艱難梭菌感染患兒經(jīng)不同途徑行糞便微生物群移植術(shù)后的結(jié)局及護(hù)理進(jìn)展

王 璐，李 丹，張 婷

（上海市兒童醫(yī)院，上海450000）

艱難梭菌是一種革蘭陽性厭氧菌，當(dāng)腸道微生態(tài)發(fā)生紊亂時(shí)會(huì)大量繁殖并制造細(xì)胞毒素，導(dǎo)致艱難梭菌感染(Clostridium difficile infection,CDI)，從而引起不同程度的腹痛、腹瀉等癥狀，嚴(yán)重者還可能引起敗血癥、腸穿孔或腹腔感染等[1]。CDI 在兒科病人中的發(fā)生率逐年遞增[2]。糞便微生物群移植(fecal microbiota transplantation,FMT)是以糞便液體懸液方式將來自健康供體的胃腸菌群通過鼻胃管或鼻十二指腸管、胃鏡或結(jié)腸鏡、灌腸等方式輸入患病個(gè)體腸道內(nèi)以恢復(fù)和補(bǔ)充正常腸道菌群的治療方法，以實(shí)現(xiàn)病人腸道及腸道外疾病的診療[3]。研究顯示，當(dāng)CDI 病人經(jīng)抗生素治療無效后，F(xiàn)MT 已經(jīng)成為治療CDI 病人的一種標(biāo)準(zhǔn)化的治療方法[4-5]，對(duì)于兒科CDI 病人來說，其FMT的治療效果同成人是一樣的[6-7]，但是目前FMT 在兒科病人中的應(yīng)用報(bào)道還很少。患兒可以通過多種途徑進(jìn)行FMT，如經(jīng)上行途徑胃管、十二指腸管等進(jìn)行FMT，經(jīng)下行途徑結(jié)腸鏡等進(jìn)行FMT[7-8]，但是目前，哪種途徑的FMT 對(duì)于兒科病人的治療效果更好，尚無明確的結(jié)論，同時(shí)就不同途徑行FMT 的兒科護(hù)理方案，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?；诖?，本研究旨在通過國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)回顧，對(duì)CDI 患兒經(jīng)不同途徑行FMT 術(shù)后的結(jié)局及其相關(guān)的護(hù)理進(jìn)行梳理，以期為兒科病人在進(jìn)行FMT 時(shí)選擇途徑以及給予針對(duì)性的FMT 護(hù)理提供參考。

1 不同途徑FMT 對(duì)CDI 患兒的影響

通過文獻(xiàn)回顧，目前針對(duì)上行途徑和下行途徑行FMT，哪種途徑更好，在成人病人中已有定論。Furuya-Kanamori 等[9]通過對(duì)14 個(gè)臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)分析發(fā)現(xiàn)，305 例接受FMT 的CDI 病人中，208 例病人通過下行途徑實(shí)施FMT，97 例病人通過上行途徑實(shí)施FMT，但是在術(shù)后30 d 和90 d 時(shí)發(fā)現(xiàn)，上行FMT 的治療失敗率為5.6%和17.9%，而下行FMT 僅為4.9%和8.5%，且在干預(yù)后30 d 內(nèi)，通過上行途徑治療的病人干預(yù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)是下行途徑的3 倍，盡管在該研究中缺少隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但是通過下行途徑實(shí)施FMT似乎是治療CDI 更為有效的途徑。同時(shí)，Gough 等[10]通過對(duì)不同途徑實(shí)施FMT 的CDI 病人進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)也發(fā)現(xiàn)，經(jīng)結(jié)腸途徑治療CDI 的療效優(yōu)于經(jīng)鼻胃管途徑?；诔扇伺c患兒耐受性、依從性、配合度的差異，經(jīng)不同途徑行FMT 可能對(duì)于CDI 患兒結(jié)局指標(biāo)的影響與成人不盡相同，但是目前尚未檢索到對(duì)于患兒不同途徑FMT 效果評(píng)價(jià)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，只是部分研究進(jìn)行了相關(guān)性分析。

