多學科協(xié)作慢病管理模式在慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人中的應用

董 彥，袁麗榮

（山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院，山西030001）

慢性呼吸疾病是指呼吸道和肺部其他結(jié)構(gòu)的慢性病癥，以慢性阻塞性肺疾?。–OPD）、支氣管哮喘最為常見。我國成人肺部健康研究結(jié)果顯示COPD 患病人數(shù)約1 億人，但確診人群中有97.4%的病人對自身疾病情況不知情[1]。2018 年世界衛(wèi)生組織調(diào)查結(jié)果表明，慢性呼吸疾病年死亡人數(shù)高居世界第3 位，約為380 萬[2]?！吨袊o理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃綱要（2016—2020年）》中指出，要提高基層護理服務(wù)水平，提高其護理服務(wù)能力，特別是健康管理、老年護理、康復促進、安寧療護等服務(wù)能力［3］。有研究表明，對COPD 病人進行健康管理可以減輕癥狀，改善病人生活質(zhì)量[4-5]。而慢性呼吸疾病多為消耗性疾病，常合并有營養(yǎng)、心理方面的問題，需要長期科學的呼吸康復訓練[6]，僅靠呼吸科單科力量不能滿足病人的治療需求。我國目前的慢病管理模式包括自我管理模式、社區(qū)慢病健康管理模式、醫(yī)聯(lián)體模式和多學科協(xié)作模式等[7-10]，模式雖多樣化，但缺乏標準化的COPD 管理模式以及專業(yè)化的管理團隊。通過調(diào)查分析國外慢病管理模式得出，我國在慢病管理方面應加強團隊合作，團隊人員明確分工［11］。因此，本研究成立了由醫(yī)師、護士、康復治療師、營養(yǎng)治療師、心理咨詢師共同組建的多學科診療團隊（多學科合作）慢病管理小組，對慢性呼吸疾病病人在住院期間及院外出現(xiàn)的用藥錯誤、心理障礙、營養(yǎng)不良、康復訓練等問題進行個體化干預，取得了較好的效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用隨機抽樣法選取2018 年4 月—2019 年3 月在山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科住院的COPD、支氣管哮喘病人329 例作為研究對象，其中COPD 病人251 例，支氣管哮喘病人78 例。納入標準：①符合2018 版全球COPD 防治倡議診斷標準，符合2018 版全球哮喘防治倡議診斷標準；②經(jīng)治療病人癥狀得到有效控制，第1 秒用力呼氣容積占比（FEV1%）＞30%；③根據(jù)Barthel 指數(shù)評定量表，自理能力評分≥40 分；④年齡≥18 歲；⑤無溝通障礙，無認知障礙；⑥已婚或與家屬共同生活；⑦自愿加入項目。排除標準：①有嚴重并發(fā)癥者；②合并其他嚴重軀體疾病者；③有認知、精神障礙者；④有嚴重視聽障礙者；⑤拒絕參加本次研究者。將入選病人分為試驗組167 例和對照組162 例，兩組年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、月收入比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有 可比性。見表1。

1.2 干預方法

1.2.1 試驗組干預方法

1.2.1.1 多學科管理團隊的組成及培訓 根據(jù)慢性呼吸系統(tǒng)疾病特點及治療需要，通過多學科合作可為病人提供全面和優(yōu)質(zhì)的診療和護理服務(wù)[12]，并幫助COPD 病人更好地進行健康管理，提高病人的自我效能和生存質(zhì)量[13]。科室成立多學科診療團隊（多學科合作）慢病管理小組，包括護士長、主管醫(yī)生、全責護士、康復治療師各2 名,呼吸治療師1 名,營養(yǎng)治療師1名,心理咨詢師1 名。團隊負責人在征求各學科專家意見及查閱相關(guān)文獻后制訂培訓課程，包括慢性呼吸系統(tǒng)疾病指南解讀、慢性病的治療及護理、藥物的療效及副作用、營養(yǎng)評估及管理、溝通技巧與方式、心理狀態(tài)評估及護理等[14-16]。培訓以課堂授課、小組討論等形式進行，為期3 個月。每個月進行1 次追蹤，評估團隊成員對培訓內(nèi)容的掌握程度，對掌握程度差的醫(yī)務(wù)人員進行單獨培訓。

