電位、正銳波等自發(fā)電位，大力收縮未見募集電位。見圖1、圖2。

2.3 相關(guān)性分析

神經(jīng)是否損傷與FMA-UE 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.317,P＜0.01)，存在神經(jīng)損傷者FMA-UE 評(píng)分下降；進(jìn)一步對(duì)神經(jīng)損傷數(shù)量與FMA-UE 評(píng)分行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示負(fù)相關(guān)性更顯著(r=-0.858,P＜0.001)。根據(jù)神經(jīng)損傷數(shù)將損傷組分為兩組，A 組為損傷1 根神經(jīng)，B 組為損傷2 根及以上，B 組FMA-UE評(píng)分顯著下降(P＜0.001)。見表3。

多元線性回歸分析顯示，尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、肌皮神經(jīng)振幅與對(duì)FMA-UE 評(píng)分獨(dú)立相關(guān)，橈神經(jīng)影響最大。見表4。

3 討論

腦卒中后肢體癱瘓為中樞性癱瘓，特點(diǎn)為肌張力增高、腱反射活躍等，病程長時(shí)可出現(xiàn)廢用性肌肉萎縮。但部分腦卒中患者上肢在恢復(fù)期甚至亞急性期，會(huì)出現(xiàn)肌張力下降、腱反射減弱、小肌肉(如第一骨間肌、拇短展肌)萎縮等周圍性癱瘓表現(xiàn)，推測可能出現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷；隨著病程推移，上述癥狀繼續(xù)加重，支持此推論。

目前腦卒中后出現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷的病因無明確答案，國內(nèi)研究多集中于在腦卒中并發(fā)周圍神經(jīng)損傷后的治療，或腦卒中后或卒中并發(fā)癥后雙側(cè)肢體F 波、SSR、誘發(fā)電位等神經(jīng)電生理參數(shù)比較，少有研究關(guān)注腦卒中恢復(fù)期周圍性癱瘓表現(xiàn)的患者，患側(cè)上肢是否存在明確周圍神經(jīng)損傷，以及神經(jīng)損傷后上肢運(yùn)動(dòng)功能的改變等。

表1 兩組臨床資料比較

表2 自發(fā)電位與肌肉主動(dòng)收縮的關(guān)系

圖1 安靜狀態(tài)下的自發(fā)電位

圖2 大力收縮時(shí)的募集電位

表3 神經(jīng)損傷組組間FMA-UE評(píng)分比較

表4 FMA-UE評(píng)分多因素線性回歸分析結(jié)果

本研究利用神經(jīng)傳導(dǎo)速度、針極肌電圖等神經(jīng)電生理檢查技術(shù)評(píng)估上述患者周圍神經(jīng)、肌肉電生理變化，明確腦卒中后上肢周圍神經(jīng)損傷的發(fā)生率，探討神經(jīng)損傷、肌肉電活動(dòng)與上肢運(yùn)動(dòng)功能的相關(guān)性，為評(píng)估上肢運(yùn)動(dòng)功能、指導(dǎo)臨床及康復(fù)治療、判斷預(yù)后提供客觀依據(jù)。研究顯示，周圍神經(jīng)損傷患者占入組患者53.25%。國外一項(xiàng)隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)[5]，腦卒中1 個(gè)月后，患者出現(xiàn)上肢遠(yuǎn)端神經(jīng)損傷比例為46.6%，與本研究相近。本研究中還發(fā)現(xiàn)，損傷2～5 根神經(jīng)者占31.17%。表明腦卒中后上肢周圍神經(jīng)損傷發(fā)生率高。

本研究顯示，周圍神經(jīng)損傷患者運(yùn)動(dòng)功能更低；有研究發(fā)現(xiàn)[6-7]，腦卒中患者出現(xiàn)下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害后，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)振幅的改變和自發(fā)電位的數(shù)量與發(fā)病后時(shí)間、偏癱嚴(yán)重程度、運(yùn)動(dòng)功能和平衡功能評(píng)分有明顯相關(guān)性。卒中后周圍神經(jīng)損傷導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)功能下降，需引起臨床重視。

本研究顯示，周圍神經(jīng)損傷數(shù)量越多，運(yùn)動(dòng)功能越低，尤以橈神經(jīng)損傷為著?？赡芤?yàn)椋孩偕现? 根神經(jīng)中，橈神經(jīng)匯入神經(jīng)最多[8]，共有頸5～8等4條神經(jīng)根匯成，且橈神經(jīng)支配肌肉最多；②FMA-UE 中，橈神經(jīng)支配肌肉完成動(dòng)作所占比例更高；③橈神經(jīng)支配肌肉多為伸肌，卒中后伸肌恢復(fù)相對(duì)較難[9]。也有研究發(fā)現(xiàn)[10]，患側(cè)上肢Fugl-Meyer 評(píng)分與患側(cè)正中神經(jīng)、肌皮神經(jīng)傳導(dǎo)相關(guān)參數(shù)無相關(guān)性，但該研究病例較少(12 例)，且未收集腋神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)，有待進(jìn)一步研究。