1.1 經(jīng)上行途徑行FMT 對(duì)CDI 患兒的影響 上行途徑即通過鼻胃管、鼻空腸管等形式將糞菌移植到患兒的腸道內(nèi)，且不同的移植途徑對(duì)患兒的結(jié)局指標(biāo)影響不同。患兒通過何種途徑進(jìn)行FMT 取決于患兒的狀態(tài)、醫(yī)生的判斷以及治療方案的制定。目前成人中，最常見的FMT 方法是通過結(jié)腸鏡或灌腸進(jìn)行，成功率為88%～95%[10]，但是基于結(jié)腸鏡行FMT 價(jià)格太昂貴，且患兒由于配合度低、需要在全身麻醉下進(jìn)行操作的原因，Brumbaugh 等[11]通過胃管對(duì)42 例平均年齡在9 歲左右的CDI 患兒實(shí)施FMT，證明FMT 對(duì)于不包含其他基礎(chǔ)疾病的CDI 患兒的治愈率達(dá)到94%，復(fù)雜基礎(chǔ)疾病的治愈率為94%，合并炎癥性腸病的患兒治愈率為54%，最終治愈32 例患兒，且相較于經(jīng)鼻空腸管、結(jié)腸鏡行FMT 的患兒來說，通過胃管在設(shè)備和專業(yè)人員的費(fèi)用花銷上可以平均降低85%和78%，從而證明經(jīng)胃管行FMT 治療患兒的CDI 同結(jié)腸鏡和鼻空腸管一樣有效，且更為經(jīng)濟(jì)，患兒的可接受度更高。Russell 等[12]、Singh 等[13]通過個(gè)案匯報(bào)，分別 對(duì)2 歲 和6歲的患兒經(jīng)鼻胃管行FMT 治療CDI，在治療后的36 h、3 周內(nèi)，患兒的癥狀都得到了完全緩解，且在隨后為期6 個(gè)月、16 周的隨訪中，無一例患兒病情復(fù)發(fā)，均證明了經(jīng)鼻胃管行FMT 治療CDI 患兒的有效性。

Kronman 等[7]也同樣證明了經(jīng)鼻胃管行FMT 對(duì)10 例CDI 患兒的治愈率達(dá)到90%，對(duì)于患兒來說是一種安全、有效、無不良反應(yīng)、耐受性良好的方法。但在Kronman 等[7]的研究中有兩例患兒接受了經(jīng)鼻空腸管的FMT，1 例1 歲8 個(gè)月患兒存在煩躁時(shí)會(huì)嘔吐、胃食管反流的病史，因此接受經(jīng)鼻空腸管的FMT 術(shù)后出現(xiàn)了急性嘔吐的不良反應(yīng)，但是很快得到了控制，除此之外并無其他不良反應(yīng)；另1 例4 歲4 個(gè)月患兒在第1次行FMT 后出現(xiàn)腹瀉2 個(gè)月，因此在首次移植5 個(gè)月后，該患兒接受二次移植（經(jīng)鼻空腸管），研究中對(duì)二次移植后的不良反應(yīng)并無記錄，但是二次移植的3 個(gè)月后，該患兒再次復(fù)發(fā)了難治性的CDI，最后以移植失敗告終。

1.2 經(jīng)下行途徑行FMT 對(duì)CDI 患兒的影響 下行途徑即通過結(jié)腸鏡、灌腸、直腸管等形式將糞菌移植到病人的腸道內(nèi)。但是目前針對(duì)兒科病人經(jīng)下行途徑行FMT，主要是通過結(jié)腸鏡的途徑實(shí)現(xiàn)的，這可能與患兒活動(dòng)力較強(qiáng)、依從性較差，使得保留灌腸可能不能充分發(fā)揮FMT 的療效有關(guān)。在Russell 等[14]的研究中，8例患兒接受了經(jīng)結(jié)腸鏡行單次FMT 治療CDI，其中6例在短期內(nèi)出現(xiàn)了腹脹、腹痛、腹瀉、便血等不良反應(yīng)，但是長(zhǎng)期觀察發(fā)現(xiàn)，除了1 例患兒在移植2 周后出現(xiàn)了自愈性的黏液性大便，其他的不良反應(yīng)可以迅速緩解，同時(shí)對(duì)于CDI 癥狀的解決，3 例患兒的初期癥狀并未得到解決，其他5 例患兒的癥狀立即或者在2 d 得到解決。與Russell 等[14]的研究不一致的是，在Garg 等[15]、Kahn 等[16]的研究結(jié)果中，經(jīng)結(jié)腸鏡行FMT 的20 個(gè)月、16 個(gè) 月 的CDI 患 兒，在術(shù) 后48 h、24 h 內(nèi) 癥 狀完全 緩解，且在后期3 個(gè)月、2 個(gè)月的隨訪中，CDI 癥狀并未復(fù)發(fā)，治愈率達(dá)到100%，無不良反應(yīng)發(fā)生。