1.2.1.2 制訂COPD、哮喘病人管理手冊 管理手冊記錄病人從住院至出院后的詳細信息，包括6 個方面的內(nèi)容，分別是病人基礎(chǔ)信息登記、入院相關(guān)評估、住院期間干預及評價、出院前評估、出院治療方案及居家管理計劃和隨訪，便于持續(xù)跟蹤管理。

1.2.1.3 住院期間慢病管理干預 采用全責個性化管理方法,即由主管醫(yī)生與相對應的全責護士組成診療小組，對住院期間經(jīng)管過的病人進行持續(xù)性的個體化跟蹤管理。病人入院，慢病全責護士建冊并完善相關(guān)評估，對資料進行匯總分析，將存在的問題分類，醫(yī)護共同制定下一步干預方案。方案中需呼吸科完成的專項項目由主管醫(yī)生和全責護士負責落實，主管醫(yī)生主要把控治療方案，全責護士實施一對一的針對應該知曉和掌握的疾病知識與護理技能對病人及家屬進行指導，并督導和評價執(zhí)行情況。康復治療師為本科室人員，常規(guī)進行康復評估并介入康復治療。涉及營養(yǎng)及心理的問題，由營養(yǎng)、心理?？瞥蓡T進行專科評估，制定相應的干預方案，并持續(xù)追蹤評價。同時，多學科合作小組的所有成員要定期或不定期對目前住院期間的COPD、支氣管哮喘病人病情進行分析、討論，及時糾偏和調(diào)整方案。

1.2.1.4 出院干預 出院前再次評估，由主管醫(yī)生、全責護士與小組?？瞥蓡T共同為病人制定出院治療方案及個體化居家管理計劃，同時把評估結(jié)果記錄到管理手冊中，以便日后的管理更具有連續(xù)性和針對性。出院后依據(jù)《中國成人慢性呼吸疾病護理管理指南》[17]，常規(guī)于出院1 個月、3 個月、6 個月、12 個月、1 年半、2 年實施隨訪，包括電話隨訪和來院隨訪，每次隨訪指定相關(guān)內(nèi)容，并了解疾病控制及生存質(zhì)量情況，隨時調(diào)整方案。居家護理中病人對治療、用藥等有任何疑問可通過微信或電話聯(lián)系團隊人員。

1.2.2 對照組干預方法 病人在住院期間接受呼吸科常規(guī)治療及護理，主要包括指導正確用藥、氧療、飲食護理、皮膚護理及呼吸功能訓練等。出院后由主班護士定期進行電話隨訪，隨訪內(nèi)容與試驗組基本相同，沒有多學科小組的協(xié)同管理。

