基于肌筋膜鏈理論運(yùn)用平脊療法治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎臨床研究*

劉 佳，李志強(qiáng)，李道通，鮑鐵周

河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院(河南省骨科醫(yī)院)(洛陽(yáng) 471002)

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎(Adolescent idiopathic scoliosis，AIS)是指青少年脊柱有結(jié)構(gòu)性側(cè)凸，在冠狀面上Cobb角>10°且合并有脊柱的旋轉(zhuǎn)而無(wú)其他器質(zhì)性疾病的一種疾病。近年來(lái)，針對(duì)少年兒童脊柱健康的臨床調(diào)查研究逐漸增加，我國(guó)青少年脊柱問(wèn)題的發(fā)病率就已高達(dá)10%甚至更高。如今青少年面臨著來(lái)自家長(zhǎng)、學(xué)校和社會(huì)的巨大壓力，直接導(dǎo)致低頭時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，休息活動(dòng)時(shí)間過(guò)短，不僅產(chǎn)生駝背、斜頸、脊柱側(cè)彎等脊柱畸形，同時(shí)對(duì)患身心健康產(chǎn)生消極的影響[1]。針對(duì)于AIS的診治，目前方法很多，主要集中在牽引、手法、運(yùn)動(dòng)療法、佩戴支具等治療上，治療后癥狀容易反復(fù)，且脊柱側(cè)彎不易糾正，我院運(yùn)用肌筋膜鏈理論尋找脊柱后表鏈壓痛點(diǎn)及薄弱位置，進(jìn)行有效牽引、手法治療，即平脊療法治療，可以恢復(fù)患者脊柱力學(xué)的平衡從而有效糾正脊柱側(cè)彎。短時(shí)間的跟蹤隨訪多數(shù)患者未出現(xiàn)明顯的反復(fù)。我院自2016年7月至2017年12月采用平脊療法治療AIS患者60例療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

1 研究對(duì)象 本課題組自2016年7月至2017年12月共收治符合實(shí)驗(yàn)條件的AIS病例120例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組60例，其中男性19例，女性41例，年齡10～19歲，平均年齡(14.57±2.59)歲，病程6個(gè)月～7年，平均病程(43.43±28.87)月，Cobb角13.65°～23.66°，平均Cobb角(19.26±2.14)°；對(duì)照組60例，其中男性20例，女性40例，年齡10～19歲，平均年齡為(14.62±2.92)歲，病程6個(gè)月～7年，平均病程為(43.20±28.43)月，Cobb角12.65°～23.61°，平均Cobb角(19.39±2.69)°；兩組患者性別經(jīng)χ2檢驗(yàn)(P=0.845)；年齡經(jīng)t檢驗(yàn)(P=0.897)、病程情況經(jīng)t檢驗(yàn)(P=0.964)、Cobb角經(jīng)t檢驗(yàn)(P=0.771)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局2010年頒布的《中醫(yī)整脊科常見(jiàn)病診療指南》以及《中醫(yī)整脊學(xué)》中關(guān)于AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定[2-3]。①發(fā)生于青少年；②脊柱呈側(cè)凸畸形；③脊柱兩側(cè)肌肉不對(duì)稱；④兩肩、兩肩胛、兩側(cè)髂嵴不等高，重者可現(xiàn)駝背畸形；⑤脊柱前屈試驗(yàn)陽(yáng)性；⑥X線檢查可見(jiàn)脊柱側(cè)彎，Cobb角>10°。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)且又能合作的患者；②無(wú)手術(shù)適應(yīng)證，宜保守治療者(10°

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者和納入標(biāo)準(zhǔn)者；②合并有心腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病及精神病患者；③對(duì)推拿正骨疑慮，不能耐受治療者；④已接受其他有關(guān)治療，可能影響觀察指標(biāo)者。