通過對(duì)上行、下行途徑行FMT 對(duì)CDI 患兒治療效果進(jìn)行對(duì)比，不同于成人病人的結(jié)果，似乎上行途徑優(yōu)于下行途徑，且具有不良反應(yīng)少、價(jià)格便宜的優(yōu)點(diǎn)，但是在對(duì)比中，患兒年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、移植次數(shù)以及是否合并炎癥性腸病（IBD）等基線水平的差異都可能會(huì)影響治療效果，因此后期需要進(jìn)一步進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，或者運(yùn)用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較兩者治療效果的差異。

除了經(jīng)鼻胃、空腸管、結(jié)腸鏡等途徑行FMT 治療的CDI 病人，將移植的冷凍干燥糞菌制作成膠囊，通過口服藥物治療CDI 成人病人也是目前國(guó)內(nèi)外的治療趨勢(shì)。Iqbal 等[17]通過對(duì)低質(zhì)量到中等質(zhì)量的證據(jù)（僅有1 篇文章是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)）系統(tǒng)評(píng)價(jià)，證明了經(jīng)口服密封膠囊行FMT 與其他的移植途徑一樣，對(duì)于治療和阻止CDI 的復(fù)發(fā)是一種安全、有效的方法，這與Youngster 等[18]的研究結(jié)果一致。盡管該系統(tǒng)評(píng)價(jià)是可信的，但是未來應(yīng)該實(shí)施更多的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)一步驗(yàn)證其有效性和安全性。對(duì)于患兒，由于年齡小、配合度低的原因，大部分患兒對(duì)于膠囊存在吞咽困難障礙的問題，因此在未來可針對(duì)性地設(shè)計(jì)利于吞咽或者其他形態(tài)的糞菌。

2 護(hù)士對(duì)不同途徑行FMT 患兒的教育、評(píng)估與護(hù)理

對(duì)于FMT 的過程目前國(guó)內(nèi)外已有充分的研究，但兒科病人由于其自身的特點(diǎn)，比如身體機(jī)能還沒有發(fā)育完全，語言和理解能力都有相應(yīng)的不足，有些患兒甚至?xí)捎谶^往的就醫(yī)體驗(yàn)對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生恐懼情緒，而不愿配合治療。FMT 作為一項(xiàng)將別人的糞汁移植到自己體內(nèi)的活動(dòng)，患兒往往更會(huì)產(chǎn)生不舒服和焦慮感，其抵抗性更高，因此，在FMT 的全過程中，給予患兒針對(duì)性的護(hù)理措施，從而提高治療效果尤為重要。

2.1 護(hù)士對(duì)于患兒及其家屬的術(shù)前教育 FMT 對(duì)于患兒和家屬來說，可能經(jīng)常不會(huì)作為考慮的治療方案，但是由于CDI 疾病的反復(fù)發(fā)作使得患兒越來越虛弱，不得不考慮選擇FMT 作為治療方案，此時(shí)對(duì)于患兒和家屬來說，護(hù)士就扮演著教育者的重要角色。護(hù)士可以采用手機(jī)APP、FMT 動(dòng)漫手冊(cè)等形式向患兒及家屬盡可能詳細(xì)地介紹FMT，包括捐獻(xiàn)者篩查標(biāo)準(zhǔn)、糞菌的制作流程、操作的途徑、術(shù)后的不良反應(yīng)和費(fèi)用以及其他的可供選擇的治療方案，以征得患兒和家屬的知情同意。在國(guó)內(nèi)，患兒往往因?yàn)閷?duì)治療過程不理解等理由，在做決定時(shí)往往是被排除在外的，但是患兒有權(quán)決定是否接受FMT，且護(hù)士有責(zé)任通過合適的途徑幫助患兒理解同意手術(shù)的意義[19]。患兒的同意是美國(guó)藥品和食品管理局的要求[20]，對(duì)于7～17 歲的患兒應(yīng)該被給予符合其發(fā)展水平的FMT 信息，包括FMT 的過程、不良反應(yīng)等，最后護(hù)士咨詢患兒是否愿意接受此項(xiàng)操作。在術(shù)前通過咨詢患兒的知情同意，并進(jìn)行針對(duì)性的教育，可以增加患兒的參與感，從而增加患兒對(duì)手術(shù)的接受程度和配合度，提升治療效果，但是護(hù)士需在此之前評(píng)估患兒做出決定的能力和理解能力，確?；純毫私饨邮苁中g(shù)的意義，以及該手術(shù)與其他治療結(jié)果的差異。