1.3 觀察指標 采用慢性病病人服藥依從性調(diào)查表、滿意度調(diào)查表及慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)、慢性阻塞性肺疾病臨床問卷(CCQ)、哮喘控制測試問卷(ACT)、哮喘生活質(zhì)量問卷(AQLQ)分別對兩組病人進行調(diào)查。①詢問病人有無疾病急性發(fā)作及發(fā)作次數(shù)，是否導致住院；②對病人的用藥依從性進行綜合評價，量表共包括你是否曾經(jīng)忘記服藥、你是否有時不注意服藥、當你自覺癥狀改變時是否曾停止服藥、當你服藥后自覺癥狀更糟時是否曾停止服藥、是否擔心有副作用而停藥5 個條目，是計0 分，否計1 分；最高分5 分，分數(shù)越高，服藥依從性越好；③對醫(yī)務(wù)人員服務(wù)的滿意度，分為不滿意、基本滿意、比較滿意、滿意、非常滿意5 個等級，滿分100 分，分值越高，滿意度越高；④CAT是2009 年由Jones 等學者為評估COPD 對病人健康狀況的影響而建立的一種病人可自主完成的臨床測試工具，該量表由8 個條目組成，每個條目根據(jù)癥狀嚴重程度計0～5 分，評分越高提示病人健康和癥狀控制越差[18]；⑤CCQ 是2003 年 由Molen 等[19]研 發(fā)的專門 檢 測COPD 病人臨床控制的自填式問卷，CCQ 中由10 個問題組成，每個問題分值范圍為0～6 分，第1 個、第2 個、第5 個、第6 個問題得分相加后除以4 即為癥狀評分，第7 個～第10 個問題得分相加后除以4 即為功能評分，第3 個、第4 個問題得分相加后除以2 即為精神狀態(tài)評分，得分越高代表生活質(zhì)量越差；⑥ACT 最早由Nathan 于2004 年提出，后由我國周新、丁鳳鳴等翻譯為中文，信度為0.854，效度為0.729。ACT 共有氣促、哮喘癥狀、急救藥物使用、工作生活限制、睡眠情況5個問題，每個問題0～5 分，總分0～25 分，評分越高表示哮喘控制越佳[20]；⑦AQLQ 由李凡等[21]編制問卷，包括活動受限、哮喘癥狀、心理狀況、對刺激原的反應、對自身健康的關(guān)心5 個維度，共35 個條目，每個條目1～7分，總分為35～245 分，評分越高，表明生命質(zhì)量越高。填表前與病人有效溝通，向病人說明調(diào)查表的內(nèi)容及要求，講解問卷填寫方法和注意事項。共向422 例病人進行問卷調(diào)查，收回329 份完整問卷，有效回收率78%。

1.4 統(tǒng)計學方法 利用SPSS 22.0 軟件對研究所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料進行方差齊性檢驗及正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）描述，比較采用t 檢驗或者方差分析，不符合正態(tài)分布的計量資料采用Mann-whittney U 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)、百分率(%) 表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人用藥依從性、滿意度及急性發(fā)作次數(shù)比較（見表2、表3）

表2 兩組病人用藥依從性及滿意度比較（±s） 單位：分

表2 兩組病人用藥依從性及滿意度比較（±s） 單位：分

例數(shù)167 162組別試驗組對照組t 值P用藥依從性4.56±0.28 3.48±0.72 33.437＜0.01滿意度83.88±7.79 58.98±5.70 17.246＜0.01

表3 兩組病人疾病急性發(fā)作次數(shù)比較 單位：例

2.2 兩組COPD 病人CAT、CCQ 評分比較（見表4）

表4 兩組COPD 病人CAT、CCQ評分比較（±s） 單位：分

例數(shù)131 120組別試驗組對照組t 值P CAT 15.27±2.61 24.63±3.05-26.147＜0.01 CCQ 30.32±1.63 36.32±3.91-15.603＜0.01

2.3 兩組支氣管哮喘病人ACT、AQLQ 評分比較（見表5）

表5 兩組支氣管哮喘病人ACT、AQLQ 評分比較（±s） 單位：分

表5 兩組支氣管哮喘病人ACT、AQLQ 評分比較（±s） 單位：分

例數(shù)36 42組別試驗組對照組t 值P ACT 21.53±1.77 15.95±1.88 13.35＜0.01 AQLQ 203.03±13.08 154.68±16.04 14.37＜0.01