2 研究方法 所有納入患者首先進(jìn)行評(píng)估，即在肌筋膜鏈理論指導(dǎo)下，尋找人體后表鏈中明顯壓痛點(diǎn)并記錄，評(píng)估是試驗(yàn)組手法治療的基礎(chǔ)，手法治療重點(diǎn)在于評(píng)估中的陽(yáng)性點(diǎn)。試驗(yàn)組采用優(yōu)值牽引、中藥熏洗、脊柱整體手法、功能鍛煉治療，對(duì)照組采用優(yōu)值牽引、中藥熏洗、功能鍛煉治療，不進(jìn)行手法松解肌筋膜鏈。試驗(yàn)組和對(duì)照組同期進(jìn)行病例納入、治療和觀察。

2.1 優(yōu)值牽引法治療：患者采用枕頜帶及骨盆帶牽引。枕頜帶牽引時(shí)，采取仰臥位，頸肩部加枕，塑形至患生理曲度，選用可調(diào)式床頭牽引架，頸椎正?；蜉p度變直者選擇前屈10°牽引，重量3～5 kg；曲度反弓者選擇前屈15°牽引，重量4～6 kg，每次牽引30 min；骨盆帶牽引時(shí)，采取俯臥位，上方牽拉胸椎，下方固定骨盆，重量為體重的1/4，每次牽引40 min，牽引后臥床休息15 min后活動(dòng)；2次/d，15d為1療程。

2.2 中藥熏洗：采用中藥?kù)F化薰洗床進(jìn)行，患者平臥，脊柱暴露于薰洗霧化孔，雙側(cè)用毛巾被掩蓋，避免藥汽散發(fā)，溫度以個(gè)體忍受為度，2次/d，每次30 min，間隔4 h。熏洗藥處方：透骨草、伸筋草各30 g，威靈仙、五加皮、千年健、三棱、莪術(shù)各20 g，艾葉、川椒、紅花各10 g。每日1劑，15 d為1個(gè)療程。

2.3 脊柱功能鍛煉：指導(dǎo)病人行肩關(guān)節(jié)四方向活動(dòng)功能鍛煉，包括擴(kuò)胸、含胸、聳肩、沉肩四個(gè)動(dòng)作；行抱頸后伸鍛煉，雙手交叉置于頸后部，頭部極度后伸；行燕飛功能鍛煉，患者俯臥，腹部支撐，腰部肌肉繃緊用力，雙上肢、雙下肢、頭部后伸。每個(gè)動(dòng)作堅(jiān)持10 s后緩慢放松，恢復(fù)正常體位。以未見(jiàn)不適為度，每天可進(jìn)行3次鍛煉。

2.4 試驗(yàn)組治療手法(脊柱整體手法)：于后表鏈中陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)(足底肌膜、足跟、腓腸肌肌腹、股骨髁、腘繩肌附著點(diǎn)、坐骨結(jié)節(jié)、腰骶韌帶、豎脊肌、枕后肌群)進(jìn)行拿、捏、點(diǎn)、按、扌袞、揉手法，每個(gè)部位操作1～3 min。每日1次，15 d為1個(gè)療程。

2.5 骶髂關(guān)節(jié)后伸扳法：患者俯臥位，術(shù)者站于一側(cè)，一手托大腿后伸，一手按于骶髂關(guān)節(jié)部位，達(dá)到最大范圍時(shí)，雙手交錯(cuò)用力，對(duì)側(cè)同樣進(jìn)行。腰椎斜扳法：患者側(cè)臥于床邊，患者上腿屈曲，下腿伸直，臀部前旋，肩部后旋。術(shù)者站于前側(cè)，肘部壓肩后推，一肘壓于臀部前扳，雙肘部交錯(cuò)用力，腰椎上中下三段分別一次，對(duì)側(cè)同樣進(jìn)行。胸椎錯(cuò)動(dòng)扳法：患者俯臥位，術(shù)者雙手疊加，手掌部按于胸椎棘突上推按，迅速發(fā)力，自上而下進(jìn)行一遍。頸胸段背伸扳法：患者俯臥位，患者頭部旋轉(zhuǎn)一側(cè)，并背伸頭部，術(shù)者一手按于顴骨穩(wěn)定頭部，另一手按于頸胸結(jié)合段棘突旁向前外側(cè)發(fā)力，對(duì)側(cè)同樣進(jìn)行。頸部提拉推頂法：患者正坐，術(shù)者站在患者背后，一肘托患者下頜，向前上牽引，患者前屈并向旋轉(zhuǎn)頸部，另一手手拇指固定病變棘突，拇指向前推頂。對(duì)側(cè)同樣進(jìn)行。每日1次，15 d為1個(gè)療程。