2.2 FMT 前護(hù)士對(duì)于CDI 患兒疾病基線水平的評(píng)估 在FMT 前對(duì)患兒的基線水平進(jìn)行測(cè)定是非常重要的。一些患兒可能存在慢性、持續(xù)性的疾病癥狀，這有可能會(huì)影響后期對(duì)于FMT 治療效果的判斷，使得醫(yī)護(hù)人員不能判斷是基礎(chǔ)疾病的癥狀，還是由于手術(shù)引起的反應(yīng)。對(duì)于CDI 患兒基線水平的評(píng)估包括腹痛、腸鳴音亢奮、1 d 的排便次數(shù)等[21]，主要采用實(shí)驗(yàn)室檢查、內(nèi)鏡檢測(cè)來測(cè)定，同時(shí)聯(lián)合疼痛量表、體格檢查等對(duì)CDI 患兒的基線水平進(jìn)行測(cè)定。女性患兒生理期也會(huì)產(chǎn)生腹痛等癥狀。因此，有研究者建議，對(duì)于女性患兒，應(yīng)將生理期生理和臨床反應(yīng)都納入CDI 患兒基線水平的測(cè)量范圍中[22]。對(duì)于基線水平的測(cè)定，相關(guān)研究也采用量表對(duì)癥狀的輕重進(jìn)行測(cè)定，通過術(shù)前和術(shù)后癥狀的比較，評(píng)價(jià)手術(shù)效果，如采用小兒潰瘍性結(jié)腸炎活動(dòng)指數(shù)量表測(cè)定患兒的疾病基線水平[23]，因此，在未來對(duì)于CDI 患兒基線水平的測(cè)評(píng)可以根據(jù)其相應(yīng)的癥狀編制針對(duì)性的量表。

2.3 針對(duì)不同途徑行FMT的患兒，護(hù)士的職責(zé)與護(hù)理

2.3.1 針對(duì)不同途徑行FMT 的患兒，護(hù)士的職責(zé)目前國(guó)內(nèi)外都是護(hù)士主導(dǎo)實(shí)施FMT 過程，因此移植之前護(hù)士須準(zhǔn)備好移植的糞菌，包括糞菌液體的制備、儲(chǔ)存、移植時(shí)間等。但是目前對(duì)于糞菌制備方法、儲(chǔ)存以及移植時(shí)間存在較大的爭(zhēng)議。對(duì)于菌液懸濁液的制備，目前糞菌稀釋劑包括乳酸、牛奶、水和生理鹽水，且生理鹽水是最常用的稀釋劑[10,14]。有研究者認(rèn)為，新鮮菌液的是最好的，建議在6～8 h 用掉，但是如果在3 h 內(nèi)不能被用掉，則應(yīng)該將其儲(chǔ)存在冰箱里，而非冷藏庫(kù)，以免破壞細(xì)菌的有效性[24]。但是目前對(duì)于使用新鮮的菌液還是冷凍的菌液哪個(gè)效果較好尚無統(tǒng)一結(jié)論，有人使用新鮮菌液[25]，有人使用冷凍菌液進(jìn)行CDI 的治療[26]，但一項(xiàng)研究表明，新鮮菌液和冷凍菌液對(duì)于CDI 的治愈率是一樣的[27]。

