盆底神經(jīng)肌肉電刺激和懸吊訓練治療產(chǎn)后腹直肌分離的效果

鄒燕齊，張光正，安禮，陳新明，陳俊琦，程吟，徐曉菲

1.東莞職業(yè)技術學院衛(wèi)生健康學院，廣東東莞市 523186；2.東莞市虎門醫(yī)院康復科，廣東東莞市 441900；3.山東第一醫(yī)科大學附屬濟南市中心醫(yī)院針灸推拿科，山東濟南市 250013；4.南方醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院康復科，廣東廣州市 510515；5.廣東醫(yī)科大學第二臨床學院，廣東東莞市 523000；6.興隆莊煤礦醫(yī)院，山東濟寧市 272102

腹直肌分離是指孕婦雙側腹直肌從腹白線位置分別向兩側進行性分離，分離距離＞2 cm[1]。年齡偏大、飲食不均衡、妊娠時子宮過大、多產(chǎn)等因素導致腹壁松弛薄弱，個體腹直肌相對薄弱、腹白線強度低或腹白線寬度大的女性，容易產(chǎn)生腹直肌分離[2-3]。腹直肌分離多發(fā)生在孕晚期和分娩后，產(chǎn)后腹直肌分離的發(fā)生率達30%～70%，若不及時采取干預措施，至產(chǎn)后6～8 周，仍有30%的女性腹直肌不能修復[4]。腹直肌分離程度越高、腹部肌肉越弱，對腰背部的承托力越小，導致腰背疼痛[5]，嚴重者可能造成疝氣和臟器移位[6-7]。

本研究探討盆底神經(jīng)肌肉電刺激和懸吊訓練對產(chǎn)后腹直肌分離的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019年9月至12月，東莞市虎門醫(yī)院腹直肌分離門診患者90例。

診斷標準：觸診確定臍水平線與兩側腹直肌內(nèi)側緣的交點，軟尺測量兩點間的距離，如＞2 cm 診斷為腹直肌分離。

納入標準：①盆底肌肌力≥3 級(歐洲盆底肌力評估法)[8]；②年齡≤50 歲；③產(chǎn)后42 d～半年；④孕次不限；⑤認知功能正常；⑥簽署知情同意書。

排除標準：①先天腹壁發(fā)育不良；②重癥高血壓；③手術瘢痕開裂；④惡性腫瘤；⑤泌尿生殖系統(tǒng)急性炎癥；⑥神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病，如癲癇或癡呆；⑦安裝心臟起搏器；⑧有肌肉或關節(jié)損傷未恢復，或骨質(zhì)疏松癥；⑨有電刺激治療禁忌癥。

符合條件的患者90 例采用隨機數(shù)字表法分為3組，A 組(n=30)行單純盆底神經(jīng)肌肉電刺激，B 組(n=30)行盆底神經(jīng)肌肉電刺激和懸吊訓練；C 組(n=30)單純行懸吊訓練治療。

3 組年齡、胎次均無顯著性差異(P＞0.05)。見表1。

表1 各組治療前一般資料比較

本研究經(jīng)虎門醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 治療方法

1.2.1 盆底神經(jīng)肌肉電刺激

采用PHENIXUSB4 盆底康復神經(jīng)肌肉刺激儀(法國杉山公司)?；颊哐雠P位，8 個電極片分別粘貼在腹部雙側腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹直肌和腹橫肌部位；采用以下4 種頻率和脈寬的低頻電按時段交替進行電刺激，以防肌肉收縮對刺激產(chǎn)生耐受性：①頻率30 Hz，脈寬200 μs；②頻率75 Hz，脈寬400 μs；③頻率4 Hz，脈寬300 μs；④頻率3 Hz，脈寬150 μs。刺激電流從小到大進行調(diào)節(jié)，根據(jù)患者耐受情況，以體會到顯著肌肉收縮又不引起疼痛為宜。