3 療效指標(biāo)

3.1 脊柱側(cè)凸SRS-22問(wèn)卷：AIS患者生活質(zhì)量及相關(guān)因素觀察：選取脊柱側(cè)凸SRS-22問(wèn)卷，結(jié)合本課題的回訪時(shí)間，將該問(wèn)卷中的時(shí)間間隔調(diào)整為1個(gè)月[4]。

3.2 后表鏈壓痛點(diǎn)分布：結(jié)合肌筋膜鏈理論，在后表鏈行徑區(qū)域中尋找壓痛點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)伴后表鏈壓痛點(diǎn)分布情況以評(píng)價(jià)平脊療法對(duì)后表鏈的松解療效。

3.3 影像學(xué)測(cè)量(Cobb角)：采取Cobb角度測(cè)量法，在正位片上測(cè)量，首先確定側(cè)彎椎體的上下椎，并做一條水平線，分別做兩條垂線，垂線的夾角即為Cobb角。

3.4 觀察周期：本試驗(yàn)觀察周期為治療前，治療后、治療1個(gè)月后3次觀察；并對(duì)3個(gè)觀察點(diǎn)各項(xiàng)指標(biāo)的變化進(jìn)行組間對(duì)比分析。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用軟件WORD 2016建立AIS患者數(shù)據(jù)庫(kù)，利用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件中進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。各組治療前后的變化采用χ2檢驗(yàn)或非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組受試者療效情況比較 兩組受試者的顯效率分別為91.67%，56.67%，有效率分別為96.67%，75.00%?？傮w療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Mann-Whitney U秩和檢驗(yàn)Z=-5.611，P=0.000，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組受試者療效情況比較[例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

2 兩組受試者脊柱側(cè)凸SRS-22問(wèn)卷量表總分比較 治療前后比較，兩組受試者脊柱側(cè)凸SRS-22問(wèn)卷量表評(píng)分均較前有所改善(P=0.000，P<0.05)，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組(P=0.000，P<0.05)；治療后與隨訪時(shí)比較，試驗(yàn)組隨訪時(shí)與療程結(jié)束時(shí)SRS-22量表比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-0.435，P=0.615，P>0.05)；對(duì)照組隨訪時(shí)與療程結(jié)束時(shí)SRS-22量表比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.916，P=0.000，P<0.05)。結(jié)合數(shù)據(jù)比較經(jīng)1個(gè)月的康復(fù)鍛煉后試驗(yàn)組SRS-22量表評(píng)分無(wú)明顯變化，對(duì)照組SRS-22量表評(píng)分較治療后有所增加，說(shuō)明治療結(jié)束后對(duì)照組受試者出現(xiàn)療效丟失，癥狀反復(fù)。見(jiàn)表2。

表2 兩組受試者脊柱側(cè)凸SRS-22問(wèn)卷量表總分比較(分)

注：與治療前比較，△P<0.05；與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 兩組受試者在治療前后表鏈壓痛點(diǎn)分布情況 兩組受試者治療前后表鏈壓痛點(diǎn)分布情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組受試者在治療前后表鏈壓痛點(diǎn)分布情況

兩組受試者治療后表鏈壓痛點(diǎn)分布情況：在足底筋膜、足跟、腓腸肌肌腹、腘繩肌附著點(diǎn)、腰骶韌帶、豎脊肌及枕后肌群處比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。而在股骨髁及坐骨結(jié)節(jié)處壓痛分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組受試者在治療后表鏈壓痛點(diǎn)分布情況