對(duì)于CDI 患兒實(shí)施哪種移植途徑更好，目前尚無明確定論，且不同的途徑其護(hù)理方法不同。對(duì)于上行途徑行FMT 的患兒，首先床頭抬高45～90°，讓患兒坐于床上，以免發(fā)生反流和誤吸。在插管過程中，患兒可能會(huì)出現(xiàn)疼痛和不適，此時(shí)須通知醫(yī)生，必要時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)通過評(píng)估患兒的疼痛和舒適度，選取合適的管理方法，幫助其緩解。對(duì)于下行的FMT，讓患兒取左側(cè)臥位，若患兒采用保留灌腸，每隔15 min 給予2 盎司（1 盎司=28.35 g）糞菌，1 h 內(nèi)給予6～8 盎司，之后規(guī)律性地指導(dǎo)患兒進(jìn)行180°體位變換，即“左-右-左”[25]，以利于讓糞菌從降結(jié)腸到橫結(jié)腸，再到升結(jié)腸，最后遍布全部腸道。但當(dāng)患兒保留灌腸困難，而選取結(jié)腸鏡途徑時(shí)，糞菌會(huì)與腸道有更好的接觸，一般結(jié)腸鏡每后退5～10 cm，注入0.7 盎司的糞菌，總共注入8～15 盎司[28]?；純篎MT 的量依據(jù)患兒的條件、移植中患兒的反應(yīng)以及治療的效果而定[29]。有研究在進(jìn)行結(jié)腸鏡FMT 時(shí)，選擇每后退5～10 cm，注入20～30 mL 的糞菌[30]。

2.3.2 針對(duì)不同途徑行FMT 的患兒實(shí)施針對(duì)性護(hù)理 不管選取何種方式進(jìn)行FMT，患兒都會(huì)因個(gè)人尊嚴(yán)受到損傷而產(chǎn)生不適感，此時(shí)護(hù)士須幫助患兒維護(hù)其尊嚴(yán)，比如提供隱秘的空間；除了直腸處，將其他部位遮蓋；讓患兒的家屬提供娛樂活動(dòng)，如看電影轉(zhuǎn)移注意力；實(shí)施的過程中向患兒解釋每個(gè)步驟，使患兒鎮(zhèn)靜；實(shí)施前詢問滿足患兒適當(dāng)需要的特殊問題，比如年齡、性別和發(fā)育水平可能會(huì)影響孩子是否有父母在場(chǎng)的決定，此時(shí)護(hù)士需要詢問是否希望父母在場(chǎng)。同時(shí)，F(xiàn)MT 會(huì)讓患兒產(chǎn)生排便緊迫感，應(yīng)為其提供床旁便器，減輕病人尷尬的失禁行為；觸手可及的衛(wèi)生紙、濕巾、空氣清新劑等可以緩解病人焦慮。

人體糞便為二級(jí)生物危害，因此，在FMT 中感染的控制顯得尤為重要，進(jìn)入房間必須要洗手；更重要的是，離開房間要用肥皂水清洗，再用乙醇洗手液洗手。醫(yī)護(hù)人員和拜訪者進(jìn)入房間需穿隔離衣、戴手套；由于艱難梭菌的孢子可以在物品表面存活數(shù)月至數(shù)年[31]，因此要選用含氯消毒液擦拭物品表面；在移植中，戴眼鏡會(huì)降低糞液突然飛濺致病原菌進(jìn)入眼睛的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 護(hù)士對(duì)不同途徑行FMT 后患兒的護(hù)理 在國(guó)外，如果在門診實(shí)施FMT，一般在術(shù)后觀察30 min，沒有不良反應(yīng)就可以出院。經(jīng)下行途徑實(shí)施FMT 后，飲食可以逐漸恢復(fù)，但是患兒至少臥床2 h，以降低胃腸道的活動(dòng)性，增加糞菌保留時(shí)間，隨后患兒可以逐漸恢復(fù)日常的生理活動(dòng)。而經(jīng)上行途徑行FMT 的患兒術(shù)后就可以逐漸恢復(fù)飲食和活動(dòng)。對(duì)于術(shù)后出院的患兒，還需要對(duì)患兒進(jìn)行常規(guī)的電話隨訪，指導(dǎo)病人自我檢測(cè)有無因FMT 后，腹內(nèi)壓的增高而引起的嘔吐或誤吸等不良反應(yīng)的發(fā)生，告知患兒定期復(fù)查等。

3 小結(jié)

通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，上行和下行途徑行FMT 對(duì)于治療CDI 患兒都是有效的，但哪種途徑可以對(duì)患兒產(chǎn)生更好的結(jié)局，尚無明確的定義，需要在后期對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)得出結(jié)論，或者通過隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)驗(yàn)證其效果。