注意事項：訓練時排空小便；配合腹式呼吸，肌肉收縮時呼氣，放松時吸氣，不要憋氣，呼吸時避免胸廓上下移動；循序漸進加大治療強度，由仰臥位變換為靠墻站立位的腹式呼吸配合電刺激進行腹部收縮。

每次30 min，前5 次每天1 次，后5 次隔天1 次，共10次。

1.2.2 懸吊訓練

本文在常規(guī)邊界層風洞中實現(xiàn)了大比例雷暴沖擊風剖面的模擬，并以輸電塔氣彈模型為對象，對比分析了不同風場下輸電塔的平均位移特性，主要結論有：

采用Record S-E-T懸吊訓練器(湖北康倍特科技有限公司)，采用開鏈和閉鏈結合、低負荷等長收縮訓練患者腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹直肌、腹橫肌。①仰臥位，雙下肢懸掛并保持，腰部彈性懸吊減重；②俯臥位，雙下肢懸掛并保持，維持腰椎處于中立位，然后雙下肢做主動屈髖屈膝動作；③側臥位，患者右髖關節(jié)維持輕度后伸位，左下肢放松，右下肢向下壓膝關節(jié)處窄吊帶，同時骨盆抬起，保持10 s，左右腿交替訓練[9]。

每次30 min，每天1次，每周5次，共4周。

1.3 觀察指標

分別于訓練前(T0)、訓練2 周(T1)、訓練4 周(T2)、訓練結束后4周(T3)分別進行腹直肌分離距離測量。患者仰臥，膝關節(jié)彎曲，雙手交叉抱肩；檢查者站于患者右側，手指放在患者肚臍位置上，囑患者吸氣，然后呼氣，同時頭和肩輕輕抬離床面，用尺子測量腹部肌肉間隙[5]。

測量由同一檢查者實施。

記錄治療、隨訪期間出現(xiàn)的各種不良反應。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，用()表示，采用單因素方差分析、重復測量方差分析和事后多重比較。顯著性水平α=0.05。

2 結果

試驗過程中無病例脫落，所有數(shù)據(jù)均納入統(tǒng)計。

各組治療后，腹直肌分離距離明顯縮小(P＜0.01)，4 個時點兩兩之間均有顯著性差異(P＜0.05)；組別與時點交互效應顯著(F=3.150,P=0.029)，治療后各時間點，B 組距離最小，A 組和C 組間無顯著性差異(P＞0.05)。見表2。

協(xié)變量分析顯示，年齡(F=0.001,P=0.981)和胎次(F=0.041,P=0.840)對腹直肌分離距離恢復無顯著影響，兩種方法均適用于不同年齡和胎次的產(chǎn)婦。

所有患者治療和隨訪過程中均未出現(xiàn)不良反應。

表2 各組不同時點腹直肌分離距離比較(cm)

3 討論

本研究顯示，盆底神經(jīng)肌肉電刺激和懸吊訓練均可有效改善產(chǎn)后腹直肌分離，均適用于不同年齡和胎次的產(chǎn)婦，無不良反應，依從性好；兩者單獨使用效果相似，聯(lián)合使用可提高療效。

婦女妊娠時子宮增大，腹直肌間距增大，部分彈力纖維斷裂，出現(xiàn)不同程度分離[10]。正常人兩側腹直肌白線間的距離應＜2 cm，如間距大于此距離并伴隨不適癥狀，稱為腹直肌分離癥，需要進行干預[11]。當腹直肌分離逐漸加重，或多次妊娠后腹部肌肉結構缺損嚴重時，應考慮采取外科修補治療[12]。研究表明，腹部電刺激不僅可以提高腹部肌肉興奮性，喚醒部分功能受損肌肉的本體感受器[13]，還可改善局部血液循環(huán)，有利于肌肉恢復[14]；電刺激還可以有效增加肌肉厚度[15]，增強肌肉力量[16]，從而促進分離肌群恢復正常，療效優(yōu)于自主訓練[17-18]。