注：*P<0.05；△P<0.05

兩組病例隨訪時(shí)后表鏈壓痛點(diǎn)分布情況比較：差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組受試者壓痛點(diǎn)分布較前減少。對(duì)照組受試者壓痛點(diǎn)分布較前增加，說(shuō)明隨著側(cè)彎角度及癥狀復(fù)發(fā)，后表鏈壓痛點(diǎn)分別增加。見(jiàn)表5。

4 兩組受試者Cobb角比較 治療后兩組受試者Cobb角比較，均較前有所改善，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(t=-8.862，P<0.05)，試驗(yàn)組Cobb角改善情況優(yōu)于對(duì)照組。隨訪時(shí)試驗(yàn)組Cobb角與治療后無(wú)明顯差異，而對(duì)照組Cobb角與治療后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.396,P<0.05)，對(duì)照組患者經(jīng)1個(gè)月康復(fù)鍛煉后部分患者Cobb角增加，個(gè)別患者出現(xiàn)臨床癥狀反復(fù)。見(jiàn)表6。

表5 兩組受試者在隨訪時(shí)后表鏈壓痛點(diǎn)分布情況

注：*P<0.05；△P<0.05

表6 兩組受試者Cobb角比較(°)

注：*P<0.05

兩種治療方法在改善SRS-22問(wèn)卷量表評(píng)分、后表鏈壓痛點(diǎn)分布及Cobb角變化情況等方面均具有較好的治療作用，且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組，經(jīng)過(guò)1月康復(fù)鍛煉對(duì)照組部分受試者出現(xiàn)癥狀反復(fù)， Cobb角增加的現(xiàn)象，而試驗(yàn)組脊柱外觀大多維持在治療后的水平，因此在肌筋膜鏈理論指導(dǎo)下運(yùn)用平脊療法治療青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎安全有效。

討 論

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎(Adolescent idiopathic scoliosis，AIS)約占學(xué)生總數(shù)的0.5%～3%，其中約10%需要外科矯正。21世紀(jì)以來(lái)國(guó)內(nèi)教育事業(yè)蓬勃發(fā)展，但中小學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)也空前加大，中小學(xué)的脊柱側(cè)彎發(fā)病率隨之增加。盡管AIS診斷和治療是眾所周知的，世界范圍內(nèi)的治療方法也是多種多樣。臨床上的治療分為保守治療和手術(shù)治療。針對(duì)于該類疾患的保守療法，主要集中在牽引、手法、運(yùn)動(dòng)療法、佩戴支具等，治療后癥狀容易反復(fù)，脊柱側(cè)彎不易糾正。與此相比手術(shù)治療療效肯定但費(fèi)用高，并非所有的家庭都能承擔(dān)，同時(shí)需要指出的是發(fā)育期間的青少年，其脊柱正在發(fā)育增長(zhǎng)，現(xiàn)有內(nèi)固定器械的局限性可使術(shù)后的矯正度數(shù)產(chǎn)生丟失現(xiàn)象[5]。

