“陰虛則盜汗”新論?

馮今虹，程宏斌，唐 可，劉俊豪

(1. 成都中醫(yī)藥大學，成都 610075； 2. 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，成都 610075)

《明醫(yī)指掌》云：“盜汗者，睡而汗出，覺而收。”《醫(yī)學正傳》亦有“盜汗者,寐中而通身如浴, 覺來方知”，表明睡中汗出、醒而止即為盜汗。盜汗多強調(diào)陰虛，是因臟腑陰液營血相對偏少，陰虛陽亢、虛熱內(nèi)生、蒸津外泄所致。如《醫(yī)略六書》言：“盜汗屬陰虛，陰虛則陽必湊之，陽蒸陰分，津液越出，而為盜汗也?！比欢R床對陰虛則盜汗中“陰虛”的理解不止于此，有如肺氣虛而盜汗者比比皆是，臨床醫(yī)家均未明言。本文以此為研究目的，深入闡明其理論與實踐的可能性和重要性，以期完善對本病機的認識，正本以清源，現(xiàn)報道如下。

1 盜汗病因病機

對發(fā)生盜汗病因病機的認識理論較多，散見于歷代文獻中。最早論述見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“男子平人，脈虛弱細微者，善盜汗也。”尤怡《金匱要略心典》：“平人，不病之人也。脈虛弱細微，則陰陽俱不足矣。陽不足者不能固，陰不足者不能守，是其人必善盜汗”，表明虛勞、陰陽氣血之虛者可發(fā)生盜汗。明·李豫亨《推篷寤語》中亦云：“自汗盜汗皆虛證也。陽虛則自汗，陰虛則盜汗。陽虛之汗必寒，陰虛之汗必熱。然陽明實熱之時，亦有自汗、盜汗者”，說明盜汗的產(chǎn)生并不僅由虛所致。明·張景岳在《景岳全書·汗癥》中提出血熱可致盜汗；清·王清任在《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治之癥目》亦提出血瘀可致盜汗，現(xiàn)代《實用中醫(yī)內(nèi)科學汗證》亦有“濕熱久蘊、陰血已傷,則可為盜汗”的說法。

雖然陰虛、血虛、瘀血、濕熱、里熱等均可致盜汗，但盜汗發(fā)生原因中影響最大的仍是陰虛火旺之論。金元時期李東垣明確提出盜汗可由火盛陰傷、陰虛陽亢導致，創(chuàng)當歸六黃湯，并認為其乃治盜汗良方，該理論對后世影響深遠。明·薛鎧及龔廷賢在其著作中都表明盜汗屬陰虛，當歸六黃湯乃治盜汗之圣藥。清·陳修園在《醫(yī)學實在易》亦云:“盜汗者,睡而汗出,醒而汗收,屬陰虛,宜當歸六黃湯，以補陰清火?！蹦壳敖炭茣吨嗅t(yī)診斷學》[1]對盜汗的認識亦有此言：“盜汗是指睡時汗出，醒時汗止的癥狀。常兼見潮熱，舌紅少苔，脈細數(shù)等癥，多見于陰虛證。”同時指出盜汗病機為“因陰虛陽亢，虛熱內(nèi)生，入睡則衛(wèi)陽由表入里，肌表不固，內(nèi)熱加重，蒸津外泄而汗出；醒后衛(wèi)陽由里出表，內(nèi)熱減輕而肌表得以固密，故汗出止?！薄吨嗅t(yī)名辭術(shù)語選釋》論述盜汗：“多因陰虛內(nèi)熱,迫汗外泄所致”，或云“陰不制陽,浮陽外越所致”。

2 “陰虛”存疑和新論

從《中醫(yī)診斷學》規(guī)范化教材及《中醫(yī)名辭術(shù)語選釋》對盜汗定義的論述，直接指出了一系列陰虛證候?qū)е绿摕醿?nèi)生而為盜汗的病機。如“盜汗多因陰虛內(nèi)熱,迫汗外泄所致”或“陰不制陽,浮陽外越所致”，治宜滋陰降火。然這本身也忽略了陰虛盜汗的另一病機，或說這種解釋的不全之處。清·楊云峰在《臨癥驗舌法》指出：“陰虛出盜汗，陰言手太陰也，虛言肺氣虛也”，說明手太陰肺經(jīng)之肺氣虛亦為陰虛盜汗病機。剖析陰虛盜汗良方之當歸六黃湯可發(fā)現(xiàn)，方中除滋陰養(yǎng)血的生地、熟地、當歸，清熱瀉火的黃芩、黃連、黃柏外，還倍用黃芪以益氣固表，說明陰虛盜汗的病機不僅僅是單純的陰虛火旺、蒸津外泄，同樣存在不同程度的氣虛表衛(wèi)不固的表現(xiàn)。臨床亦有不少醫(yī)家并不拘泥于用滋陰降火法治療陰虛盜汗。蔣瑞芹[2]用7年時間觀察治療56例盜汗患者，均從肺氣虛論治，故臨床存在大量陰虛盜汗病機為手太陰肺氣虛所致的盜汗，值得中醫(yī)臨證思考，但縱觀臨床卻沒有明確提出該病機的合法性和廣泛性問題。