3 討論

3.1 多學科合作模式提高了病人依從性及住院滿意度，減少了疾病急性發(fā)作次數(shù) 對COPD 及支氣管哮喘病人而言，藥物治療是基礎(chǔ)[22-23]。本研究結(jié)果顯示，試驗組服藥依從性得分高于對照組，試驗組疾病急性發(fā)作次數(shù)少于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。分析原因為多學科團隊對試驗組病人進行全面、準確地評估，為病人制定全方位的治療護理及康復方案，提高病人對慢性病的自我管理能力。試驗組病人根據(jù)慢性病病人管理手冊中出院時個性化治療方案，包括藥物、劑量、服藥時間及不良反應等，按時、按劑量準確用藥，對不良反應有正確認識，出現(xiàn)不良反應后及時聯(lián)系多學科合作團隊成員進行早期干預、早期處理；同時，試驗組病人從住院至出院隨訪均由1 名全責醫(yī)生和護士進行跟蹤管理，熟悉病人疾病演變過程，根據(jù)病人情況隨時調(diào)整干預方案，提高病人的服藥依從性，從而減少急性發(fā)作次數(shù)。通過多學科管理，團隊成員為病人提供全面的治療、咨詢和高質(zhì)量的護理，提高病人的滿意度[24]。為給病人提供更優(yōu)質(zhì)的護理，越來越多的護理管理者認識到多學科協(xié)作的重要性[25]。

3.2 多學科合作模式可改善病人癥狀，提高生活質(zhì)量 急性加重期COPD 病人常存在營養(yǎng)風險,營養(yǎng)缺乏明顯,肺功能越差,越易發(fā)生呼吸道感染、并發(fā)呼吸衰竭,導致住院時間延長[26]。肺康復綜合治療可顯著提高COPD 病人運動耐量，改善肺功能及心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量，增強適應社會的能力，并減少住院次數(shù)和病死率[27]。COPD 病人給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療及綜合護理干預可改善營養(yǎng)狀況、肺功能及生活質(zhì)量，縮短機械通氣時間和住院時間[28]。呼吸功能鍛煉配合營養(yǎng)干預可有效提高COPD 病人運動耐量[29]。同時，采用行為階段—交談對應式心理引導對慢性呼吸疾病病人施加干預，可顯著改善其生活質(zhì)量，降低其癥狀困擾度[30]。應用出院計劃模式對COPD 病人進行管理，可有效促進多學科合作，提高肺康復訓練效果，降低再住院次數(shù)，提高滿意率[31]。同時有研究表明，通過呼吸管理團隊實施的綜合護理干預能夠改善老年穩(wěn)定期COPD 病人心理狀態(tài)，提高睡眠質(zhì)量，促進肺功能康復，有效改善老年哮喘病人呼吸功能，緩解癥狀，提高運動耐力，改善生活質(zhì)量[32-35]。

本研究試驗組多學科合作小組成員分工明確、團隊合作，醫(yī)生為病人進行藥物指導，心理咨詢師為病人進行心理咨詢和疏導，營養(yǎng)師給予病人個體化的營養(yǎng)指導，康復治療師盡早為病人提供康復訓練，全責醫(yī)護定期隨訪，出現(xiàn)問題及時反饋給團隊成員，共同合作，為慢性呼吸疾病病人的自我管理提供強大的支持，病人可規(guī)范、規(guī)律、準確地服用藥物，使癥狀得到有效控制，提高病人生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

我國現(xiàn)有的慢病管理模式存在一些不足：①病人對疾病的認知較少，積極防治觀念較差，缺少主動性；②缺少系統(tǒng)的慢病管理系統(tǒng)。而本研究對慢性呼吸疾病病人實施多學科協(xié)作管理，能夠降低病人急性發(fā)作次數(shù)，癥狀得到改善及有效控制，提高病人用藥依從性和生活質(zhì)量，最終提高病人對治療和護理的滿意度。多學科協(xié)作管理模式彌補了入院及出院后由護士主導、限于口頭健康教育和電話隨訪，護理人員自身?？浦R的缺乏對病人出現(xiàn)的問題不能及時進行有效干預的缺陷。但是，多學科協(xié)作管理模式在實際的臨床應用中存在占用醫(yī)護人員時間、增加醫(yī)務(wù)人員工作負擔等問題，醫(yī)務(wù)人員需長期堅持這方面的工作。后期將進一步擴大研究樣本量，以進一步證實多學科管理模式對慢性呼吸疾病病人的影響，推動多學科協(xié)作管理模式在慢性病以及其他疾病中的應用。