肌筋膜理論是近年在物理康復(fù)領(lǐng)域比較常用的一種康復(fù)評(píng)估手段[6-7]。這套理論首先是由著名手法治療師Ida Rolf提出，然后由她的學(xué)生Thomas W.Myers通過(guò)解剖手段來(lái)證實(shí)，肌筋膜鏈理論將人體分為七對(duì)軀干鏈和四對(duì)手臂鏈，打破了過(guò)去單塊肌肉起止點(diǎn)的觀念，為中醫(yī)經(jīng)絡(luò)中的“頭痛醫(yī)腳”提供了理論支持。其中后表鏈?zhǔn)且粭l在矢狀面上協(xié)調(diào)姿勢(shì)與動(dòng)作的主要鏈條。后表鏈的組成主要是足底屈肌與足底筋膜-小腿三頭肌-腘繩肌-骶結(jié)節(jié)韌帶-骶骨背面筋膜-豎脊肌以及其周?chē)钅?枕下肌-帽狀腱膜。當(dāng)脊柱發(fā)生側(cè)彎時(shí)，后表鏈的肌肉以及肌肉附著點(diǎn)就會(huì)出現(xiàn)失衡現(xiàn)象，不對(duì)稱的牽張可導(dǎo)致出現(xiàn)后表鏈分布區(qū)域的壓痛，肌筋膜理論認(rèn)為人體是一個(gè)協(xié)同完整的整體結(jié)構(gòu)，當(dāng)某些“鏈條”發(fā)生紊亂的時(shí)候，另外一些“鏈條”就會(huì)被迫代償，于是會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀。臨床上通過(guò)整體分析肌筋膜鏈的結(jié)構(gòu)、狀態(tài)、紊亂和代償模式，通過(guò)“以痛為輸”的治療方法，調(diào)節(jié)肌肉的張力，恢復(fù)脊柱整體平衡，矯正脊柱關(guān)節(jié)的位置。

平脊療法是在繼承平樂(lè)正骨治筋療法的基礎(chǔ)上，通過(guò)臨床實(shí)踐總結(jié)出的一套恢復(fù)脊柱平衡的治療方法。該方法由第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師鮑鐵周教授首先總結(jié)提出的，鮑鐵周教授將平脊療法概括為“三原則，四方法”。即“內(nèi)外平衡，整體平衡，動(dòng)靜平衡”以及“牽引，手法，藥物，個(gè)體化功能鍛煉”[8-10]。平脊療法通過(guò)矯正異常移位的脊柱，調(diào)節(jié)脊柱周?chē)募∪忭g帶，有效地緩解肌肉痙攣及姿態(tài)異常。該療法首先通過(guò)優(yōu)值牽引、中藥外用熏洗等治療手段放松脊柱周?chē)Ш獾膭?dòng)力??；再施以脊柱整體手法以改變椎曲，恢復(fù)穩(wěn)定的構(gòu)架；最后通過(guò)個(gè)體化的功能鍛煉增強(qiáng)脊柱周?chē)鷦?dòng)力肌的力量，以維持脊柱整體的平衡，預(yù)防復(fù)發(fā)[11]。平脊療法理論與肌筋膜理論有許多相似之處，兩者都將脊柱作為一個(gè)整體，治療上重視整體觀念，其中平脊療法認(rèn)為脊柱側(cè)彎的發(fā)生可導(dǎo)致脊柱整體結(jié)構(gòu)的失衡，而附著在脊柱周?chē)膭?dòng)力肌必然產(chǎn)生相應(yīng)的代償性變化，主要表現(xiàn)為脊柱凸側(cè)肌肉薄弱及脊柱凹側(cè)肌肉的緊張，另外受脊椎位置結(jié)構(gòu)異常的影響,椎周肌肉出現(xiàn)非協(xié)調(diào)性異常收縮,局部僵硬而缺乏彈性[12]，這些代償性的變化會(huì)出現(xiàn)一些潛在的陽(yáng)性壓痛點(diǎn)，這些陽(yáng)性壓痛點(diǎn)分布與筋膜鏈理論的“車(chē)站”位置相近，因此針對(duì)性的治療這些陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)，有助于松弛脊柱周?chē)募∪狻６鴦?dòng)關(guān)節(jié)手法將外力直接作用于患椎上，促使移位的椎體復(fù)位，加速恢復(fù)脊柱結(jié)構(gòu)上的穩(wěn)定及平衡，達(dá)到改善側(cè)彎的目的[13-15]?？傊?，我們采用筋膜鏈理論進(jìn)行姿勢(shì)及壓痛點(diǎn)的評(píng)估，運(yùn)用平脊療法有針對(duì)性的治療AIS取得良好的效果，值得臨床應(yīng)用。