3 “陰言手太陰，虛言肺氣虛”的理論和實踐

3.1 盜汗與衛(wèi)氣

《素問·陰陽別論》云：“陽加于陰謂之汗。”《景岳全書》亦有：“汗發(fā)于陰而處于陽……而其啟閉則由陽中之衛(wèi)氣”，均表明汗出的異常不能僅責之于“陰液”，更要由“陽氣”負責固守。體內(nèi)的津液，在陽氣的氣化與推動作用下出腠理而為汗，汗的正常宣泄，津液、腠理、陽氣三者缺一不可。腠理指汗孔及肌肉組織間隙，賴衛(wèi)氣的溫煦而行使其功能。而衛(wèi)氣即在表之陽氣，是機體陽氣的一部分。若衛(wèi)氣虛至夜間，所虛之衛(wèi)又行于陰分，肌表更無以固，則汗隨之而出矣，即為盜汗。故盜汗的原因可為衛(wèi)氣不足，而不僅僅在于陰津偏少。

3.2 肺氣與衛(wèi)氣

《靈樞·營衛(wèi)生會》：“人受氣于谷,谷入于胃,以傳于肺,五臟六腑皆以受氣?！标愋迗@《醫(yī)學實在易》：“氣通于肺臟，凡臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，皆肺氣之所宣。”肺主氣，司呼吸，調(diào)暢全身氣機。肺氣將脾所傳輸?shù)乃染⑼膺_皮毛肌腠形成衛(wèi)氣。衛(wèi)氣生理功能的發(fā)揮離不開肺的宣發(fā)肅降，肺主氣屬衛(wèi)，衛(wèi)氣調(diào)節(jié)汗液，故汗出異常必與肺氣相關(guān)。肺在體合皮毛，毛竅(汗孔)是皮毛的重要組成部分。肺與皮毛主要通過衛(wèi)氣、津液等介質(zhì)及途徑實現(xiàn)溫養(yǎng)皮膚、調(diào)節(jié)水液代謝及排泄汗液、抵御外邪等功能[3]。簡言之，肺氣宣通有道，人體的衛(wèi)氣才能正常布散，津液才可隨衛(wèi)氣正常發(fā)至體表，汗液也能正常疏泄。諸多現(xiàn)代研究亦表明，肺氣充足才能實施其正常的宣發(fā)功能，使衛(wèi)氣輸布于體表肌腠，調(diào)節(jié)人體津液的正常代謝。相反，如果肺氣虛弱不能攝入足夠的清氣，生成衛(wèi)氣的基礎(chǔ)物質(zhì)匱乏則衛(wèi)氣生成不足；同時肺氣虛弱，宣發(fā)無力，所生成的衛(wèi)氣也不能輸布于體表肌腠皮毛，就會出現(xiàn)肌表衛(wèi)氣不足、表陽虛弱的病理狀態(tài)。因此，陰虛則盜汗，虛主要在肺氣虛引起的衛(wèi)氣不足而不僅在于陰津不足。

3.3 盜汗與手太陰肺經(jīng)

《靈樞》云：“經(jīng)脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)者也……胃為五臟六腑之海，其清氣上注于肺，肺氣從太陰而行之”，說明經(jīng)脈是運行全身氣血，聯(lián)絡(luò)臟腑肢節(jié)，溝通上下內(nèi)外的通路。氣血在十二經(jīng)脈的流注即是從手太陰肺經(jīng)起始，并且結(jié)束于手太陰肺經(jīng)，首尾相貫，如環(huán)無端。氣血的運行始于手太陰肺經(jīng)，并要靠肺氣布散全身，故汗液的正常運行及排泄也與手太陰肺經(jīng)密切相關(guān)。同時，該經(jīng)從肺系橫出腋下，起于中焦，下絡(luò)大腸，還循胃口，上膈屬肺，最終榮氣歸于本臟，為多氣少血之經(jīng)?？梢哉J為手太陰肺經(jīng)與肺氣充足與否即為相輔相成關(guān)系，故可言“陰虛出盜汗”的另一種病機，即陰乃手太陰，虛乃肺氣虛。

4 典型病案

鄧某，女，50歲，2018年5月8日初診：以尋常型銀屑病就診。軀干四肢紅斑鱗屑，癢、皮疹干，明顯凸出于皮膚表面，患者體稍胖，平素易感冒、失眠、多夢，夜間汗出濕衣，偶口腔潰瘍，舌質(zhì)淡，脈細弱。處方：黃芪30 g，防風10 g，白術(shù)15 g，浮小麥30 g 茯苓15 g，酸棗仁30 g，川芎10 g，當歸15 g，桑葚20 g，枸杞20 g，白花蛇舌草30 g，紫荊皮15 g，白鮮皮10 g，山藥20 g，7劑水煎服，每日1劑。2018年5月15日復診：患者皮損較前減少，顏色變淡，夜間盜汗、失眠等癥狀明顯緩解，偶有汗出，給予前方加磁石7劑繼續(xù)治療，以鞏固盜汗療效。就患者盜汗而言，蓋氣虛不能固表，復有內(nèi)熱，故營陰不能內(nèi)守而外泄，故治宜益氣固表為先。治療上采用黃芪、防風、白術(shù)益肺氣以固表，浮小麥、酸棗仁斂汗治標。因此，對于“陰虛則盜汗”我們不僅要看到陰虛火旺的一面，也要注意汗出氣虛的一面，不得濫用滋陰清熱止汗之品，須根據(jù)四診資料全面分析,審證求因,隨癥治療。