腦卒中降低脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元興奮，出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)單位數(shù)目減少；F 波能反映運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的興奮性，評(píng)估運(yùn)動(dòng)單位數(shù)，從而反映運(yùn)動(dòng)功能變化[11]。Naseri 等[12]發(fā)現(xiàn)，腦卒中后F 波參數(shù)變化甚至比臨床變化更早出現(xiàn)。腦卒中早期肌張力低的患者，偏癱側(cè)F 波振幅和出現(xiàn)率降低[13-14]。腦卒中早期出現(xiàn)F 波潛伏期延長[15]。國內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)[10]，腦卒中患者患側(cè)F 波潛伏期延長，出現(xiàn)率下降。本研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)損傷患者F 波出現(xiàn)率下降，振幅下降，與上述研究一致；但本研究中F 波出現(xiàn)率下降并無臨床意義。

研究發(fā)現(xiàn)[16-17]，腦卒中患者SSR 潛伏期延長，振幅降低；SSR 振幅與功能獨(dú)立性測量評(píng)分正相關(guān)。本研究也顯示，周圍神經(jīng)損傷患者SSR 振幅降低。因本研究中，周圍神經(jīng)損傷患者SSR 引出穩(wěn)定波形者較少，故未將其參數(shù)與FMA-UE評(píng)分行相關(guān)性分析。

神經(jīng)傳導(dǎo)檢測可明確運(yùn)動(dòng)神經(jīng)軸索損傷，針極肌電圖可明確肌肉的神經(jīng)源性、肌源性損害[3]。兩者結(jié)合能全面反映腦卒中患者周圍神經(jīng)和肌肉的電生理變化。本研究顯示，偏癱上肢肌肉是否出現(xiàn)失神經(jīng)電位與肌肉是否出現(xiàn)收縮無明顯關(guān)系。但國內(nèi)外研究認(rèn)為，軟癱無主動(dòng)收縮功能的肌肉，自發(fā)電位出現(xiàn)率顯著高于有主動(dòng)收縮功能的肌肉[18-19]；失神經(jīng)電位越少，手功能Brunnstrom 分期越高[20]。原因可能為，①國外研究納入患者病程較長(3個(gè)月甚至半年以上)；針極肌電圖檢查神經(jīng)源性損害的患者，平均病程40 d 左右[5,21]；而周圍神經(jīng)出現(xiàn)軸索損害，最快1 周后所支配肌肉才會(huì)出現(xiàn)失神經(jīng)電位[22]，通常2 周后出現(xiàn)失神經(jīng)電位。本研究納入患者病程3～4 周，可能存在神經(jīng)損傷，但尚未涉及肌肉。②腦卒中后神經(jīng)電生理和病理變化的非同步性：神經(jīng)電生理比病理更敏感，受損早期可以檢測到異常的神經(jīng)傳導(dǎo)，早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)后能迅速恢復(fù)；而肌肉損害在后期才能發(fā)現(xiàn)[23]。③本研究中同意行針極肌電圖檢查的病例較少，結(jié)果不一定可靠；部分患者出現(xiàn)肩痛，活動(dòng)受限，大力收縮時(shí)募集電位未引出穩(wěn)定波形或出現(xiàn)延遲，干擾結(jié)果準(zhǔn)確性。

Paoloni 等[5]發(fā)現(xiàn)，缺血性腦卒中患者周圍神經(jīng)傳導(dǎo)損害率較高。結(jié)合本研究，腦卒中患者，尤其是腦卒中恢復(fù)期存在上肢軟癱表現(xiàn)的患者，出現(xiàn)周圍神經(jīng)損傷和肌肉損害的風(fēng)險(xiǎn)較高。檢索文獻(xiàn)，國內(nèi)外研究者多認(rèn)為，偏癱側(cè)肢體機(jī)械牽拉、卡壓腫脹[15]，跨神經(jīng)元突觸變性和周圍神經(jīng)軸索變性[6]，康復(fù)治療師或陪護(hù)家屬不適當(dāng)?shù)念l繁、過度牽拉上肢關(guān)節(jié)超過正常關(guān)節(jié)活動(dòng)度[24]等，是造成周圍神經(jīng)損傷的原因。因此臨床需警惕腦卒中后各種原因?qū)е碌纳现車窠?jīng)損害，及隨之出現(xiàn)的肢體功能障礙加重。應(yīng)盡量避免對(duì)患側(cè)肢體暴力牽拉、過度活動(dòng)、壓迫等誘因，進(jìn)行科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，避免過度訓(xùn)練；宣教良肢位擺放[25]和正確的體位轉(zhuǎn)移方法。對(duì)亞急性期患者，建議無論年齡大小，需盡快完善運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)、F波和SSR檢查，推薦完善針極肌電圖檢查，明確患者神經(jīng)肌肉功能狀態(tài)，及早發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)治療，并調(diào)整康復(fù)方案[26]。

本研究納入病例數(shù)較少，部分患者檢查數(shù)據(jù)不夠完整，沒有對(duì)出現(xiàn)神經(jīng)損傷患者進(jìn)行追蹤隨訪。以后需增加病例數(shù)，定期隨訪，復(fù)查神經(jīng)電生理檢查和上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估，并可研究有效的干預(yù)措施。

利益沖突聲明：所有作者聲明不存在利益沖突。