產(chǎn)后腹直肌分離患者早期自主訓練，總有效率可達100%[19]；針灸推拿比自主功能鍛煉療效更佳[19]；盆底神經(jīng)肌肉電刺激配合按摩能改善患者的腹圍、腹直肌分離、后背疼痛[5]；應用普林格爾多系統(tǒng)治療儀配合手法按摩，對腹圍的改善明顯優(yōu)于對照組[21]；電刺激儀聯(lián)合腹式呼吸治療對腹直肌分離的總有效率為95%[22]。

懸吊訓練是一種激活腰腹部核心肌群，增加脊椎及骨盆穩(wěn)定性的主動訓練方法，目前已廣泛應用于運動和康復訓練中心[23-24]。已經(jīng)證實脊椎矯正治療對妊娠相關腰痛有效[25-26]。懸吊訓練是核心穩(wěn)定性訓練的重要內(nèi)容，而“核心”是指軀干和骨盆相關肌肉，主要指附著在腰椎、骨盆、髖關節(jié)的29 塊肌肉[27]。Bergmark[28]根據(jù)肌肉的主動系統(tǒng)對核心穩(wěn)定性的作用，把這個系統(tǒng)分為整體和局部兩個部分：整體部分由表淺核心肌群組成，包括腹直肌、腹外斜肌、豎脊肌、腹內(nèi)斜肌、腰方肌和臀部肌群等；局部部分由深層核心肌群組成，主要是腹橫肌、多裂肌。懸吊訓練通過神經(jīng)肌肉訓練，激活休眠或失活的肌肉，恢復其正常功能[29]。張榮等[30]采用電刺激聯(lián)合核心肌群訓練治療產(chǎn)后腹直肌分離，療效優(yōu)于自主訓練。

本研究采用4 種不同頻率和脈寬的電刺激作用于腹部相關肌肉和神經(jīng)，能興奮神經(jīng)，促進肌肉收縮，增強肌纖維的肌力和肌張力；肌力提高可增強肌肉泵作用，改善血液、淋巴循環(huán)，從而改善肌肉營養(yǎng)。神經(jīng)肌肉電刺激通過低頻脈沖電流，使α 運動神經(jīng)元軸突電位迅速達到閾值，增強肌肉收縮和運動能力[31]；仿生物電刺激可有效增加骨骼肌厚度[15]，增加肌肉力量[32]。懸吊訓練側重于對核心肌群的力量訓練，能在不穩(wěn)定條件下提高人體的協(xié)調(diào)能力和平衡能力，同時兼顧大、小肌群的力量訓練，提高動作的穩(wěn)定性[33]。鄔婉蓉等[34]發(fā)現(xiàn)，在電刺激激活失活肌群、增強肌纖維活性的基礎上，再利用懸吊訓練主動激活患者的腹直肌、腹內(nèi)外斜肌及腹橫肌，可增強肌肉力量和協(xié)調(diào)性，縮短腹直肌分離間距，使肌群恢復生理位置。

正常情況下，產(chǎn)后腹直肌分離現(xiàn)象可產(chǎn)后6～8 周恢復至≤2 指[35]，但有30%～70%的患者產(chǎn)后出現(xiàn)腹直肌分離的現(xiàn)象[4]，若不及時進行康復訓練，腹直肌分離很難自我修復。腹直肌長期處于分離狀態(tài)除導致腰背酸痛[5]外，患者體形改變，小腹突出，牽拉髂腰肌，易引起骨盆前傾等一系列并發(fā)癥。

本研究發(fā)現(xiàn)，腹直肌分離間距＜4 cm 的患者恢復效果較理想，＞4 cm 的訓練周期較長，效果較差；產(chǎn)后1 年以上，或一胎已出現(xiàn)腹直肌分離，但未進行干預，二胎時加重才開始腹直肌治療的，效果偏差；伴內(nèi)臟下垂者，效果更不理想。

本研究顯示，單從促進腹直肌分離康復的角度看，僅使用電刺激結合懸吊訓練并不足以使腹直肌充分恢復。若結合其他運動療法并監(jiān)督患者進行家庭自主訓練，可能會進一步提高效果。